ACUTE RITMESTOORNISSEN ALGEMENE DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE AANPAK SPECIFIEKE PROBLEMEN Voor meer info: www.escardio.org (na gratis registratie) www.erc.edu (na gratis registratie) OVERZICHT Algemene aanpak bij tachy-aritmie Pathofysiologisch aspect : re-entry fenomeen Narrow QRS tachycardia : differentiaaldiagnose via EKG, anamnese, klinisch onderzoek behandeling specifieke ziektebeelden Wide QRS tachycardia : differentiaaldiagnose tussen ventrikeltachycardie en supraventriculaire tachycardie met aberrante geleiding behandeling specifiek ziektebeeld: torsade de pointes Algemene aanpak bij brady-aritmie
ALGEMENE AANPAK BIJ TACHY-ARITMIE Start onmiddellijk monitoring bij elke risicopatiënt Do not panic - behandel nooit monitorstrook - evalueer steeds de patiënt en neem 12 afleidingen-ekg (tenzij VF of pulseless VT) - bespreek problematiek met cardioloog Evalueer patiënt bij hemodynamische onstabiliteit: O 2 + aangepaste positie (Trendelenburg/rechtop) voorgeschiedenis medicatie... acuut coronair syndroom? Evalueer EKG breedte van QRS-complex : smal versus breed regelmatig versus onregelmatig ritme atriale activiteit? Behandel enkel indien i.v. lijn en defibrillator (tenzij VF of pulseless VT) Differentieer : normale hartfunctie versus gedaalde hartfunctie Pas op met anti-aritmica Anti-arrhythmics are just as likely to be pro-arrhythmic agents as they are to be anti-arrhythmic agents With rare exceptions, the International Guidelines 2000 recommend 1 and only 1 anti-arrhythmic per patient "Anti-arrhythmic drugs are slower in effect and less reliable than electrical cardioversion in converting a tachycardia to sinus rhythm" Neem steeds EKG na conversie
DIFFERENTIATIE BIJ NARROW QRS TACHYCARDIA (deel II) Atriale re-entry tachycardie Junctionele tachycardie AV nodale re-entry tachycardie Circus movement tachycardie ALGEMENE REGELS BIJ EKG INTERPRETATIE VAN NARROW QRS TACHYCARDIA 1. Breedte van QRS-complex? < 120 msec : altijd supraventr. ritmestoornis > 120 msec én < 140 msec : ventr. ritmestoornis of supraventr. ritmestoornis met aberrante geleiding > 140 msec : ventr. ritmestoornis 2. Onregelmatige tachycardie vnl. VKF (of VK flutter) event. multifocale atriale tachycardie 3. Atriale activiteit? sinustachycardie ( hypotensie, anemie, hypoxie, koorts, hyperthyreose, pijn, stress,...) zaagtand (250-350 / min, vnl. in II, III en avf) VK flutter dansende basislijn VKF extra-negatieve deflectie op einde van QRS-complex in II, III en avf AV nodale re-entry tachycardie abnormale as en morfologie van P-top atriale re-entry tachycardie of circus movement tachycardie meer dan 3 verschillende P-toppen multifocale atriale tachycardie
ANAMNESTISCHE EN KLINISCHE TRUCS Recidiverende aanvallen? Effect van specifieke manoeuvers? paroxysm. supraventr. re-entry tachycardie Reeds hartinfarkt? ventrikeltachycardie Schildklierlijden? VKF Ernstig CARA? Multi-pathologie? multifocale atriale tachycardie Frog sign (contractie van atrium tegen gesloten AV klep) AV nodale re-entry tachycardie circus movement tachycardie Effect van vagale manoeuvers of medicatie? tijdelijk bradycardie met accentueren van atriale activiteit VKF, VK flutter, atriale re-entry tachycardie, sinustachycardie aanval beëindigd AV nodale re-entry tachycardie, circus movement tachycardie
ERC GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2005 : TACHYCARDIA ALGORITHM
ERC GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2005: VKF VK FLUTTER Addendum 1. Identificeer precipiterende factoren (alcohol abusus, schildklierlijden, kleplijden,...) en bepaal duur van VKF start etiologie-gerichte therapie evalueer kans op succesvolle cardioversie start vroegtijdig anticoagulatie tenzij (1) contra-indicaties of (2) eerste episode met duur < 48u 2. Rate control versus rhythm control geen significante invloed op prognose rate control via ß-blokker of diltiazem bij normale hartfunctie, of via digoxine bij gedaalde hartfunctie rhythm control via amiodarone (of flecaïnide) of electrische cardioversie, enkel indien (1) duur < 48u, of (2) minimaal 3 weken adequate anti-coagulatie, of (3) normale TEE-bevindingen 3. Denk aan WPW / pre-excitatiesyndroom (zie verder)
ERC GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2005: PAROXYSMALE REGELMATIGE SUPRAVENTRICULAIRE TACHYCARDIE ADENOSINE Eerste keuze bij behandeling van supraventriculaire ritmestoornissen waarbij de AV-knop een onderdeel van het re-entry circuit uitmaakt - Minimaal gelijkwaardige efficaciteit t.o.v. verapamil (1/2 tot 1 amp. Isoptine over 2 min) Diagnostisch hulpmiddel : unmasking atrial activity door tijdelijke onderbreking van AV-geleiding Toedieningswijze : initieel 6 mg (1 amp. Adenocor ), evt. gevolgd door 12 mg (2 amp.) snelle bolusinjectie via grote perifere vene gevolgd door 20 ml flush initieel 3 mg indien via centrale vene
Ongewenste effecten : faciale flushes (18%) dyspnoe (12%) thoracale druk ( 7%) nausea ( 3%) ijlheidsgevoel ( 3%) post-conversie ritme- (50%) stoornissen (+ steeds benigne) Theofylline blokkeert effect van adenosine Relatieve contra-indicaties : asthma behandeling dipyridamole (en carbamazepine) dosisreductie WPW syndroom denervated transplanted hearts dosisreductie Absolute contra-indicaties WPW syndroom met VKF
Therapie : Standaardaanpak met vagale maneuvers en zo nodig adenosine Extra aandacht voor VKF hetzij bij presentatie : expert help vereist contra-indicatie voor adenosine, verapamil en digoxine electrische cardioversie veelal te verkiezen hetzij geïnduceerd door adenosine : defibrillator voorzien
MULTIFOCALE ATRIALE TACHYCARDIE Definitie : > 100 / min sinusritme, met drie extra types P-toppen (met wisselend PP-, PR- en RR-interval) iso-electrische basislijn Precipiterende factoren : COPD, longembolie, pneumonie, theofylline-intoxicatie ischemisch hartlijden, hartfalen diabetes, nierinsufficiëntie, hypokaliëmie Therapie : behandeling van onderliggende pathologie magnesiumsulfaat (onder discussie) verapamil (cave : hypotensie) ß-blokker (cave : COPD, hartfalen) NIET digitalis, anti-aritmica (tenzij evt. amiodarone, flecaïnide en propafenone), electrische cardioversie
Diagnostische waarde van Brugada-algoritme voor VT Originele publicatie (Circulation 1991; 83: 1649-59) Sensitiviteit Specificiteit VT 0.987 0.965 SVT met aberrantie 0.965 0.987 Herevaluatie door Isenhour et al. (Acad. Emerg. Med. 2000; 7: 769-73) Sensitiviteit Specificiteit VT 0.79 tot 0.91 0.43 tot 0.70
ERC GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2005 : BROAD QRS TACHYCARDIA INTERNATIONAL GUIDELINES 2000 : SYNCHRONIZED CARDIOVERSION ALGORITHM ERC Guidelines 2005 Breed QRS tachycardie VKF : 200 J monofasisch (zo nodig ) 120-150 J bifasisch (zo nodig ) VK flutter paroxysm. SV tachycardie: 100 J monofasisch (zo nodig ) 70-120 J bifasisch (zo nodig )
TORSADE DE POINTES Uitlokkende factoren : Antiarrhythmic agents: Antihistamines Quinidine Antibiotics: Procainamide Chloraquine Disopyramide Amantadine Sotolol Pentamadine Amiodarone Erythromycin Psychoactive Agents: Trimethoprim- Tricyclic antidepressants sulfamethoxazole Phenothiazines Central nervous system: Haloperidol (large doses) Subarachnoid hemorrhage Hypomagnesemia Head trauma Hypokalemia Encephalitis Myocarditis Liquid protein diets Anorexia nervosa Kliniek : vertigo-aanval(len) syncope(s) hartstilstand (VF) UPPER LIMITS OF THE NORMAL QT INTERVAL Heart rate QT Heart rate QT 40/min 0.50s 80/min 0.38s 50/min 0.46s 90/min 0.36s 60/min 0.43s 100/min 0.35s 70/min 0.42s 110/min 0.33s THERAPIE Stop uitlokkende therapie - behandel de uitlokkende factoren Magnesium (MgCl of MgSO 4 ) : 1 tot 2 g (i.v.) over 10 min, gevolgd door 1 tot 2 g/u gedurende 4 tot 6u Anti-arritmica (o.a. lidocaïne,fenytoïne, bretylium) weinig zinvol, evt. pro-arritmogeen Isoproterenol of pacing (liefst atriaal): > 100 / min Defibrilatie (synchroon of asynchroon)
AANPAK BIJ BRADY-ARITMIE Algoritme in "ERC Guidelines for Resuscitation 2005" Atropine (max. dosis: 3 mg) is veelal eerste keuze, maar houdt risico's in bij bradycardie in kader van acuut coronair syndroom Geen atropine bij hart-tx (wegens paradoxaal antwoord) Transcutane pacing lukt slechts in 80 tot 90% van de gevallen en wordt door bewuste patiënt frequent slecht verdragen ( evt. sedatie en/of analgesie)