Let op: Deze PDF-versie van het aanvraagformulier is bedoeld voor conceptdoeleinden. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier te gebruiken dat beschikbaar is via het webportaal van RVO. U vindt dit formulier via www.stimulus.nl/pop-brabant via aanvragen/beheren. AANVRAAGFORMULIER Samenwerking voor Innovaties Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord-Brabant 2014-2020 Aanvraagformulier voor subsidieaanvragen voor Samenwerking in innovaties in het kader van het Europees Landbouw Fonds voor Plattelands Ontwikkeling 2014-2020, zoals verwoord in het Plattelandsontwikkelingsprogramma voor Nederland 2014-2020 (POP3) en de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma (POP3) Noord-Brabant 2014-2020. Projectnaam: Aanvrager*: Relatienummer**:, gevestigd te *Hier geeft u de naam van de Aanvrager 1 (penvoerder) van het samenwerkingsverband ** Met relatienummer wordt bedoeld het relatienummer van RVO. U ontvangt het relatienummer indien u zich registreert op MijnRVO.nl Aanvraagprocedure Met dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen voor activiteiten zoals beschreven in de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord-Brabant 2014-2020, hoofdstuk 2, paragraaf 3. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, vergezeld van alle verplichte bijlagen (opgenomen in de checklist in bijlage A van dit aanvraagformulier), dient u in via de website van RVO. Meer informatie? Op de website www.stimulus.nl vindt u meer informatie over POP3 en de subsidieregeling. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen op 040-2370100 of via e-mail info@stimulus.nl. Pagina 1 van 13
Deel 1 Gegevens van de aanvrager Vul hier de gegevens in van de penvoerder van het project die namens het samenwerkingsverband de aanvraag indient 1.1.1 Relatiegegevens indien de aanvrager een natuurlijk persoon is Naam met voorletters:.mrs. / Mw BSN: Geboortedatum: Adres: Postcode en plaats:... Telefoonnummer (vast): Telefoonnummer (mobiel): E-mail adres:.. Bankrekening (IBAN):.... 1.1.2 Relatiegegevens indien de aanvrager een rechtspersoon is KvK nummer:. Handelsnaam: Bezoekersadres:.. Correspondentieadres:.. Vestigingsnummer:.. E-mail adres: 1.2 Contactpersoon Dit onderdeel alleen invullen indien de contactpersoon iemand anders is dan de indiener van de aanvraag: Naam: Dhr. / Mevr. E-mailadres:. Telefoonnummer:. Mobiele telefoonnummer: Pagina 2 van 13
1.3 Intermediair Is de indiener van de aanvraag een intermediair die namens een aanvrager indient? Indien ja, vul dan onderstaande gegevens in en voeg een volmachtverklaring bij als bijlage. Naam: Dhr. / Mevr. E-mailadres:. Telefoonnummer:. Mobiele telefoonnummer: 1.4 Correspondentie Op welke wijze wilt u de correspondentie ontvangen? Ik ontvang graag berichten digitaal in Mijn dossier. Ik verklaar dat ik voldoende bereikbaar ben via e-mail en via Mijn dossier Ik ontvang graag correspondentie per post Pagina 3 van 13
Deel 2 Gegevens van het project 2.1 Projectinformatie Projectnaam:. Wat is het adres van uw projectlocatie? Straat: Huisnummer: Postcode en plaats:... Is dit een exacte, juiste postcode? (als de postcode van de projectlocatie niet bekend is, kiest u dan de postcode vlakbij): Ja Nee Wat is de geplande startdatum?.. Vanaf de startdatum van het project kunt u verplichtingen in het kader van het project aangaan. Uit hoofde van de staatsteun regelgeving mag de startdatum van het project niet vóór de datum waarop de subsidieaanvraag is ingediend liggen. Op grond van artikel 1.9 van de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord- Brabant 2014-2020 dient u binnen twee maanden nadat u de beschikking tot subsidieverlening hebt ontvangen starten met het uitvoeren van het project. Wat is de geplande einddatum?.. Einddatum van het project is de datum waarop het project inhoudelijk en financieel is afgerond. U dient het verzoek tot subsidievaststelling bij Stimulus Programmamanagement uiterlijk op die datum in. Uit hoofde van artikel 1.9 lid 1 onder f van de Subsidieregeling plattelandsontwikkelingsprogramma 3 Noord-Brabant 2014-2020 dient deze datum te liggen binnen drie jaar na datum ontvangst beschikking tot subsidieverlening. Pagina 4 van 13
2.2 Medeaanvragers Relatie ID 1 2 3 Naam Postcode Huisnummer Geef aan welk nummer u invult en vermeld het juiste nummer KvK-nummer BSN-nummer Relatienummer. KvK-nummer BSN-nummer Relatienummer. KvK-nummer BSN-nummer Relatienummer. Het samenwerkingsverband voegt als bijlage bij dit aanvraagformulier een door alle deelnemers ondertekende samenwerkingsovereenkomst conform het model in bijlage E. Pagina 5 van 13
2.3 Over uw project (projectspecifieke vragen) Bent u BTW-plichtig voor de kosten binnen dit project? Ja / Nee / Deels Bent een landbouwonderneming die voldoet aan de MKB-definitie? Voeg een MKB-verklaring bij conform bijlage C Ja / Nee Staat tegen uw organisatie een bevel uit tot terugvordering van steun, omdat deze uit eerder besluit van de Europese Commissie onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard? Heeft u vergunningen nodig om dit project uit te voeren? Voor elke verleende vergunning dient u het vergunningsdocument bij de aanvraag te voegen Bent u een aanbestedende dienst? Indien u een aanbestedende dienst bent, voeg dan het inkoopbeleid toe aan de aanvraag Heeft u offertes opgevraagd ten behoeve van de uitvoering van dit project? Offertes bijvoegen Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Pagina 6 van 13
Deel 3 Subsidievereisten 3.1 Geef aan op welke van de onderstaande thema s uw project betrekking op heeft : verschuiving van de bestaande kostenreductiestrategie naar een meerwaardestrategie, met nieuwe marktconcepten, nieuwe verdienmodellen of meerwaardecreatie; versterking van de positie van de primaire producent in de handelsketen of het verminderen van marktfalen; maatregelen die leiden tot en een gesloten kringloop; verbetering van dierenwelzijn of diergezondheid en verminderen van risico voor de volksgezondheid bij de interactie tussen mens en dier. 3.2 Op welke van de onderstaande thema s uit het Innovatieprogramma Agrofood uw project is gericht? het creëren van klantwaarde; het ondernemen in lokale netwerken; het aangaan of vormen van een crossover tussen voeding en gezondheid; het aangaan of vormen van een crossover tussen agrofood en duurzame technologie; het aangaan of vormen van een crossover tussen agrofood en biobased economy. 3.3 Is het samenwerkingsverband dat het project uitvoert en de subsidie aanvraagt opgericht voor het uitvoeren van het project? Motiveer uw antwoord 3.4 Welke organisatie(s) binnen het samenwerkingsverband is/zijn landbouwer(s) of organisatie(s) die de landbouw vertegenwoordigd? 3.5 Komt de investering waarvoor u de subsidie aanvraagt ten goede aan het plattenland of de agrarische sector? Motiveer uw antwoord Pagina 7 van 13
3.6 Is het samenwerkingsverband dat de subsidie aanvraagt van belang voor het openstellen en exploiteren van testfaciliteit? 3.7 Heeft het samenwerkingsverband interne procedures vastgesteld ten behoeve van: 1 het garanderen van transparante werking en besluitvorming van het samenwerkingsverband; 2 het voorkomen van belangenconflicten. 3.8 Wordt het project uitgevoerd in de provincie Noord-Brabant? 3.9 Dragen de partners in het samenwerkingsverband bij aan het project? 3.10 Is het project gericht op het verbeteren van de productiviteit en het duurzame beheer van hulpbronnen? 3.11 Heeft het project als doel het praktijkrijp maken van kennis en innovatie? Motiveer uw antwoord Pagina 8 van 13
3.12 Is het project gericht op handel in en voortbrenging van landbouwproducten? Motiveer uw antwoord 3.13 Wordt het gebruik van de testfaciliteit opengesteld voor andere natuurlijke - of rechtspersonen dan de aanvrager? Pagina 9 van 13
Deel 4 Begroting 4.1 Subsidiabele kosten Subsidiabele kosten Begrotingspost Kosten voor coördinatie van het samenwerkingsverband en verspreiding van de resultaten van het project Kosten van bouw, verbetering, verwerving of leasing van onroerende zaken Kosten van huur of huurkoop van nieuwe machines en installaties tot maximaal de marktwaarde van de activa Kosten van tweedehands goederen tot maximaal de marktwaarde van de activa Kostensoort* Bedrag excl. BTW Bedrag BTW** Kosten van adviseurs, architecten en ingenieurs Kosten van verwerving of ontwikkeling van computersoftware Kosten van verwerving van octrooien, licenties, auteursrecht en merken Bijdragen in natura in de vorm van kosten van onbetaalde eigen arbeid Afschrijvingskosten.... Kosten voor aankoop gronden tot maximaal 10% van de totale subsidiabele kosten van het project Totaal projectkosten... * Geef aan per begrotingspost uit welke kostensoorten deze post bestaat. Zie paragraaf 4.1 van het projectplan voor de toelichting ** Geef hier alleen het voor u niet verrekenbare deel van de BTW op. Pagina 10 van 13
4.2 Specificatie personeelskosten Omschrijving (functie/medewerker) Begrotingspost Tarief Aantal uur Kosten 4.3 Specificatie kosten derden Indien de beoogde leveranciers bekend zijn vult u ervoor onderstaand tabel in (per leverancier): Omschrijving van de projectactiviteit Leverancier Kosten ex. btw Btw-bedrag Totale kosten van de investering (incl. btw). 4.4 Niet-subsidiabele kosten Activiteit Overig Post Overige kosten, niet subsidiabel Begrotingspost omschrijving Bedrag excl. btw Bedrag incl. btw Pagina 11 van 13
4.5 Projectfinanciering Financiering subsidiabele kosten Eigen inbreng Inbreng door derden (zoals banklening en giften) Andere subsidie (hieronder te specificeren) Deze subsidie (POP3) Totaal financiering Begroting.. Andere subsidies Naam subsidieregeling Subsidieverstrekker Status Subsidiebedrag 4.6 Inkomsten tijdens de uitvoering van het project Verwacht u inkomsten te generen tijdens de uitvoering van uw project? Ja / Nee Zo ja, geef dan hier het verwachte bedrag aan inkomsten aan 4.7 Uitgavenplanning Jaar Kwartaal Uitgaven Pagina 12 van 13
Deel 5 Ondertekening Ondergetekende verklaart: dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; dat RVO en Gedeputeerde Staten gegevens uit andere systemen mogen ophalen ter aanvulling en controle; akkoord te gaan met de publicatie van de subsidieverlening; dat de aanvrager en de medeaanvragers niet in financiële moeilijkheden verkeren. [Naam Aanvrager] Let op: Aanvraag moet worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon cf. inschrijving KvK. Naam:.. Plaats:. Functie:.. Datum:.. Handtekening: Gemachtigde (indien van toepassing) Kopie volmachtverklaring bijvoegen Naam van de organisatie: Postadres: Postcode en plaats:... Naam van de contactpersoon:. Telefoonnummer: E-mailadres:.. Naam:.. Plaats:... Functie:.. Datum:... Handtekening:... Het volledig ingevulde aanvraagformulier dient ondertekend en vergezeld van de verplichte bijlagen te worden ingediend via RVO. Pagina 13 van 13