Gewoon uw gedacht vertellen, tot het diepste van uw ziel :

Academiejaar 2012-2013 Eerste examenperiode Gewoon uw gedacht vertellen, tot het diepste van uw ziel : cliëntperspectieven op werkzame factoren in de behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische psychologie door Valerie Seys Promotor: Prof. dr. Paul Verhaeghe Begeleiding: Dr. Jochem Willemsen

Dankwoord Ik had deze masterproef nooit alleen kunnen schrijven. Daarom richt ik graag een woord van dank tot iedereen die er, op welke manier dan ook, toe bijgedragen heeft. Eerst en vooral hartelijk dank aan mijn begeleider, dr. Jochem Willemsen, voor de motiverende steun en vele feedback, ook tijdens de laatste loodjes. Ik wil graag Prof. dr. Verhaeghe bedanken voor de kans om deze boeiende masterproef te schrijven aan de vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie. Aan Ellen Gunst, die naast contactpersoon voor de dataverzameling daarna ook mijn stagementor was: bedankt voor alle tijd en moeite die je in mij en mijn werk hebt willen steken, en nog eens zo hard bedankt voor het nalezen van alle tussentijdse versies en het doorsturen van interessante artikels, terwijl je het zelf ook erg druk had. Ook bedankt aan het fantastische team van FIDES, voor alle steun en advies. Een speciaal bedankje aan Marnix, om deze masterproef nog eens te herlezen. Een woord van dank aan de deelnemers van dit onderzoek is zeker op zijn plaats. Zij deelden hun verhalen en ideeën, zonder dewelke er geen onderzoek geweest was. Bedankt. Ik wil ook zeker mijn vrienden bedanken, om me te blijven steunen, en naar mijn uitgebreide uitleg en ideeën te willen luisteren. Een speciaal bedankje gaat uit naar Ellena. Zodat we later in de Hema kunnen terugdenken aan die goeie ouwe tijd waarin we beiden met naam en al in een wetenschappelijk werk vermeld stonden. En tenslotte: dankjewel, lieve Tante. Zonder jou zou ik niet staan waar ik nu sta.

Je komt dat niet vaak tegen, hé, in het gewone leven. Een groep mensen waar dat je gewoon zomaar, gewoon, gans uw gedacht kunt aan vertellen en tot het diepste van uw ziel kunt gaan eigenlijk. Dat is iets dat... ja, waar vindt ge dat? En dat is wel - voor mij is dat een unieke ervaring.

Abstract Seksueel grensoverschrijdend gedrag is een zorgwekkend gegeven. Een substantieel percentage seksuele daders recidiveert na zijn gevangenisstraf. Psychotherapeutische behandeling poogt het risico op herval te verminderen. Hoewel onderzoek meestal positief is over de mogelijkheden die behandeling biedt om het recidiverisico te verminderen, is nog weinig geweten omtrent het proces. Ook het cliëntperspectief wordt meestal weinig belicht in de bestaande literatuur, en dit terwijl onderzoek bij andere populaties het belang van samenwerking tussen therapeut en cliënt ruimschoots heeft aangetoond. De huidige studie bekijkt via een theoriegestuurde thematische analyse welke therapeutische factoren door seksueel delinquenten behulpzaam gevonden worden in hun therapeutisch proces. We namen interviews af bij 13 residentiële cliënten van afdeling FIDES en codeerden die op basis van Yalom's therapeutische factoren. Bij onze respondenten zijn vooral interpersoonlijke factoren van belang. Cliënten leren in groep met mekaar en zichzelf omgaan, en geven een aanvaardende, ondersteunende groepssfeer aan als belangrijk om aan zichzelf te kunnen werken. Ook persoonlijke verantwoordelijkheid voor het verloop van de eigen therapie komt uit onze data naar voor als cruciaal voor deze doelgroep. Respondenten geven bovendien aan dat een directieve, maar niet autoritaire, houding van de therapeut hen hielp om therapeutisch aan de slag te gaan. We sluiten af met een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek.

Inhoudstafel Inleiding 01 Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag: Prevalentie en Gevolgen 01 De Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag 02 De Behandeling van Seksuele Plegers 04 Kan behandeling van plegers het recidiverisico verminderen? 04 Groepstherapie: Yalom's Therapeutische Factoren 05 De elf factoren 06 Installeren van hoop 07 Universaliteit 08 Informatie meegeven 08 Altruïsme 08 Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep 09 Ontwikkelen van sociale vaardigheden 09 Gedrag imiteren 09 Interpersoonlijk leren 10 Groepscohesie 11 Catharsis 11 Existentieel leren 12 Huidig Onderzoek naar Werkzame Factoren in Groepstherapie voor Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag 12 Probleemstelling 16 Methode 17 Steekproef 17 Setting 17 Kenmerken van de respondenten 18 Materiaal 19 Procedure 22

Dataverzameling 22 Transcriptie 24 Codering van de gegevens 24 Ethische aspecten, verbonden aan de gegevensverzameling en verwerking 25 Onderzoeker 26 Resultaten 27 Yalom's Therapeutische Factoren 27 Installeren van hoop 27 Universaliteit 28 Informatie meegeven 30 Altruïsme 32 Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep 33 Ontwikkelen van sociale vaardigheden 34 Gedrag imiteren 35 Interpersoonlijk leren 36 Groepscohesie 37 Catharsis 41 Existentieel leren 42 Overige Behulpzame Factoren 43 Houding van de therapeuten 43 Bespreking en conclusie 46 Bespreking van de resultaten 46 Beperkingen van het huidige onderzoek 48 Referenties 51

Inleiding Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag: Prevalentie en Gevolgen Seksueel grensoverschrijdend gedrag is een zorgwekkend gegeven. Omdat seksueel geweld vaak niet aangegeven wordt, is het moeilijker een schatting te maken van de prevalentie, op basis van gerechtelijke gegevens. Een rapport van de U.S. Department of Justice (2012) suggereert dat, tussen 2006 en 2010, 65% van verkrachtingen en aanrandingen niet aangegeven werd bij de politie. Een aantal studies gaan af op anonieme zelfrapportage door slachtoffers of daders. Internationaal zijn vaak meer gegevens bekend: Hall en Hall (2007) rapporteren over een aantal studies die, middels anonieme bevragingen bij een groot aantal (n= 1500) Canadese vrouwen en mannen tussen 18 en 27 jaar, vonden dat 32% van de bevraagde vrouwen en 15.6% van de mannen ongewenst seksueel contact ervoer vóór de leeftijd van 18. De Rutgers Nisso Groep in Nederland voerde in opdracht van de Nederlandse overheid een relatief grootschalig onderzoek naar seksuele gezondheid uit, en kwam met betrekking tot ongewenste seksualiteit tot de conclusie dat een derde van de vrouwen en één op de twintig mannen van 15 tot 70 jaar [aangeven] ooit seksueel geweld te hebben meegemaakt (Rutgers Nisso Groep, 2009). In België voerde een onderzoeksgroep van de UGent recent een uitgebreid survey uit dat peilde naar seksuele gezondheid in Vlaanderen (Buysse et. al., 2013). Ze bevroegen onder andere het voorkomen van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Buysse et al. bevroegen slachtofferervaringen, en dit bij zowel mannen als vrouwen. In hun resultaten maken zij geen onderscheid tussen de geslachten, wel tussen meerder- en minderjarige slachtoffers. Voor de leeftijd van 18 jaar, vinden Buysse et al. (2013) dat bijna 1 op 7 respondenten aangeeft dat zij ooit kwetsende seksueel getinte opmerkingen te horen kregen, en meer dan 1 op 20 geeft aan dat iemand hen ooit dwong om naakt te zijn terwijl zij dit 1

niet wilden. 3,9% van de respondenten geeft aan dat iemand hen ooit poogde te verkrachten. 2,3% geeft aan verkracht te zijn geweest. Na de leeftijd van 18 jaar liggen de cijfers iets lager. Hier geeft iets minder dan 1 op 10 respondenten aan ooit het slachtoffer te zijn geweest van kwetsende seksueel getinte opmerkingen. 2,6% geeft aan dat iemand hen poogde te verkrachten, en 2,2% geven aan verkracht te zijn geweest (Buysse et al., 2013). De gevolgen van seksueel misbruik zijn moeilijk in kaart te brengen. Een rapport van de World Health Organization in 2002 linkt sekueel misbruik aan een verhoogd risico op allerlei psychiatrische stoornissen.. Bij slachtoffers van seksueel geweld is er bovendien meer kans dat zij suïcide plegen of proberen te plegen (WHO, 2002). Een recente meta-analyse wijst erop dat slachtoffers van seksueel misbruik ook gemiddeld een slechtere fysieke gezondheid rapporteren (Irish, Kobayashi & Delahanty, 2010). In een survey vonden Molnar, Buka en Kessler (2001) dat seksueel misbruik in de kindertijd significant gecorreleerd was met latere stemmings- en angststoornissen, en met later middelenmisbruik. Ook in een subset van de respondenten die verder geen stressvolle of negatieve gebeurtenissen in de kindertijd rapporteerden, vonden Molnar et al. dat de kans op latere stemmingsstoornissen en middelenmisbruik hoger lag. De Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag Plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag vormen een sterk gedifferentieerde, heterogene groep. Een aantal verschillende kaders worden momenteel gebruikt om hen in meer homogene groepen op te delen. Seksueel grensoverschrijdend gedrag kan bijvoorbeeld opgedeeld worden aan de hand van het slachtofferprofiel. De meest basale opdeling is die tussen misbruik op kinderen en misbruik op volwassenen. Binnen kindermisbruik wordt ook vaak een opdeling gemaakt aan de hand van de aard van de band. Er is dan sprake van intra- of extrafamiliaal misbruik. Intrafamiliaal misbruik wordt vaak incest genoemd. Een aantal daders pleegt beide soorten feiten (Declercq, 2008). 2

Een andere mogelijke opdeling kan gebeuren aan de hand van het daderprofiel. Bij plegers die misbruik plegen op volwassen slachtoffers, zijn er een aantal typologieën die peilen naar de aard van de motivatie voor het misbruik. De taxonomie die vaak gebruikt worden, is MTC:R3 van Knight (1999). In deze opdeling is er sprake van 5 types verkrachters: opportunistische, seksueel-sadistische, seksueel niet-sadistische, algemeen woedende en wraakzuchtige daders. (Declercq, 2008). Bij plegers van kindermisbruik wordt een onderscheid gemaakt tussen kernpedofiele plegers en regressieve plegers, een verschil dat soms in de literatuur aangeduid wordt als exclusive pedophiles versus non-exclusive pedophiles (Hall & Hall, 2007). Daders met een kernpedofiele geaardheid zijn enkel in kinderen seksueel geïnteresseerd. Seto (2012) komt tot de conclusie dat by the above definition of sexual orientation and most common definitions of sexual orientation pedophilia can be viewed as a sexual age orientation based on the more limited evidence available regarding its age of onset, associations with sexual and romantic behavior, and stability over time. Regressieve daders, daarentegen, zijn niet exclusief seksueel geïnteresseerd in kinderen, maar voelen zich ook aangetrokken tot volwassen partners. Bovendien blijkt uit onderzoek dat het recidiverisico verschilt naargelang het type kindermisbruik. Er wordt gewoonlijk onderscheid gemaakt tussen intra- en extrafamilliaal kindermisbruik, waarbij incestplegers een significant lager recidiverisico presenteren (Declercq, 2008). Robertiello en Terry (2007) waarschuwen tegen een categoriaal gebruik van typologieën, aangezien plegers in de praktijk niet zo gemakkelijk in te delen zijn in vaste, discrete categorieën. Zo hebben daders van seksueel kindermisbruik niet zelden ook volwassen slachtoffers, en maken incestplegers regelmatig ook extrafamiliale slachtoffers. Hoewel typologieën, vanwege het verschil in recidiverisico en de nood aan aangepaste behandelingen, dus heel interessant zijn, is het beter deze als een continuüm te bekijken (Robertiello & Terry, 2007). Gelet op al deze verschillen, mag het duidelijk zijn dat de plegers van seksuele feiten alleszins geen homogene groep vormen. 3

De Behandeling van Seksuele Plegers Kan behandeling van plegers het recidiverisico verminderen? Behandeling van plegers poogt eerst en vooral het recidiverisico te verminderen. Daders die onbehandeld blijven, hebben gemiddeld gezien een recidiverisico van 10 tot 15% na 5 jaar (Hanson & Bussière, 1998; Lösel & Schmucker, 2008). Dat is op groepsniveau, maar afhankelijk van een aantal intra- en interpersoonlijke risicofactoren kan het risico verhogen of verlagen. Beggs en Grace (2008) vonden bijvoorbeeld een significant interactie-effect voor intelligentie en psychopathie, waarbij daders met een diagnose van psychopathie en een relatief lage intelligentie vier maal vaker recidiveren dan gemiddeld. Incestplegers daarentegen recidiveren relatief minder dan gemiddeld, hoewel Declercq (2008) erop wijst dat dit waarschijnlijk veel te maken heeft met het feit dat daders vaak niet naar hun gezin kunnen terugkeren. Niet alle resultaten zijn even positief. In een methodologisch rigoureuze studie van het SOTEP programma, vonden Marques, Wiederanders, Day, Nelson en van Ommeren (2005) geen statistisch significant verschil in seksuele recidive tussen hun behandelgroep en de twee controlegroepen. Marques et al. vonden wel een significant verschil in recidive voor cliënten die aan de doelen van de behandeling voldeden, versus cliënten die deze doelen niet waarmaakten. Dit ligt in het verlengde van Friendship, Falshaw en Beech' (2003) aanbeveling dat uitkomstonderzoek bij deze populatie een meer geïntegreerde aanpak zou moeten gebruiken, en ook proximale uitkomstvariabelen, zoals verandering in de therapie zelf, waardevol kunnen zijn. Ook Harkins en Beech (2007) raden het gebruik van proximale uitkomstmetingen aan, ter aanvulling van recidivedata. Meta-analyses van de huidige studies zijn algemeen positief en rapporteren kleine tot matige effecten van behandeling. In een meta-analyse van 45 studies die peilden naar het effect van psychotherapeutische behandeling op het verminderen van seksuele en algemene 4

recidive, vonden Hanson et al. (2002) dat psychotherapeutische behandeling zorgde voor een relatieve vermindering van seksuele recidive met 26,8% (recidive controlegroep 16,8%; recidive behandelde groep 12,3%). Algemene recidive verminderde relatief gezien met 28,8%. Hanson et al. berekenden ook recidivecijfers voor huidige behandelingen. Op 15 studies vonden ze een gemiddelde seksuele recidive van 17,4% in de controlegroep en 9,9% in de behandelde groep. Dit komt neer op een relatieve risicovermindering van 46% (Hanson et al., 2002). De grootste recente meta-analyse is die van Lösel en Schmucker, die in 2008 69 kleinere studies bekeken. Volgens hen vermindert recidive globaal gezien met zo n 6 procent, na gespecialiseerde behandeling. Het gaat om een relatieve vermindering van het risico met 37%. Studies die peilden naar het effect van chirurgische castratie zijn daarin inbegrepen; anders gaat het om een relatieve risicovermindering van 24% (Lösel & Schmucker, 2008). Vooral effectief zijn cognitief-gedragsmatige programma's, en hormonale behandelingen. Hall (1995) vond gelijkaardige cijfers. In zijn meta-analyse van 12 studies vond hij een absolute reductie in recidiverisico met 8%, een relatieve verlaging van 29,6%. Hij schrijft daarnaast dat zowel cognitief-gedragsmatige programma's als hormonale behandelingen superieur waren aan puur gedragsmatige programma's. In de meta-analyse van Hall was er geen significant verschil tussen het effect van cognitief-gedragsmatige behandelprogramma's en hormonale behandelingen. Groepstherapie: Yalom's Therapeutische Factoren In de praktijk opteren veel behandelcentra, zeker als het over residentiële behandelingen gaat, voor een groepsprogramma, dat al dan niet gekoppeld kan worden aan een parallel individueel spoor. Ook in België werken de drie residentiële programma's voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag Sint-Lucia in Sint- Niklaas, P.C. Ziekeren in Sint-Truiden en FIDES in Beernem met een groepsprogramma, dat dan al dan niet kan uitgebreid worden met een individueel spoor. 5

McRoberts, Burlingame en Hoag vonden in 1998 in hun meta-analyse van 23 studies dat er geen significant verschil in outcome was tussen individuele en groepstherapie. Kösters, Burlingame, Nachtigall, en Strauss (2006) bevestigden de bevinding dat groepstherapie effectief is in een meer recente meta-analyse van studies met betrekking tot residentiële cliënten. Voor behandeling van seksueel delinquenten wordt groepstherapie steeds meer de norm. Er is weinig discussie over de effectiviteit van het format, maar veel procesonderzoek is er tot nu toe niet (Jennings en Sawyer, 2003). Binnen procesonderzoek naar groepstherapie, is Yalom de naam die het meest gerenommeerd is. In 1975 schreef hij voor het eerst over wat hij toen curatieve factoren noemde. Zijn invloedrijke handboek over groepstherapie is ondertussen aan een vijfde druk toe, en met zijn Q-sort voor therapeutische factoren wordt veel onderzoek gevoerd (Yalom, 2005; Dierick & Lietaer, 2008). Yalom's Q-sort bestaat uit 60 items die naar 12 factoren peilen, gaande van psychoeducatie tot groepscohesie. Theoretisch benoemt hij, in de latere edities van zijn handboek (Yalom, 2005), elf factoren die apart en samen het proces van een therapiegroep beïnvloeden. Hierna volgt een overzicht van de elf factoren, en wat deze concreet inhouden. De elf factoren. Yalom's term Onze vertaling 1 Installing hope Installeren van hoop 2 Universality Universaliteit 3 Imparting information Informatie meegeven 4 Altruism Altruïsme 6

5 Corrective recapitulation of the primary family group Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep 6 Development of socializing techniques Ontwikkelen van sociale vaardigheden 7 Imitative behaviour Gedrag imiteren 8 Interpersonal learning Interpersoonlijk leren 9 Group cohesiveness Groepscohesie 10 Catharsis Catharsis 11 Existential learning Existentieel leren Hoop installeren. De eerste factor is het installeren van hoop. Het gaat om het bevorderen van een gevoel van optimisme en hoop dat verandering mogelijk en bereikbaar is. Yalom beschouwde dit niet enkel als een therapeutische factor, maar ook als een voorwaarde om werkzame therapie aan te vangen (Yalom, 2005). Concreet kan de therapeut dit rechtstreeks beïnvloeden door, voor aanvang van de therapie, positieve verwachtingen te bekrachtigen en negatieve percepties te corrigeren. Tijdens de therapie kan de therapeut de aandacht van cliënten vestigen op de vooruitgang van een groepsgenoot. Het is daarnaast volgens Yalom ook belangrijk dat therapeuten zichtbaar geloven in de kracht en mogelijkheden van hun therapiegroep. Ook groepsleden kunnen een passieve, dan wel actieve rol spelen bij het installeren en bevorderen van hoop. Zien dat andere groepsleden groeien en veranderen in de loop van de therapie, toont de cliënt dat verandering mogelijk en bereikbaar is. Bovendien gebeurt het dat groepsleden die al langer in de groep zitten, spontaan positieve getuigenissen brengen naar nieuwere groepsleden. 7

Universaliteit. De tweede factor die Yalom vooropstelt, is universaliteit. Cliënten beginnen vaak aan therapie met een gevoel van hopeloosheid. Cliënten zien hun problemen als zwaar en uniek, en torsen daardoor een zware last. Als de cliënt ziet dat hij niet alleen is met zijn probleem, en dat anderen met gelijkaardige moeilijkheden worstelen, heeft dit volgens Yalom op zich al een groot helend effect. Bovendien vallen schaamte en onzekerheid weg, naarmate de cliënt begrijpt dat hij niet de enige is die een bepaald probleem heeft. Yalom beschrijft deze ervaring als welcome to the human race (Yalom, 2005). Informatie meegeven. De derde factor wordt benoemt als informatie meegeven. Zoals bij de eerste factor, installeren van hoop, hebben ook hier zowel de therapeut als de groepsleden een actieve rol. Therapeuten kunnen een vorm van psycho-educatie geven, zodat cliënten correcte informatie hebben over hun problemen en al wat erbij komt kijken. Direct advies en suggesties van zowel therapeuten als groepsleden vallen ook onder deze factor. Yalom waarschuwt wel dat het aanbieden van concrete oplossingen op zich meestal geen helend effect heeft. Wat wel helend is volgens hem, is de implicatie van wederkerige zorg (Yalom, 2005). Altruïsme. Altruïsme is de vierde factor. Geven zonder iets terug te verwachten heeft volgens Yalom (2005) al effect, onafhankelijk van de richting van het altruïsme. Iets krijgen zonder bijbedoelingen, kan een cliënt het gevoel geven dat hij waardevol is, en dat anderen om hem geven. Geeft hij zelf iets aan een medecliënt, dan blijkt meteen dat hij wel degelijk ook zelf iets van waarde te geven heeft. Bovendien bevordert het de helende overtuiging dat ook anderen de cliënt nodig hebben. Altruïstische bewegingen door de cliënt scheppen daarnaast een gezonde afstand tussen hem en zijn eigen problemen. Concreet gaat het volgens Yalom om steun, geruststelling, inzichten en 8

observaties (Yalom, 2005). Oplossingen en directe suggesties vallen eerder onder de derde factor, Informatie meegeven. Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep is de vijfde factor, en hangt deels samen met het concept overdracht in de individuele psychotherapie. Cliënten tonen ook in groep, modi van gedrag die stammen uit de kindertijd. Indien conflicten die hieruit stammen op een constructieve manier bewerkt worden, biedt dit een krachtige correctieve ervaring. Yalom waarschuwt dat cliënten deze factor meestal niet als helpend aangeven (Yalom, 2005). Het ontwikkelen van sociale vaardigheden. De zesde factor is het ontwikkelen van sociale vaardigheden. Functioneren in een groep leert cliënten om hun emoties te reguleren, en meer gesofistikeerde sociale vaardigheden te ontwikkelen, wat buiten de therapie blijvend vruchten afwerpt. Het ontwikkelen van sociale vaardigheden kan zowel direct gebeuren als indirect, via omgang met groepsleden. Het onderscheid met factor 8, Interpersoonlijk leren, is niet altijd even duidelijk. Het ontwikkelen van sociale vaardigheden wordt nauwer geconceptualiseerd als specifieke vaardigheden en technieken om in contact te treden. Gedrag imiteren. Factor zeven, gedrag imiteren, gaat om een indirect leren van sociale en probleemoplossende vaardigheden. Het geïmiteerde gedrag kan heel breed zijn, als de cliënt bijvoorbeeld een modus van gedrag overneemt van de therapeut en de begeleidersrol opneemt tijdens sessies of daarbuiten. Een cliënt kan ook beperkte aspecten van het gedrag van de andere groepsleden of therapeuten overnemen. Ook het overnemen van oplossingen die door therapeuten of groepsleden gemodeld worden, hoort bij deze factor. Therapeuten kunnen vooruitgang stimuleren door gepaste gedragingen zoals zelfonthulling of steun te modelen. 9

Interpersoonlijk leren. Interpersoonlijk leren wordt door Yalom beschreven als het groepstherapeutisch equivalent van belangrijke therapeutische factoren zoals inzicht, doorheen de overdracht werken, en de correctieve emotionele ervaring. Vele cliënten hebben minder positieve ervaringen gehad op sociaal en interpersoonlijk vlak. Herhaalde of chronische negatieve ervaringen kunnen zorgen voor interpersoonlijke verdraaiingen, die door middel van self-fulfilling prophecy voor nieuwe negatieve interpersoonlijke ervaringen zorgen. Groepstherapie kan deze verdraaiingen corrigeren door middel van wat Yalom consensual validation of validering door consensus noemt. De cliënt heeft in groep de kans zijn eigen interpersoonlijke overtuigingen en evaluaties te vergelijken met die van meerdere anderen. Correctieve interpersoonlijke ervaringen en interpersoonlijke leermomenten kunnen ook op andere manier aan bod komen. Groepsleden kunnen bijvoorbeeld concrete rechtstreekse feedback geven op het gedrag dat de cliënt verteld in de groep. Daarnaast is het zo dat, mits voldoende veiligheid in de groep, interpersoonlijke patronen automatisch zichtbaar worden, zonder dat de cliënt hierover hoeft te rapporteren. Maladaptieve patronen zorgen dan ook in de groep voor wrijving. Groepsleden reageren hierop en geven de cliënt op die manier nuttige feedback. Yalom verwijst daarnaast naar wat hij kritische incidenten noemt. Het gaat over een correctieve emotionele ervaring en verloopt meestal op een geëigende manier. Door interpersoonlijke patronen ontstaat automatisch wrijving in de groep. Uiteindelijk culmineert die spanning in een kritisch incident, waarbij de cliënt (meestal negatief, soms sterk positief) affect uit op een sterk emotionele manier. De uiting van dit affect is voor de cliënt uniek of nieuw en hij of zij had angst om het uit te drukken. Na het kritisch incident volgt een fase van reality testing: het gevreesde desastreuze effect van zijn uitbarsting blijft uit. 10

Bij alle correctieve ervaringen merkt Yalom op dat de emotionele uitdrukking van het gevreesde affect op zich niet voldoende is om tot verandering te leiden. Een cognitieve component is evengoed noodzakelijk: de cliënt heeft de kans om te herkaderen. Yalom merkt op dat, naarmate het proces vordert, de doelen en motivatie van de cliënt ook evolueren. In het begin zijn deze vaak intrapersoonlijk en/of extrinsiek, en evolueren dan naar meer interpersoonlijke doelen: leren liefhebben, leren vertrouwen, duurzame relaties aangaan of onderhouden (Yalom, 2005). Groepscohesie. Groepscohesie is zo mogelijk de meest onderzochte factor uit Yalom's 11 curatieve factoren. Voor Yalom (1995) was cohesie dé belangrijkste therapeutische factor, zonder dewelke verandering onmogelijk werd. Groepscohesie is volgens Yalom het dichtste equivalent voor de therapeutische relatie in individuele therapie. Deze factor draait voornamelijk om aanvaarding en het gevoel deel uit te maken van de groep. De cliënt voelt zich geaccepteerd als persoon, in een warme, steunende omgeving. Een grotere groepscohesie zou volgens Yalom leiden tot meer acceptatie, minder intrapersoonlijke spanning, meer geëngageerde groepsleden die elkaar meer proberen te beïnvloeden, een groter gevoel van veiligheid binnen de groep, en meer zelfonthullingen door de groepsleden (Yalom, 2005). Groepscohesie is een breed concept, dat voor een helder begrip best opgesplitst wordt in twee verschillende elementen. Ten eerste is er het esprit de corps, of groepsgevoel. Het gaat dan over de volledige groep als geheel. Langs de andere kant is er nog de individuele aantrekkingskracht tot de groep. Dit kan van cliënt tot cliënt variëren. Een cliënt kan het gevoel hebben dat de groep erg goed werkt en een veilige omgeving biedt, maar dat hijzelf er op dat moment niet echt bij hoort (Yalom, 2005). Catharsis. Catharsis, de tiende factor die Yalom vooropstelt, is een emotionele doorbraak. Een cliënt voelt een krachtige release en opluchting als hij in staat is diepe soms 11

verdrongen emoties en emotionele ervaringen te uiten. Een meer samenhangende groep kan een bepaald groepslid hierin stimuleren en ondersteunen. Yalom beschrijft dat het aanwezig zijn bij de catharsiservaring van een groepslid ook een helend effect kan hebben. Volgens Yalom kan het uitdrukken van krachtige verdrongen emoties helend zijn, ongeacht of er sprake is van een gevoel van opluchting en spanningsverlichting (Yalom, 2005). Zoals ook bij correctieve emotionele ervaringen onder de factor Interpersoonlijk leren, beschrijft Yalom dat catharsis noodzakelijk is, maar op zich onvoldoende om tot verandering te leiden. Succesvolle cliënten deden ook cognitief werk, naast de pure emotionele ervaring (Yalom, 2005). Existentieel leren. De elfde en laatste factor is Existentieel leren. Het deel uitmaken van een groep zou volgens Yalom automatisch een zekere existentieel leerproces stimuleren. Voorbeelden van existentiële onderwerpen zijn de onontkoombaarheid van de dood, het inzicht dat het leven soms oneerlijk is, en dat iedereen uiteindelijk alleen op de wereld staat. Volgens Yalom zorgt aanvaarding van deze existentiële thema's voor een meer eerlijke en gegronde levenshouding, waarbij het bijkomend belangrijk is dat een individu volledige verantwoordelijkheid neemt voor de eigen levenswandel en -keuzes (Yalom, 2005). Huidig Onderzoek naar Werkzame Factoren in Groepstherapie voor Plegers van Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag Als er al ergens een consensus over bestaat, dan is het wel het gebrek aan rigoureus onderzoek en een duidelijke visie omtrent het proces in groepstherapie bij deze populatie (Serran, Fernandez & Marshall, 2003; Marshall & Burton, 2010; Jennings & Sawyer, 2003). Toch komen een aantal kenmerken in verschillende studies en reviews naar voor. 12

Bestaand onderzoek focust, naar analogie met de literatuur rond individuele psychotherapie, veelal op de kenmerken van de therapeuten en van de therapeutische alliantie. Een belangrijk facet dat in verscheidene reviews en studies terugkeert, is het belemmerende effect van een confrontatiegerichte houding van de therapeut. Harde confrontatie zorgt voor meer weerstand bij de cliënt en staat vooruitgang in de behandeling in de weg (Beech & Hamilton-Giachritsis, 2005). Cliënten waarderen vooral een begripvolle, hoopgevende, aanmoedigende therapeut die in hen geïnteresseerd is (Marshall et al., 2003, Marshall & Serran, 2004). In 2002 voerden Marshall, Serran et al. twee studies uit, met als doel behulpzame versus belemmerende kenmerken van de therapeutische stijl te isoleren. Zij komen uiteindelijk tot de conclusie dat empathy and warmth, and being directive and rewarding, appear to be the cardinal virtues of therapists when dealing with sexual offenders. (p. 403). Reeds in 1987 wezen MacDevitt en Sanislow erop dat existentiële factoren een grotere rol lijken te spelen bij deze populaties, in vergelijking met de algemene populatie. MacDevitt en Sanislow speculeren dat dit te maken kan hebben met de machteloosheid en het verlies aan controle over hun leven en levensomstandigheden, die daders ervaren als zij in aanraking komen met het gerecht. Ook hoop installeren kwam als heel belangrijk naar voor, in tegenstelling tot sommige andere populaties. Mogelijk heeft deze doelgroep een grotere nood aan hoop als manier om met hun situatie om te gaan (MacDevitt & Sanislow, 1987). Naast existentiële factoren en hoop gaven de cliënten in dit onderzoek ook interpersoonlijk leren, zelfinzicht en catharsis als heel belangrijk aan. Wakeling, Webster en Mann (2005) stelden al dat het cruciaal is om naar de ervaringen van cliënten te peilen, en die informatie ook te laten meespelen in het bijschaven van de therapieën. Beech et al. (1998) stelden reeds dat een positieve ervaring met therapie het internaliseren van boodschappen uit de behandeling bevordert en in die zin daders ook blijft motiveren gedrag te stellen dat herval voorkomt. De visie van de cliënt is ook op andere vlakken belangrijk: zo stelden Heppner en Claiborn (1989) dat 13

het behandelsucces (in eender welke therapie) beïnvloedt wordt door de visie van de cliënt op de therapeut. Toch blijkt het cliëntenperspectief binnen deze populatie erg onderbevraagd. Slechts enkele studies peilden naar de mening en visie van seksuele daders op hun behandeling, en dat terwijl procesonderzoek bij andere populaties een aantal verschillen vond tussen de visie van de cliënt en die van de therapeut. Zo rapporteerden Bloch en Reibstein in 1980 al dat therapeuten, in vergelijking met hun cliënten, een grotere nadruk lijken te leggen op gedragsmatige aspecten zoals leren uit interpersoonlijke acties. Cliënten daarentegen hechten, meer dan hun therapeuten, belang aan acceptatie en hoop. Een studie bij cliënten met een alcoholprobleem rapporteerde dat cliënten een veel hogere waarde hechtten aan existentiële factoren dan hun therapeuten (Lovett & Lovett, 1991). Yalom (2005) kwam uiteindelijk tot de conclusie dat in research as in clinical work, we do well to heed the adage: Listen to the client. (p. 108). Gezien het belang van het cliëntenperspectief in andere therapieën, is het verbazend dat er slechts heel weinig procesonderzoek bestaat dat naar de visie van seksuele delinquenten peilt. In totaal vonden we zes recente studies die peilden naar de visie van seksueel delinquenten op hun behandeling. Wakeling et al. (2005) vonden dat de meeste deelnemers aan het SOTP-programma de therapie gemiddeld als zeer nuttig beschouwden. Positieve aspecten die vaak vermeld werden door hun respondenten waren goede begeleiders, het gevoel niet alleen te zijn, en goede groepsdynamieken. Wakeling et al. vermelden dat hun respondenten gemiddeld genomen genuanceerde visies hadden op de meeste programmaonderdelen. In het bijzonder vermelden ze het volgende omtrent rollenspellen in de context van slachtofferempathie: Regarding specific blocks of the Core Programme, the most distressing part of the programme seems to be the victim empathy role-plays. Interestingly, the most helpful 14

part of the programme seemed to be the whole victim empathy block (of which role plays are a part). It seems that parts of the programme which direct participants to gauge how others feel evokes the most negative affect, but yet these parts also appear to be rated as the most useful by the participants. (p. 184) Wakeling et al. (2005) weerleggen hiermee het misschien voor de hand liggende idee dat seksuele daders niet geïnteresseerd zouden zijn in het slachtofferperspectief, of in ieder geval toch niet als dit voor hen pijnlijk zou zijn1. De respondenten uit het onderzoek van Wakeling et al. vonden empathie bijzonder nuttig, wat een verhoogde inzet tijdens deze sessies (in plaats van een verlaagde) waarschijnlijk maakt. Drapeau et al. (2005) voerden een plananalyse uit om te bepalen welke elementen ervoor zorgden dat cliënten geëngageerd in therapie bleven of de therapie net vermeden. Zij kwamen tot de conclusie dat dezelfde onderliggende wensen en verlangens (autonomie, zelfcontrole, een stabiele omgeving, nood aan acceptatie) zowel tot actieve participatie in als vermijden van therapie konden leiden. Het is daarom cruciaal dat therapeuten zowel zicht hebben op zowel het bestaan als het doel van defensiemechanismen. De houding van de therapeut (sterk, in staat een veilige omgeving te bieden) heeft een cruciale rol in de uiteindelijke uitkomst, en het uitlokken van confrontaties met de therapeut door de cliënt hoeft niet meteen negatief te zijn. Drapeau et al. wijzen verder op een nood aan meer onderzoek naar de motivatie van cliënten in therapie, gezien deze vaak lijkt te verschillen van die van de therapeut. Vaak is de motivatie in het begin van therapie heel extern: uit de gevangenis raken, vrij zijn,... Deze studie, en andere onderzoekers, merken op dat dit niet meteen de doodsteek van de therapie hoeft te zijn. Na een bepaalde tijd verandert de motivatie 1 Hoewel dit buiten de scope van het huidige onderzoek valt, en er ook niet naar het programmaonderdeel Empathietraining gevraagd werd in ons interview, interesseert het de lezer misschien dat verschillende respondenten uit onze studie spontaan aangaven dat de Empathietraining voor hen zowel heel zwaar als heel nuttig is. Dit is in overeenkomst met de bevindingen van, onder andere, Wakeling et al. (2005). 15

en raken plegers meer betrokken bij de therapie (Drapeau et al., 2005; Gunst, 2009; Barrett, Wilson, & Long, 2003). Levenson's studies leggen motivationele factoren bloot door te bevragen welke programmaonderdelen door cliënten het meest gewaardeerd worden. Over de drie studies heen geven cliënten verantwoordelijkheid opnemen aan als uitermate belangrijk (Levenson & Prescott, 2009; Levenson et al., 2009; Levenson et al., 2010) Net als Wakeling et al. (2005) vinden ook zij dat slachtofferempathie door cliënten steeds als heel nuttig gezien wordt, in tegenstelling tot wat men misschien zou denken (Levenson et al., 2009; Levenson et al., 2010). Colton, Roberts en Vanstone (2009) vallen Wakeling et al. en Levenson bij wat het belang van empathietraining betreft. Ook in zijn kwalitatieve studie naar de perspectieven van seksuele daders op hun behandeling, gaven cliënten dit overweldigend (meer dan de helft) als het belangrijkste behandelonderdeel aan. Colton et al. komen verder tot de conclusie dat It is crucial that offenders do not passively receive treatment (p333), en benadrukken het belang van de eigen motivatie en een sfeer van samenwerking. Het mag duidelijk zijn dat het cliëntperspectief ons potentieel veel te leren heeft, ook als het gaat over seksuele daders. Geen van bovenstaande studies peilt specifiek naar groepsprocesmatige factoren die helpend zijn in therapie. Probleemstelling Kunnen Yalom's factoren ook in het cliëntperspectief teruggevonden kunnen worden bij deze populatie? Welke factoren zijn anders (meer of minder) aanwezig in het cliëntperspectief bij deze specifieke doelgroep? In de huidige studie gaan we op zoek naar de therapeutische factoren die door cliënten behulpzaam gevonden worden. We bekijken welke therapeutische factoren door hen als belangrijk aangegeven worden, en maken waar nodig de vertaling naar deze doelgroep. 16

Methode Steekproef Setting. Afdeling FIDES Residentieel ging akkoord mee te werken aan het huidige onderzoek. FIDES is een residentieel programma voor medium-risk seksueel delinquenten. De afdeling neemt enkel volwassenen mannen op, die een justitieel statuut hebben, en hanteert een viertal exclusiecriteria. Deze zijn: psychopathie volgens de criteria van Hare (PCL-R > 29), een acute of endogene psychiatrische stoornis (As-I problematiek), verstandelijke beperkingen (IQ > 80), en het plegen van andere dan seksuele vergrijpen, indien de seksuele misdrijven niet op de voorgrond staan (Decavel, 2009). In de praktijk is het zo dat verschillende cliënten bijkomend een (niet-acute) alcoholproblematiek of een persoonlijkheidsstoornis hebben. Enkele cliënten kregen in het verleden een diagnose van autismespectrumstoornis. FIDES werkt met een meerlagig, meersporig groepsprogramma, dat al dan niet aangevuld kan worden met een individueel spoor. De overkoepelende kaders zijn het Risk-Needs-Responsivity Model (RNR), meer gericht op hervalpreventie op korte en lange termijn, en het Good Lives Model (GLM), dat de resocialisatie informeert. Het behandelmodel is integratief. Het programma bestaat zowel uit cognitiefgedragsmatige sessies, experiëntiële therapiegroepen als systemische interventies (Gunst, 2009). Voor het huidige onderzoek spraken wij met cliënten omtrent één specifiek programmaonderdeel, de ervaringsgerichte groepstherapie (hierna: EGGT). Deze experiëntiële sessie kent, zoals alle groepen in FIDES, een halfopen systeem. Cliënten stromen, afhankelijk van de groepsgrootte en hun vooruitgang in andere therapiesessies, na een paar maanden in de EGGT in. Het gaat om een relatief kleine groep, met een maximum van 8 cliënten. Bedoeling van de groep is het uitdiepen van 17

persoonlijke problemen, en het verkrijgen van inzicht in zichzelf en de eigen geschiedenis en het eigen gedrag. Voor het huidige onderzoek gaven 9 huidige, en 4 voormalige, cliënten toestemming om deel te nemen. De voormalige cliënten namen tot dat moment allen deel aan de tweewekelijkse nazorggroep, en werden via die groep gerekruteerd. In een eerste fase van interviews gaven 6 van de 7 cliënten die op dat moment deelname aan EGGT, toestemming. De zevende cliënt zat op dat moment nog maar enkele weken in de groep, en er werd geopteerd dat interview enkele maanden later uit te voeren. Op dat moment waren twee extra leden ingestroomd in de EGGT. Ook zij gaven toestemming opgenomen te worden in het onderzoek. In totaal waren er 13 respondenten. Kenmerken van de respondenten. Alle deelnemende cliënten waren volwassen mannen. De gemiddelde leeftijd op het moment van gegevensverzameling was 44 jaar, met een range van 32 tot 60 jaar. Alle cliënten waren van Belgische afkomst. Alle deelnemende cliënten hadden tijdens de behandeling een justitieel statuut. Slechts één cliënt had een VOV (Vrijheid Onder Voorwaarden) statuut, aangevuld met probatie. De 12 andere cliënten hadden een VI (Voorwaardelijke Invrijheidstelling) statuut, waarvan 10 aangevuld met TBR (Terbeschikkingstelling van de Regering). Op het moment van de dataverzameling waren de cliënten (uitgezonderd nazorgcliënten) gemiddeld 14,5 maand in behandeling bij FIDES (range van 10 tot 24 maanden). Cliënten namen op moment van de interviews tussen 3 en 11 maand deel aan de ervaringsgerichte groepstherapie. De deelnemende cliënten hadden allen minderjarige slachtoffers. Slecht 1 van de 13 cliënten had daarnaast ook een meerderjarig slachtoffer. Bij vier van de dertien cliënten ging het om intrafamiliaal misbruik. Een even groot aantal cliënten had enkel extrafamiliale slachtoffers, en vijf cliënten pleegden zowel intra- als extrafamiliaal misbruik. 18

Alle cliënten vallen ongeveer in de medium-risk categorie. Voor een uitgebreide bespreking van de criteria die FIDES hiervoor hanteert, zie Gunst (2009). Materiaal Vanuit onze onderzoeksvraag werd gekozen voor een kwalitatieve aanpak. We kozen voor semi-gestructureerde interviews, die telkens door dezelfde onderzoeker afgenomen werden. Het semi-gestructureerde format had de bedoeling cliënten toe te laten uitgebreid te spreken over zaken die voor hen het meest belangrijk waren, en om ruimte te laten voor factoren of zaken die in het model niet geponeerd werden. Het interview zelf is semi-gestructureerd en bestaat uit een viertal onderdelen. Bij elk onderdeel waren verschillende vragen voorbereid, maar niet elk vraag werd tijdens elk interview gesteld. We kozen er bewust voor het gesprek zoveel mogelijk te laten sturen door de cliënt zelf, om het kwalitatieve format zoveel mogelijk te benutten. Op die manier kregen cliënten gelegenheid ook zaken aan te halen die in Yalom's 11 factoren weinig vermeld werden. We vangen op die manier een tekortkoming van het Q-sort onderzoek op, zoals genoteerd door Dierick en Lietaer (2008) Vragen werden zoveel mogelijk open en non-directief gesteld. We begonnen met een aantal inleidende vragen, die vooral bedoeld waren om de cliënt op zijn gemak te stellen. De vragen die hier tijdens elk interview gesteld werden, waren: Hoe lang bent u al in FIDES? Hoe bevalt de opname in FIDES? Hoe lang neemt u al deel aan de ervaringsgerichte groepstherapie? Wat is volgens jou het belangrijkste doel van die therapie? 19

Bij die laatste vraag bleek, vooral bij nazorgcliënten, dat de ervaringsgroep en empathiegroep vaak verward werden achteraf. Hier kreeg de onderzoeker dan de kans te verduidelijken. Daarna werden een aantal overgangsvragen gesteld. Deze waren wel relevant, maar vermeden voorlopig nog eventuele zware onderwerpen en waren eerder algemeen. Deze vragen waren achtereenvolgens: Wat vind je van het werken in groep? Hoe voel je je binnen de groep? (Groepscohesie) Wat denk je dat de andere groepsleden van jou vinden? (Groepscohesie) Wat vind je van de therapeuten? Hoe gedragen zij zich meestal? (Gedrag imiteren) Bij een algemeen antwoord op die laatste vraag werd de cliënt gevraagd te differentiëren tussen de co-therapeuten. De hoofdvragen waren grotendeels gebaseerd op Yalom's therapeutische factoren. Ze peilden onder meer naar de groepssfeer, vertrouwelijkheid, het voorkomen van emotionele momenten en zo meer. Ondanks verschillende pogingen is er in de literatuur voorlopig nog geen consensus over een eventuele onderliggende factorstructuur. Daarom werd ervoor gekozen alle factoren te bevragen. Niet elke factor leende zich tot het opstellen van een niet-sturende, open vraag. In dit geval werd voor non-directiviteit gekozen en werd er niet rechtstreeks naar gevraagd. De cliënt was steeds degene die in eerste instantie het gesprek stuurde. Een voorbeeld hiervan was Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep. Een belangrijke taak hierbij was het concretiseren van vage uitspraken. Indien mogelijk werd ook een voorbeeld gevraagd. Concretiseren en verduidelijken was belangrijk voor de codering, 20

aangezien verschillende factoren enige theoretische overlap bevatten. Door de bedoeling van de cliënt zo duidelijk mogelijk te bevragen, werd onduidelijkheid in de codeerfase voorkomen. De evolutie van verscheidene factoren (bijvoorbeeld vertrouwen in de groep) werd ook nauwgezet bevraagd. De vragen in de leidraad waren: - Legt de therapeut soms dingen uit tijdens de therapie, vanuit de theorie? Indien ja: wat vind je daarvan? (Informatie meegeven) - Heb je het gevoel dat je iets hebt aan deze therapie? (Installing hope, naar verandering en proces peilen) - Wat vind je zelf het belangrijkste in de ervaringsgerichte therapie? (naar verandering en proces peilen, Existentieel leren) - Zijn er dingen waar je het moeilijk mee hebt in de therapie? - Wat vind je ervan om te horen dat andere groepsleden soms dezelfde ervaringen hebben als jij? (Universaliteit, Groepscohesie, Interpersoonlijk leren) - Hoe is het voor jou om persoonlijke dingen met de andere groepsleden te delen? (Universaliteit, Catharsis, Groepscohesie, Interpersoonlijk leren) - Hoe reageren zij op jouw verhalen? (Altruïsme, Interpersoonlijk leren, Groepscohesie, Universaliteit) - Vind je dat de andere groepsleden jou veel steun geven tijdens de therapie? Vind je dat je zelf de andere groepsleden soms steunt en helpt tijdens de therapie? (Altruïsme, Interpersoonlijk leren, Groepscohesie) - Heb je zelf het idee dat je, door de therapie mee te volgen, iets bijleert over hoe je met andere mensen omgaat? (Interpersoonlijk leren, Ontwikkelen van sociale 21

vaardigheden) - Zijn er tijdens de ervaringsgerichte therapie soms emotionele momenten? Hoe wordt daar dan mee omgegaan? (Catharsis, Interpersoonlijk leren) Na dit onderdeel werd het interview beëindigd met enkele laatste vragen, die als het ware bedoeld waren om rustig af te sluiten. Bovendien gaf dit de onderzoeker de kans om te peilen naar een evolutie in de perceptie van de cliënt enkel als dit nog niet aan bod gekomen was. Deze vragen waren: Zijn er voor de rest nog dingen die jou verder helpen in de ervaringsgroep? Je hebt gezegd dat je en goed vond aan de therapie (en en minder goed). Was dat al zo van in het begin van de therapie of is dat geleidelijk aan gekomen? De groep is verplicht als dat niet zo was, zou je dan nog gaan? Waarom? Waarom niet? Nadat de cliënt aangaf dat hij niets meer kon bedenken, werd kort gepolst naar zijn ervaring met het interview en bedanken we nogmaals voor de medewerking. Procedure Dataverzameling. De interviews namen wekelijks tot tweewekelijks plaats, in maart en april 2012. De drie laatste interviews werden afgenomen in september 2012, na transcriptie van de tien 22

eerste interviews. Deze laatste drie interviews waren daardoor ook een test voor saturatie van de gegevens. De interviews varieerden in lengte. De gemiddelde opnameduur was 63 minuten, met een range van 20 tot 120 minuten. Het interview zelf nam plaats in een aparte ruimte. Bij kwalitatief onderzoek is het belangrijk dat de locatie geen sterke positieve of negatieve associaties oproept bij de deelnemers. Omdat een ruimte gekozen werd die voornamelijk door bezoekers gebruikt wordt, leek hieraan voldaan. Verder is het van groot belang dat mogelijke inmenging zoveel mogelijk vermeden wordt. Ook dit was het geval met de bezoekersruimte. Deze ligt weg van de centrale ruimten waar personeel en cliënten zich bevinden. Er hangt bovendien een 'bezet'-bordje. De interviews verliepen ongestoord. Alle cliënten waren meerderjarig, waardoor enkel een informed consent noodzakelijk was. Hierin werd de bedoeling van het onderzoek uitgelegd. Bovendien werd de anonieme verwerking van de gegevens nogmaals toegelicht, net als de verzekering dat audiobestanden vernietigd worden na transcriptie. Er werd verder benadrukt dat deelname of afzien van deelname geen gevolgen zou hebben en dat ook kritische, negatieve opmerkingen geen weerslag zouden hebben op de kwaliteit van de zorg buiten het onderzoek. Deelnemers kregen hierna de gelegenheid vragen te stellen. In dit stadium werd bewust nog geen audio opgenomen, om de respondent op zijn gemak te stellen en hem een eigen keuze te geven in het starten van de opname. Na het ondertekenen van de informed consent, werd gevraagd of we konden beginnen opnemen. Elk interview werd opgenomen met een dictafoon. Om praktische redenen werd slechts één toestel gebruikt, dat voor elk interview kort getest werd om de kwaliteit van de opname te controleren. 23

Doordat de audio integraal opgenomen werd, had de interviewer zelf voldoende gelegenheid om non-verbale informatie te observeren en in te gaan op de informatie die de deelnemers zelf aangaven. Transcriptie. Alle interviews werden door de onderzoeker zelf getranscribeerd. Dit gebeurde zowel tussen de verschillende afnames als daarna. De 10 eerste interviews waren integraal getranscribeerd voor de drie laatste interviews afgenomen werden. De meeste respondenten spreken een dialect or regiolect. Dit werd in eerste instantie integraal overgenomen op de transcripties. Doorgaans waren de opnames goed verstaanbaar. Toch waren er enkele momenten waarop de respondent niet goed verstaanbaar is, bijvoorbeeld door occasioneel achtergrondlawaai of een onbekend dialectwoord. Dit was voor de codering meestal geen probleem. Indien de betekenis van een fragment niet duidelijk was, werd geen code toegewezen. Codering van de gegevens. We kozen voor een top-down, theoriegestuurde thematische analyse (Braun & Clarke, 2006). Het materiaal werd over verschillende momenten regelmatig opnieuw doorgewerkt. Het coderen gebeurde in fases. In eerste instantie bleven we heel dicht bij de oorspronkelijke data. Nadat elke transcriptie op deze manier verwerkt was, gebeurde een secundaire codering, waarbij de initiële codes ondergebracht werden in ruimere categorieën. We gebruikten hiervoor Yalom's therapeutische factoren, met toevoeging van een restcategorie die apart geanalyseerd werd naarmate zaken ook daar terugkeerden over interviews heen. Onze leidraad bij de codering draaide in eerste instantie om het identificeren van behulpzame, in tegenstelling tot belemmerende, factoren. Inhoudelijke fragmenten werden niet gecodeerd. Enkel zaken die door cliënten zelf verteld werden, werden gecodeerd. Op momenten dat cliënten kort of onduidelijk antwoorden, werden de fragmenten niet gecodeerd. Fragmenten 24

die draaiden rond psychologisch werk in andere sessies, of contacten tussen groepsleden buiten de sessie, werden niet gecodeerd. We controleerden de betrouwbaarheid van de codering door middel van peer review. Eén van de interviews werd na hercodering bekeken door een tweede onderzoeker. Voor de reliability check werd een interview geselecteerd dat bijzonder rijk was aan eerste- en tweede-ronde codes. Een aantal onduidelijkheden in de tweede-ronde codering werden na deze feedback weggewerkt bij alle 13 interviews. Er werd besloten in sommige gevallen een dubbele codering te gebruiken. De meest voorkomende combinaties waren Informatie meegeven Altruïsme, en Interpersoonlijk leren Groepscohesie. Het enige excerpt dat gecodeerd werd als Correctieve recapitulatie van de primaire familiegroep werd, na overleg, dubbel gecodeerd met Interpersoonlijk leren. De reliability check leidde door overleg tot een scherpere operationalisatie van de 11 factoren. Ethische aspecten, verbonden aan de gegevensverzameling en verwerking. Een aantal ethische aspecten waren van belang. Om de vertrouwelijkheid te bewaren, werden een aantal maatregelen genomen. Ten eerste werden de audiobestanden veilig bewaard: zonder vermelding van namen op een beveiligde computer, met een duplicaat op een externe harde schijf. De transcripties zelf kregen een code toegewezen. Indien de cliënt zijn eigen naam, of de naam van een andere cliënt gebruikte, werd deze ook geanonimiseerd. Hiervoor gebruikten we willekeurige initialen. Na transcriptie werden alle audiobestanden en hun kopie vernietigd. Eén cliënt vroeg of het mogelijk was te stoppen met opnemen voor bepaalde antwoorden. Hierop werd positief geantwoord. Tijdens het interview liet de cliënt de opname eenmalig stilzetten. De informatie die hij tijdens dit interval gaf, werd ook niet gebruikt. 25