Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zrgvuldig en vlledig wrdt ingevuld.
Aanvullende Vrzieningen Werkgever Gegevens werkgever Gegevens werknemer Naam Werkgever: Adres Werkgever: Pstcde en wnplaats: Naam Werknemer Adres Werknemer Pstcde en wnplaats: Overlijden Gelieve de hiernder gevraagde gegevens in te vullen. Kunt u de hiernder gevraagde gegevens niet aan uw werknemer verstrekken? Kruis dan het vakje aan en vermeld de reden. Reden: Heeft uw bedrijf een cllectieve verzekering afgeslten vr een extra jaarlijkse uitkering bij verlijden van uw medewerkers? Dit is een zgenaamde ANW-hiaat verzekering. Is deze werknemer verzekerd dr deze ANW-hiaat verzekering? Ja / Nee indien ja: Ingang uitkering: Direct na verlijden: Of Na bereiken 18 jaar jngste kind: Uitkeringsbedrag:.. Arbeidsngeschiktheid Gelieve de hiernder gevraagde gegevens in te vullen. Kunt u de hiernder gevraagde gegevens niet aan uw werknemer verstrekken? Kruis dan het vakje aan en vermeld de reden. Reden: Welke verdeling geldt binnen uw bedrijf vr de wettelijke lndrbetalingtermijn in de eerste twee ziektejaren? 1 e jaar:.% 2 e jaar:.% Vul nderstaande gegevens in als er een cllectieve verzekering (niet in de vrm van een pensientezegging) afgeslten is vr een aanvulling p de WIA. (Zie telichting vr meer infrmatie) WGA-hiaatverzekering (basisvariant)* Is deze werknemer verzekerd dr deze WGA-hiaatverzekering (basisvariant)? Pagina 1 van 3
WGA-hiaatverzekering (uitgebreide variant) * Aanvulling tt: Is deze werknemer verzekerd dr deze WGA-hiaatverzekering (uitgebreide variant)?..% Vaste WIA-aanvulling Vast bedrag:.. Is deze werknemer verzekerd dr deze Vaste WIA-aanvullingsverzekering? WIA-excedentverzekering* Aanvulling p inkmen tt het svln: Aanvulling tt: Aanvulling p inkmen bven het svln: Aanvulling tt:.% van het sv-ln.% van het salaris Is deze werknemer verzekerd dr deze WIA-excedentverzekering? Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Getekend te:. Handtekening en firmastempel: Naam ndertekenaar:. Bij vragen kan cntact pgenmen wrden met:.. Telefn: Pagina 2 van 3
*Telichting p mgelijke cllectieve verzekeringen: Begripsmschrijvingen: WIA: WGA: IVA: Wet werk en inkmensvrziening naar arbeidsvermgen Regeling werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten Regeling inkmensvrziening vlledig arbeidsngeschikten WGA- De uitkering die een medewerker gedurende een beperkte lngerelateerde peride ntvangt nadat een WGA uitkering is tegekend. uitkering: De duur van deze uitkering is afhankelijk van het arbeidsverleden. WGA- Indien een medewerker in de WGA kmt en tenminste 50% lnaanvullings van zijn restverdiencapaciteit benut, ntvangt de uitkering: medewerker een uitkering gebaseerd p het inkmen vr arbeidsngeschiktheid. WGA- Indien een medewerker in de WGA kmt en minder dan 50% vervlguitkering: van zijn restverdiencapaciteit benut, ntvangt de medewerker een uitkering gebaseerd p het minimumln. SV-ln Lngrens sciale verzekeringen. Ok wel cördinatieln, premieln f dagln genemd. Dit ln is gemaximeerd p de lngrens Sciale verzekeringen ( 50.064, -- per 2012) De WGA-hiaatverzekering (basisvariant) De WGA-hiaatverzekering (basisvariant) zrgt vr een aanvulling p het inkmen van uw arbeidsngeschikte werknemer die een wettelijke WGA-vervlguitkering krijgt. De verzekering keert- in de regel- een aanvulling uit tt 70% van het laatst verdiende ln vermenigvuldigd met het dr het UWV vastgestelde arbeidsngeschiktheidspercentage. Het ln is hierbij gemaximeerd p de lngrens Sciale verzekeringen. De WGA-hiaatverzekering (uitgebreide variant) De WGA-hiaatverzekering (uitgebreide variant) zrgt ervr dat wanneer uw werknemer een WGA-lnaanvullingsuitkering, f WGA-vervlguitkering ntvangt, zijn inkmen minimaal 70% is van het ln dat hij verdiende vrdat hij ziek werd. In tegenstelling tt de WGA-hiaatverzekering (basisvariant) wrdt deze uitkering niet vermenigvuldigd met het arbeidsngeschiktheidspercentage. Het ln is k gemaximeerd p de lngrens sciale verzekeringen. De vaste WIA-aanvulling De vaste WIA-aanvulling zrgt vr een aanvulling p de WIA-uitkering. Dit kan zijn een IVA-uitkering (bij vlledige arbeidsngeschiktheid) f een WGA-uitkering bij gedeeltelijke arbeidsngeschiktheid). Het ln is k gemaximeerd p de lngrens sciale verzekeringen. De WIA-excedentverzekering De WIA-excedentverzekering kan betrekking hebben p het inkmen tt het sv-ln en/f het inkmen bven het sv-ln. Vr het inkmen tt het sv-ln gaat het dan m een aanvulling bvenp de vrzieningen vanuit de verheid. Vr het inkmen bven het sv-ln zijn geen vrzieningen vanuit de verheid. Vr dit deel van het inkmen kan gekzen wrden vr het verzekeren van een percentage van het inkmen bven het sv-ln. Dit ngeacht f de medewerker nder WGA f de IVA valt. Pagina 3 van 3