! Door: Peter Dona De kogel is door de kerk. De SER is op 17 september 2014 met haar advies gekomen over de toekomst van de arbeidsgerelateerde zorg. In dit artikel neem ik u mee in het advies, de reacties en wat het nu eigenlijk betekent of kan betekenen voor de bedrijfsgezondheidszorg en de spelers in dit veld. Als eerste beschrijf ik in het kort de hoofdlijnen van het advies van de SER en waar de visieverschillen van werkgevers en vakbonden zitten. Vervolgens bekijken we de reacties van een aantal belangrijke stakeholders op het SER-advies en hun belangen in dit spel. Als antwoord hierop geef ik mijn visie en waarom dat goed zou kunnen zijn. Ik sluit af met een advies aan Minister Asscher om hem te helpen door de bomen het bos te zien. SER-advies op hoofdlijnen De SER heeft in haar advies geprobeerd een toekomstvisie te schetsen hoe te komen tot een kwalitatief betere arbeidsgerelateerde zorg. Deze moet effectiever, met meer kennis van zaken, met aandacht voor preventie en re-integratie, en toegankelijk voor álle werkenden. Het gaat in ieder geval om het behoud en herstel van hun gezondheid en duurzame inzetbaarheid. Basis voor het advies is gelegen in de vijf scenario s die door KPMG Plexus eerder in een onderzoeksrapport zijn vastgesteld. Minister Asscher heeft vervolgens de SER opdracht gegeven vooral twee scenario s uit te werken: 1. scenario twee: specifieke deskundigheid wordt ondergebracht in een nieuwe functie, de klinische arbeidsgeneeskundige in de tweede lijn ; 2. scenario 3: de bedrijfsgezondheidszorg wordt op sectorale en/of regionale wijze vormgegeven. De SER concludeert dat er geen breed gedragen voorkeur is voor één specifiek scenario. In haar visie kan goede arbeidsgerelateerde zorg geboden worden door interne arbodiensten, of sectorale c.q. branchegerichte dan wel regionale aanbieders. Dat kan ook de huisarts zijn, of de reguliere gezondheidszorg. Dit advies ademt de tegenstellingen tussen de SER leden uit. Werkgevers en vakbonden hebben op cruciale punten een compleet andere visie. Men noemt dat dan keurig twee routes om te komen tot een betere arbeidsgerelateerde zorg.
SER kritisch Laten we dit even buiten beschouwing, dan zien we dat de SER stevige kritiek geeft op de bestaande bedrijfsgezondheidszorg. Het moet effectiever, meer kennis en meer nadruk op preventie en re-integratie. In onderstaande tabel een samenvatting van de twee routes. Werkgevers Vakbonden Organisaties bepalen zelf de manier waarop en met welke deskundigen zij bedrijfsgezondheidszorg vormgeven (dus laten bestaan van de huidige constructie). Geen verplichte aansluiting en andere sturingsvormen. OR heeft rol in keuze arbozorg. Regie verzuimbegeleiding blijft bij werkgever liggen. BA ook toegankelijk voor zzp-ers. Men vindt de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts nu goed geregeld, en dat heeft te maken met de mate van professionaliteit. Meer integreren van bedrijfsgezondheidszorg en reguliere gezondheidszorg (werkgevers betalen voor beide). Wet verbetering poortwachter moet blijven. Marktwerking heeft geleid tot reductie verzuim. Meer sturing op de bedrijfsgezondheidszorg. Doorgeschoten marktwerking heeft geleid tot fixatie op verzuimkosten, veel te weinig aandacht voor preventie, duurzame reintegratie en de menselijke maat. In de reguliere zorg staat gezondheid patiënt centraal, dat zou ook zo moeten zijn in bedrijfsgezondheidszorg. Dat betekent, net als in de gezondheidszorg (men bedoelt dan een huisarts die men vertrouwt), dat medewerker naar een BA kan gaan die hij vertrouwt. Dit betekent een andere financiering, zodat BA onafhankelijk kan zijn van werkgever. Meer regie over de gezondheid bij de werknemer zelf. Men komt dan tot drie opties: een eigen interne arbodienst, gemeenschappelijke aansturing van een arbodienst in een sector/branche of regio, en de huisarts/1 e lijn gezondheidszorg met kennisversterkingen. Wat vinden betrokken partijen van het SER-advies? Het mooie is, dat je eigenlijk bij de belangrijkste stakeholders hun belangen terugziet in de voor hen juiste keuze. De vakbonden laten ook - los van de SER - niet na te laten weten dat de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts voor hen cruciaal is. Ze zetten hiermee in feite vraagtekens bij de professionaliteit en onafhankelijkheid (die te maken heeft met de financiering) van bedrijfsartsen. Des te opvallender is dat de NVAB zich vooral lijkt aan te sluiten bij het advies van vooral FNV! Vakbonden vinden het belangrijk dat de toegankelijkheid van de bedrijfsarts verbetert door het terugbrengen van het zogenaamde arbospreekuur. De discussie rondom de onafhankelijke rol van de bedrijfsarts is wel een opvallende; in veel gevallen zeggen werknemers dat de bedrijfsarts het verlengstuk is van de werkgever, maar in evenzo veel gevallen spreken werkgevers over dat de bedrijfsarts vooral met de belangen van de werknemer bezig is De meningen en visies op een rij: Stakeholder Kernvisie of kritiek op SER-advies Nederlandse Vereniging voor De bedrijfsarts is wel degelijk onafhankelijk, maar toch ziet men wel veel Arbeid- & bedrijfsgeneeskunde in de visie van de vakbonden. Mogelijk naar branche-niveau. (NVAB) Sluit aan bij route vakbonden. OVAL, gezamenlijke visie NVAB, NVVA, RNVC en BAV Optimale mix (scenario 1-3). Invoering verplichte Arbo-spreekuur. Toevoegen van een klinisch arbeidsgeneeskundige in 2 e lijn kan hierbij versterking bieden. Deze laatste kan verbindende schakel zijn tussen arbeid en zorg (of wel tussen de commerciële arbeidsgezondheidszorg en de reguliere zorg). Versterken van onafhankelijkheid BA door de twee voorgaande punten. Preventie kan worden versterkt door branchegerichte arbeidsgezondheidszorg. Keuzevrijheid (dit sluit weer meer aan bij werkgevers). Meer aansluiting bij vakbonden.
Zelfstandige bedrijfsartsen (ZFB) AON De Nieuwe Bedrijfsarts (Platform terug naar de bedoeling: kritische bedrijfsartsen)/medisch contact CNV Falke & Verbaan In de SER geen rol geweest voor meedenkende bedrijfsartsen. Huidig stelsel werkt naar behoren. Geen ingrijpende maatregelen gewenst. Sluit aan bij werkgevers. De rol van de zorgverzekeraars zou veel belangrijker moeten worden. Zorgcollectief inzetten voor arbeidsgerelateerde zorg kan een effectief instrument zijn bij duurzame inzetbaarheid. Sluit aan bij werkgevers. Advies is een brevet van onvermogen van de polder. Rammelend zonder echte keuzes. Zij kiezen voor scenario Eén Plus over: een keuze voor kleine aanpassingen van het huidige stelsel, maar met een scherp oog voor innovatieve verbeteringen. Sluit aan bij werkgevers. Pleit voor een (verplicht) periodiek onderzoek of APK voor werknemers. Loslaten van de bestaande situatie. Zorgverlening via sector of huisarts. Sluit aan bij vakbonden. Waarschijnlijk komt er een onderzoek naar de kosten van de arbeidsgezondheidszorg en hoe dit aangepakt kan worden, waarbij ook gekeken moet worden naar de betrokkenheid financiële belasting voor werknemers. Wijzen advies SER af. Sluit nergens bij aan. Belangen kleuren mede de visie De bedrijfsgezondheidszorg is geen vorm van reguliere zorg, maar commerciële zakelijke dienstverlening. Dit bepaalt in sterke mate de context waarin men deze dienstverlening moet uitvoeren. Partijen voelen dan ook weinig voor grote veranderingen. Dit kan namelijk direct negatief effect hebben op het voortbestaan van de onderneming. Dat maakt de transparantie van de analyse - en wat nu werkelijk effectief beter zou zijn voor werknemers en bedrijven, en voor het Rijk ten aanzien van kosten - zeer diffuus. Ik ervaar het vooral als vasthouden van het bestaande en hier en daar wat cosmetische ingrepen toepassen (b.v. terugbrengen arbospreekuur). Echte keuzes worden niet gemaakt, niet door de SER, maar ook niet door de stakeholders. In die zin komen de grootste verandervoorstellen van de vakbonden. Maar wie is nu verantwoordelijk? Een recent voorbeeld U ziet, duidelijker wordt het er niet op. Maar recent zien we in de pers dat dezelfde overheid, als werkgever - in dit geval Defensie - de arbeidsgerelateerde zorg voor het eigen personeel niet zo nauw neemt. Ik heb het dan over de discussie over de te hoge concentraties chroom waar medewerkers aan (zouden) zijn blootgesteld. Als alle feiten kloppen, zouden we tegelijkertijd kunnen zeggen dat de arbodeskundige - de interne arbodienst die tijdig en frequent zou hebben gewaarschuwd voor de risico s - heeft bewezen dat de fouten toch vooral aan werkgeverskant zijn gemaakt. Duidelijk is dat de werkelijke invloed van deze dienst onvoldoende is geweest om verandering te realiseren. Maar ook de Arbeidsinspectie had in dit voorbeeld blijkbaar onvoldoende invloed om zaken te veranderen! Dit zou de visie van de Vakbonden kunnen versterken met de roep om een onafhankelijk instituut die de bedrijfsgezondheidszorg uitvoert. Dat moet dan wel een instituut zijn met power, anders verandert er nog weinig.
Goed werkgeverschap? Het gaat hierbij helemaal niet meer om de discussie over de zogenaamde afhankelijkheid van de bedrijfsarts. In dit voorbeeld ligt het veel fundamenteler en moet ik jammer genoeg constateren dat de werkgever geen goed werkgeverschap uitoefent. Uiteraard zeg ik dit met een slag om de arm, want er is nog geen volledig beeld van wat er precies heeft plaatsgevonden. Juist bij arbeidsgerelateerde risico s - het woord zegt het al - draagt de werkgever bij uitstek de verantwoordelijkheid. En dan zijn we al snel beland in de wereld van bedrijfs- en ondernemingskosten en hier gaan de baten niet voor de kosten uit. Dan zijn verzuimkosten belangrijk en investeren we zo min mogelijk in preventie. Want wat levert dat nu echt op, wanneer dan en hoe kunnen we dat hard maken? Koren op de molen van de vakbonden zou je kunnen zeggen, ware het niet dat een deel van het succes van de verzuimreductie van de afgelopen jaren wel degelijk heeft te maken met de verantwoordelijkheid neerleggen bij de werkgever; de plek waar per definitie financiële risico s kunnen worden gestuurd. We zien echter ook dat het nog niet optimaal werkt. Zo voeren organisaties bijvoorbeeld nog niet altijd de verplichte RI&E of doen dat te laat, en laten ze maar mondjesmaat werknemers een periodieke inzetbaarheidscheck (PMO) doen (die APK lijkt wel wat), leggen ze de verantwoordelijkheid voor de begeleiding - casemanagen noemen we dat - bij derden. Werkvermogen Elk jaar laat de Nederlandse Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA) ons op uitstekende wijze zien welke overeenkomsten en verschillen er zijn tussen de verschillende branches. Dit pleit mijns inziens dan juist voor het voorstel om de bedrijfsgezondheidszorg branche of sectoraal vorm te geven. In hoge mate lijkt daar binnen de SER wel draagvlak voor te zijn. De vergrijzing en ontgroening, de arbeidsmarkt, werkomstandigheden, marktontwikkelingen etc. zijn dermate van invloed op de branche, dat dit ook specifieke kenmerken heeft voor wat betreft duurzame inzetbaarheid. En dat dit succesvol kan, heeft mijns inziens de bouwsector de laatste jaren laten zien. Met periodieke onderzoeken, waar al in een zo vroeg mogelijk stadium (2005) het werkvermogen werd gemeten. Een aanpak die we nog nauwelijks tegenkomen in vele andere branches. De rol van de werknemer: over leefstijl en zo! De SER heeft het vooral over de arbeidsgerelateerde zorg. In de hiervoor al genoemde NEA kunnen we lezen dat het percentage arbeidsgerelateerde risico s en verzuim maar een beperkt deel van het totaal aan arbeidsrisico s, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid omvat. Terwijl de risico s die we dan arbeidsrelevant noemen 70-80 procent omvatten. Het gaat dan vooral om risico s die te maken hebben met de leefstijl van werknemers, de werk- en privébalans, psychische oorzaken, die vaak niet als oorzaak het werk of organisatie hebben. Niet voor niets worden in veel onderzoeken (RIVM, UWV) aangegeven dat deze factoren in steeds grotere mate het ziekteverzuim en de WIA-instroom bepalen. Hiermee kom ik op die andere verantwoordelijke in gezonde en duurzame arbeid: de werknemer zelf. De SER noemt dit aspect weliswaar in haar advies, maar dit blijft - vind ik - toch te onderbelicht. We zien dit eigenlijk ook terug in onderzoeksrapportages van UWV over langdurig ziekteverzuim en WIA-instroom. Hierbij constateert UWV dat de betrokkenheid van zowel werkgever als werknemer regelmatig tekort schiet.
De visie, dat de werknemer ook financieel meer betrokken zou moeten worden in het stelsel van bedrijfsgezondheidszorg, mag eigenlijk - gezien de genoemde toename van de arbeidsrelevante risico s - niet langer onbesproken blijven. Nu is er sprake van een beperkte financieel risico voor de werknemer, loondoorbetaling over twee jaar ziekte naar 170 procent (meestal 70 procent van loon in het tweede jaar) en bij onvoldoende meewerken aan re-integratie kan UWV een financiële sanctie opleggen. Maar dit komt nauwelijks voor in de praktijk. Rol curatieve sector De SER hecht veel waarde aan de curatieve sector door hen een rol te geven in de bedrijfsgezondheidszorg. Of dit nu de keuze is voor een sectorale/branchebenadering, of door het instellen van een specialistische bedrijfsgeneeskundige, het blijft dan wel een reactief beleid van achter de feiten aan blijven lopen. Opvallend is de nadruk op een mogelijke rol van de huisarts. Hierbij wordt naar mijn mening te gemakkelijk gesuggereerd dat de werknemer meer vertrouwen in zijn huisarts kan stellen, met andere woorden: meer vertrouwen dan in de bedrijfsarts. Maar, men vergeet dan gemakshalve dat de context geheel anders is en dat ook áls de huisarts in deze rol zit, zijn context zal bestaan uit de werknemer, de werkgever, de werkcontext, de collega s, de werk-privébalans, de functie-inhoud, de markomstandigheden, etc. En met alle respect voor de huisarts, dit is toch echt een geheel ander vraagstuk, waar een andere expertise voor nodig is? En daar hadden we toch het vak arbeidsgeneeskunde voor bedacht met de opleiding tot bedrijfsarts? Wat wil men nu écht oplossen: de vertrouwenskwestie, of de deskundigheid? De SER geeft in feite beide aan; de eerste wordt opgelost door de rol van de huisarts - de reguliere zorg - en de tweede door de invoering van de klinische arbeidsgeneeskundige. Maar heeft dit niet als gevolg dat al die inspanningen van de afgelopen jaren om de verzuimbegeleiding te de-medicaliseren, helemaal teniet worden gedaan? Dat we vooral weer zijn gaan medicaliseren met alle gevolgen van dien? Dat kan toch niet echt de bedoeling zijn! Advies aan Minister Asscher De eerste vraag die Minister Asscher zichzelf zal moeten stellen: vindt hij dat hij (het juiste) antwoord heeft gekregen op zijn vraag aan de SER? Zijn wens was advies over twee scenario s, en dat is niet gelukt. De tweede vraag die hij zich moet stellen: wat wil hij nu echt? De bedrijfsgezondheidszorg inbedden in de reguliere zorg of vasthouden aan het huidige gegeven dat dit commerciële zakelijke dienstverlening is? Geen gemakkelijke opgave, daar ben ik me goed van bewust. Aan de andere kant weten we dat het hier gaat om mensen die op een of andere manier arbeid verrichten. Of dit nu bij een werkgever is (94 procent), als zelfstandige of anderszins. Dit maakt dat er per definitie een financieel belang aanwezig is bij de inzetbaarheid van de werknemers. Want dat bepaalt in hoge mate de omzet en winst van de organisaties. Het belang van de werkgevers is dan cruciaal en dat zal hoe dan ook terugkomen in de keuzes die gemaakt zullen worden.
Over een deel lijken de SER en andere stakeholders het relatief eens te zijn en dat is om de bedrijfsgezondheidszorg meer in te richten op branches of sectoren. En dan zowel voor de arbeidsgerelateerde aspecten als de arbeidsrelevante aspecten, zoals leefstijl, werkprivébalans, versterken eigenaarschap medewerker, preventie, etc. Ik ondersteun dit van harte, omdat hiermee de expertise die een branche opbouwt door de verschillen aan risico s die er zijn, ten goede kan komen aan organisaties en werknemers in de branche dan wel naar andere branches toe. Zo kunnen medewerkeronderzoeken (APK) veel beter aansluiten en werkelijk maatwerk worden. Zo kan er ook eindelijk eens écht werk worden gemaakt van preventie. Hierbij zou ik het wel interessant vinden om nader te onderzoeken hoe de bedrijfsgezondheidszorg op branche-/sectorniveau het beste georganiseerd kan worden. En waar onafhankelijkheid, maar vooral kracht om in te grijpen beter tot zijn recht moet komen. Klinische arbeidsgeneeskunde en kennis van duurzame inzetbaarheid kunnen dan veel beter geïntegreerd worden op dit niveau. Nadrukkelijke rol voor verzekeraars Mijn mening is dat de sleutel voor de oplossing onder meer ligt bij werkgevers en werknemers. Die moeten veel meer verantwoordelijk zijn en verantwoordelijkheid dragen voor gezonde en vitale arbeid. De kracht moet niet zozeer vanuit curatie moet komen, zoals de SER adviseert, maar veel meer vanuit het voorkomen van de arbeidsrisico s, of deze nu arbeidsgerelateerd zijn of arbeidsrelevant (leefstijl e.d.). Een andere sleutel dient mijns inziens ook in belangrijke mate bij de onzichtbare partij in de huidige discussie te liggen: de (zorg)verzekeraars. AON geeft dat onder andere aan in haar visie op het SER-advies. Verzekeraars dragen naast werkgever en werknemer immers de verantwoordelijkheid voor de financiële risico s. Juist in deze driehoek van financiële belangen ligt het voor de hand juist deze drie partijen verantwoordelijk te laten zijn voor de bedrijfsgezondheidszorg. En met sterke nadruk op preventie en het versterken van de verantwoordelijkheid van de werknemer. Juist gezien het feit dat leefstijlproblematiek een steeds groter deel van het verzuim en de WIA-instroom bepaalt, kan door goede, collectieve verzekeringen, waarin specifiek nadruk wordt gelegd op preventie, veel winst worden behaald. Een andere oplossing die ik aan Minister Asscher zou willen meegeven is dat de Wet verbetering poortwachter zeker in belangrijke mate heeft bijgedragen aan het terugdringen van het ziekteverzuim en in mindere mate aan de instroom in de WIA. We kunnen alleen constateren dat er nog steeds te veel onnodig langdurig verzuim is en dat vooral de WIA-instroom onvoldoende afneemt. Ik pleit dan ook om veel vroeger in de eerste dertien weken van het ziekteverzuim met werkgever en werknemer actiever aan de slag te gaan. Hierbij sluit ik me in zekere zin aan bij het voorstel van de NVVA voor een meer multidisciplinaire benadering. Een benadering waarin de leidinggevende veel meer begeleidt en gecoacht wordt tijdens de verzuimbegeleiding van zijn werknemers. Het zo vroeg mogelijk inschakelen van de arbeidsdeskundige kan hierin een goede aanvulling op zijn.
Door in een veel vroeger stadium de belasting en belastbaarheid in het werk vast te stellen, de leidinggevende en medewerker meer te coachen, kunnen we ook eindelijk de 8 procent van het ziekteverzuim dat door conflicten wordt veroorzaakt eens tijdig oplossen. Door deze aanpak veel meer te koppelen aan een branche-/sectorbenadering kunnen we sterker en beter focussen op de werkelijke arbeidsrisico s. De visie op de klinische arbeidsgeneeskundige kan zeker bijdragen aan een betere aanpak van de risico s, mits deze ook een rol krijgt in preventieve zin. Dit zou voor menig bedrijfsarts een aantrekkelijk loopbaanperspectief kunnen bieden! Peter Dona is docent duurzame inzetbaarheid aan Avans Plus, dochter van Avans Hogeschool, voor Post HBO en masteronderwijs. En eigenaar van een adviesbureau op gebied van duurzame inzetbaarheid, Dona HR Advies LLP (www.donahradvies.nl). Peter is mede- auteur van de boeken Aan zet met inzet (2012), het Werkstressalfabet (2014) en Handboek Risicomanagement & Business continuity (begin 2015).