Rapport van het inspectiebezoek aan Tandartspraktijk Rijnsburgstraat te Amsterdam op 2 juli 2014 Utrecht, augustus 2014 V1000563 2014-1111161
Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksdoel 5 1.3 Toetsingskader 6 1.4 Onderzoeksmethode 6 2 Conclusie 7 3 Handhaving 8 4 Resultaten inspectiebezoek 10 4.1 Algemeen 10 4.2 Onderzoeksthema 1: Infectiepreventie 10 4.3 Onderzoeksthema 2: Radiologie 11 4.4 Onderzoeksthema 3: Zorg 12 4.5 Onderzoeksthema 4: Organisatie 15 4.6 Korte samenvatting van het gesprek 16 5 Reactie van de zorgaanbieder op het conceptrapport 17 Pagina 3 van 17
1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) bezocht Tandartspraktijk Rijnsburgstraat (hierna: de praktijk) van tandarts C.F. Leithuijser (hierna: de zorgaanbieder) aan de Rijnsburgstraat in Amsterdam op 2 juli 2014. Naar aanleiding van dit bezoek zijn geanonimiseerde dossiers opgevraagd die beoordeeld zijn op 23 en 24 juli 2014. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten beschreven. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft op 23 februari 2012 een melding ontvangen over een onhygiënische situatie in de praktijk. In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de inspectie op 1 oktober 2012 een inspectiebezoek gebracht aan de praktijk. De inspectie constateerde tekortkomingen op het gebied van de infectiepreventie, radiologie, het patiëntendossier en de spoedgevallendienst. De tekortkomingen waren dusdanig ernstig dat de inspectie de zorgbieder op 4 oktober 2012 een bevel krachtens art. 87a van de Wet BIG heeft gegeven. De zorgaanbieder mocht geen patiënten meer behandelen in de praktijk tot het moment dat naar oordeel van de inspectie weer verantwoorde zorg geleverd kon worden. De herinspectie vond plaats op 14 december 2012. De inspectie concludeerde dat in voldoende mate werd voldaan aan de randvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg en besloot het bevel op te heffen. Op 5 maart en 21 augustus 2013 vonden opnieuw inspectiebezoeken plaats om de voortgang van de verbetermaatregelen te monitoren. Er was vooruitgang zichtbaar, maar nog niet alle verbeterpunten waren doorgevoerd. In het definitieve verslag van het inspectiebezoek op 21 augustus 2013 heeft de inspectie aangegeven dat de praktijk na 1 februari 2014 opnieuw bezocht wordt, waarbij de mogelijkheid zou bestaan dat het vervolgonderzoek op bepaalde thema s verdiept wordt of uitgebreid naar andere richtlijnen waarop nog niet getoetst was. Een lijst met richtlijnen is opgenomen in het verslag van het bezoek op 21 augustus 2013, waarbij is aangegeven dat de inspectie verwacht dat de werkwijze binnen de praktijk geborgd en operationeel in overeenstemming is met deze richtlijnen. Op 17 april 2014 heeft de inspectie een brief gestuurd met nogmaals het toetsingskader en de aankondiging dat de inspectie opnieuw een bezoek zal brengen. Aangegeven werd dat wanneer opnieuw tekortkomingen zouden worden geconstateerd, de inspectie zal overwegen om (bestuursrechtelijke) maatregelen in te zetten. In het belang van het leveren van verantwoorde zorg door de zorgaanbieder is het toezichttraject voortgezet met een aangekondigd inspectiebezoek op 2 juli 2014. 1.2 Onderzoeksdoel Doel van het inspectiebezoek was te beoordelen in hoeverre de zorgaanbieder voldoet aan relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. Wanneer een zorgaanbieder hier aan voldoet beperkt dat risico s op onverantwoorde zorg. Pagina 5 van 17
1.3 Toetsingskader De inspectie hanteert als toetsingskader wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. De zorgaanbieder valt onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Deze wet bepaalt dat verantwoorde zorg van goed niveau, doeltreffend en doelmatig is. De zorg is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Per onderzoeksthema zijn de relevante wet- en regelgeving en de richtlijnen benoemd. 1.4 Onderzoeksmethode Er is gebruik gemaakt van een bezoekinstrument dat gebaseerd is op relevante weten regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. De volgende onderzoeksthema s werden op hoofdlijnen beoordeeld: Infectiepreventie. Tandheelkundige radiologie. Organisatie. Het volgende onderzoeksthema is uitgebreid beoordeeld: Zorg. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met de zorgaanbieder. Geanonimiseerde patiëntdossiers ingezien. Documenten ingezien. Een rondgang gemaakt door de praktijk. Het rapport is definitief vastgesteld nadat de zorgaanbieder de gelegenheid heeft gekregen om te reageren op feitelijke onjuistheden in de conceptrapportage. Pagina 6 van 17
2 Conclusie Het totale risico voor de patiënt op onverantwoorde zorg is geschat op hoog gezien de (ernstige) tekortkomingen ondanks een langlopend toezichttraject. In onderstaande tabel is per onderzoeksthema het risico weergegeven. Onderwerp Aanvaardbaar risico Matig tot hoog risico Hoog tot zeer hoog risico 1 Infectiepreventie 2 Radiologie 3 Zorg 4 Organisatie Toelichting 1 Op geen van de beoordeelde onderdelen binnen het thema Infectiepreventie zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een geringe kans op de overdracht van ziekteverwekkers met als mogelijk gevolg het ontstaan van (levensbedreigende) infectieziekten bij patiënten. 2 Op twee van de beoordeelde onderdelen binnen het thema Radiologie is een enkele tekortkoming geconstateerd. Dit betekent een geringe kans op niet gerechtvaardigde stralingsbelasting met als mogelijk gevolg een kans op schadelijke stralingseffecten bij patiënten op de lange termijn. 3 Op alle van de acht beoordeelde onderdelen binnen het thema Zorg zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een zeer grote kans op kwalitatief onvoldoende zorg. Een mogelijk gevolg is het voortbestaan van mondziekten en/of het ontstaan van een tandheelkundige handicap bij patiënten. 4 Op één onderdeel binnen het thema Organisatie zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een geringe kans op onverantwoorde zorg. De zorgaanbieder heeft tot op heden reactief gehandeld op de geconstateerde tekortkomingen. Hij heeft een ruime periode herhaaldelijk de kans gekregen om verbetermaatregelen te treffen. De inspectie heeft desondanks ernstige tekortkomingen ten aanzien van het naleven van de zorginhoudelijke richtlijnen geconstateerd. Dit heeft ertoe geleid dat de inspectie er onvoldoende vertrouwen in heeft dat de zorgaanbieder proactief de geconstateerde tekortkomingen ten aanzien van het naleven de zorginhoudelijke richtlijnen kan wegnemen en de voorwaarden voor verantwoorde zorg kan borgen. Pagina 7 van 17
3 Handhaving 3.1 Verscherpt toezicht De inspectie stelt de zorgaanbieder, de heer C.F. Leithuijser, werkzaam in Tandartspraktijk Rijnsburgstraat te Amsterdam voor een periode van drie maanden, van 20 augustus 2014 tot en met 20 november 2014, onder verscherpt toezicht. Het verscherpt toezicht wordt ingesteld op basis van de bevindingen van het inspectiebezoek op 2 juli 2014 naar naleving van wet- en regelgeving en richtlijnen van de beroepsgroep door de zorgaanbieder in zijn praktijk en het toezichttraject voorafgaande aan dit bezoek. Gedurende de periode van verscherpt toezicht verwacht de inspectie van de zorgaanbieder een maandelijkse voortgangsrapportage van de verbeteringen. Het rapport van het laatste inspectiebezoek kan handvatten bieden voor het opstellen van de voortgangsrapportage. Met onverwachte inspecties controleert de inspectie of de in het rapport aangegeven noodzakelijke verbeteringen binnen de gestelde termijn van drie maanden leiden tot het voldoende wegnemen van de risico s voor de patiënt en het borgen van verantwoorde zorg in de praktijk. Bevindingen en conclusies van de inspectieonderzoeken zullen worden teruggekoppeld. Het verscherpt toezicht kan tussentijds worden beëindigd als naar het oordeel van de inspectie voldoende is aangetoond dat een opgaande lijn van operationalisering en borging van de voorwaarden voor verantwoorde zorg te zien zijn. 3.2 Noodzakelijke verbeteringen per onderzoeksthema De inspectie verwacht dat er door de zorgaanbieder in de praktijk wordt gehandeld conform de wet- en regelgeving en de richtlijnen opgesteld door de tandheelkundige beroepsgroep. De zorgaanbieder dient daarvoor in ieder geval onderstaande maatregelen te nemen. Zorg De werkwijze borgen en operationeel in overeenstemming brengen met de vereisten van: Richtlijn Periodiek Mondonderzoek (UMC St. Radboud Nijmegen 2007, opgenomen in de klinische praktijkrichtlijnen van de NMT). Protocol parodontale diagnostiek en behandeling (NVvP 2012). Gedragregels voor Tandartsen 1.05 (NMT 2012), Professionele standaard. Consensus report: Quality guidelines for endodontic treatment European Society of Endodontology (NVvE 2006). Praktijkwijzer WGBO in de praktijk (NMT 2006), Gedragregels voor Tandartsen 2.1 en 2.3 (NMT 2012) (informatie, toestemming). Praktijkrichtlijn Samenwerking tandarts-tandtechnicus (NMT 2002). Richtlijn Patiëntendossier (NMT 2013), Gedragsregels voor Tandartsen 4.2 (NMT 2012). European guidelines on radiation protection in dental radiology; The safe use of radiographs in dental practice. Radiation Protection (Europese commissie 2004). Kernenergiewet (KEW). Besluit Stralingsbescherming (BS). Richtlijn Tandheelkundige Radiologie (NMT- praktijkrichtlijn 2013). Pagina 8 van 17
Organisatie De werkwijze borgen en operationeel in overeenstemming brengen met de vereisten van: Kwaliteitscyclus (Wet BIG artikel 40). Pagina 9 van 17
4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Algemeen De praktijk is eigendom van de tandarts C.F. Leithuijser en als eenmanszaak ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 34364359. De praktijk bestond uit een behandelruimte, een wachtruimte, een ruimte voor reiniging en desinfectie en een kantoor annex kantine. De inspectie baseert haar conclusie op vier onderzoeksthema s waarbinnen verschillende onderdelen zijn beoordeeld. De vier onderzoeksthema s zijn opgenomen in paragraaf 4.2 t/m 4.5. Bij de toelichting op de beoordeelde onderdelen zijn slechts de punten genoemd waarop afgeweken wordt van relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. 4.2 Onderzoeksthema 1: Infectiepreventie Infectiepreventie in de Tandheelkundige Praktijk (WIP 2007) Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (RIVM 2007) Onderdeel Conform de norm Ja Nee 1 Persoonlijke hygiëne 1 2 Immunisatie 3 3 Handhygiëne 4 4 Persoonlijke beschermingsmiddelen 5 5 Accidenteel bloedcontact 6 6 Reiniging, desinfectie en sterilisatie 7 7 Veilig werken in de tandheelkundige praktijk 9 Pagina 10 van 17
4.3 Onderzoeksthema 2: Radiologie European guidelines on radiation protection in dental radiology; The safe use of radiographs in dental practice. Radiation Protection (Europese commissie, 2004) Kernenergiewet (KEW) Besluit Stralingsbescherming (BS) Richtlijn Tandheelkundige Radiologie (NMT- praktijkrichtlijn 2013) Onderdeel Conform de norm Ja Nee 1 ALARA BS art. 58, 68 Richtlijn Tandheelkundige Radiologie 2 Deskundigheid BS art. 54 Wet BIG art. 36 lid 8 Rapport voor de Gezondheidsraad 1996/04, 'Deskundigheidseisen voor medische stralingstoepassingen Richtlijn Tandheelkundige Radiologie 3 KEW-dossier BS art. 6, 10, 11, 21, 22, 41, 42, 67, 73, 120 Richtlijn Tandheelkundige Radiologie 4 Veiligheidsvoorzieningen BS art. 18, 85 Richtlijn Tandheelkundige Radiologie Toelichting: 3 Het KEW-dossier bevatte geen overzicht van een jaarlijkse controle op de doeltreffendheid en het juiste gebruik van beveiligingsmiddelen en technieken. 4 De toegang tot de ruimte waar een röntgentoestel aanwezig was, was niet voorzien van een waarschuwingssignalering "röntgenstraling''. Pagina 11 van 17
4.4 Onderzoeksthema 3: Zorg Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, artikel 40, lid 1 en 2 (Wet BIG) Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkzc) Onderdeel Conform de norm De richtlijnen betreffen een nadere invulling van wetgeving 1 Richtlijn Periodiek Mondonderzoek (UMC St. Radboud, 2007, opgenomen in de lijst klinische praktijkrichtlijnen van de NMT) 2 Protocol parodontale diagnostiek en behandeling (NVvP 2012) Ja Nee 3 Richtlijn Tandheelkundige Radiologie (NMT- praktijkrichtlijn 2013) European guidelines on radiation protection in dental radiology; The safe use of radiographs in dental practice. Radiation Protection (Europese commissie 2004) Guidelines on CBCT for Dental en Maxillofacial Radiology, (Sedentexct 2011) 4 Consensus report: Quality guidelines for endodontic treatment (European Society of Endodontology, NVvE 2006) 5 Gedragregels voor tandartsen 1.05 (NMT 2012) 6 Praktijkwijzer WGBO in de praktijk (NMT 2006) Gedragregels voor tandartsen 2.1 en 2.3 (NMT 2012, informatie, toestemming en relatie) 7 Praktijkrichtlijn Samenwerking tandartstandtechnicus (NMT 2002) 8 Richtlijn Patiëntendossier (NMT 2006) Gedragregels voor tandartsen 4.2 (NMT 2012) Pagina 12 van 17
Toelichting: Tijdens het dossieronderzoek werd de periode na 1 februari 2014 beoordeeld in negen geanonimiseerde dossiers. Er zijn 11 dossiers opgevraagd, waarvan 2 niet beoordeeld zijn vanwege het ontbreken van behandeldata na 1 februari 2014. De opgenomen resultaten zijn constateringen die in veel gevallen in meer dossiers voorkomen. De inspectie hanteert als uitgangspunt bij de beoordeling dat wat niet is opgenomen in het dossier ook niet is uitgevoerd. 1 De inventarisatie van de zorgvraag (klachten/tevredenheid) was niet geregistreerd. Een update van een tandheelkundige, medische en psychosociale anamnese was niet aanwezig. Een update van een extra oraal onderzoek was niet vastgelegd. Registratie van onderzoek naar de zelfzorg was onvolledig. Er zijn geen aantekeningen in de dossiers over plaque, bloeding en voedingsgewoontes. Registraties van verstrekte mondhygiënische adviezen, inclusief reacties van de patiënt/mate van medewerking ontbreken. Het ontbreekt in de dossiers aan een DPSI-score of andere vorm van parodontale diagnostiek, ondanks de op de röntgenfoto s zichtbare parodontale problematiek. Registratie van onderzoek naar de dentitie is onvolledig. De status preasens was niet congruent met de verrichtingen. Ook waren er geen registraties aanwezig van de kwaliteit van aanwezige restauraties en het cariësrisico. Het termijn voor het periodiek mondonderzoek was niet geregistreerd en de PMO-termijn werd niet onderbouwd aan de hand van het risico op mondziekten. De afwijkingen van de richtlijn waren niet onderbouwd. 2 Bij patiënten met een objectiveerdare behandelbehoefte was geen parodontaal onderzoek gedaan. Pockets met een diepte van 4 mm of meer waren niet met een zespuntsnotatie geregistreerd en ook de aanwezigheid van bloedingen, de diagnose en prognose waren niet geregistreerd. Een patiënt met pardontale problemen werd niet parodontaal behandeld binnen de praktijk of verwezen naar een parodontoloog. De afwijkingen van het paroprotocol waren niet onderbouwd. 3 Relevante informatie verkregen door middel van röntgenfoto s werd niet vastgelegd. 4 Er was geen endodontische status van het gebit of een resultaat vastgelegd van een endodontisch onderzoek (klachten, vitaliteit, percussie, mobiliteit, parodontale situatie, peri-apicale problemen, prognose en behandelalternatieven) bij het te behandelen/behandelde element. Bij een element met een mogelijk gecombineerd endodontisch en parodontaal probleem werd alleen een endodontische behandeling uitgevoerd. Het resultaat van de endodontische behandeling en de gebruikte materialen werden niet vastgelegd en er werd geen controlefoto gemaakt. Bij een endodontische behandeling met een, op de foto zichtbare, onvolledige kanaalvulling werd de patiënt niet geïnformeerd over het resultaat en de prognose van de behandeling. Er was geen afspraak voor een herbehandeling of een verwijzing naar een endodontoloog. Gebruik van rubberdam was niet geregistreerd. Er was geen Deti-analyse uitgevoerd. Een classificatie was niet vastgesteld. De afwijkingen van de richtlijn waren niet onderbouwd. Pagina 13 van 17
5 Registratie van de resultaten van onderzoek voorafgaande aan behandelingen met kronen ontbrak. Een inventarisatie van tandheelkundige risico s ontbrak. Er was geen röntgenonderzoek uitgevoerd en geen recent resultaat van een functioneel onderzoek of vitaliteitstest vastgelegd. Relevante gegevens over de gebruikte materialen voor kronen ontbrak. Diagnoses en indicaties voor behandelingen, zoals een behandeling met kronen en extracties, zijn niet geregisteerd. De afwijkende werkwijze werd niet onderbouwd. 6 Uit het dossier bleek niet dat de patiënt of zijn vertegenwoordiger voldoende was geïnformeerd over de tandheelkundige risico's, diagnose en prognose, de behandeling, de behandelalternatieven, de kosten, de nazorg en de (verdere) preventie van mondziekten. Er was geen begroting of schriftelijke toestemming voor een behandeling boven 250,-- opgenomen. De afwijkingen van de praktijkwijzer waren niet onderbouwd. 7 In het dossier ontbrak informatie over de samenwerking met de tandtechnicus. Er waren geen aantekeningen van de gebruikte materialen van tandtechnische werkstukken in het dossier opgenomen. De afwijkingen van de praktijkrichtlijn waren niet onderbouwd. 8 Er was een handgeschreven dossier dat deels slecht leesbaar was. De dossiers bevatten minder gegevens dan beschreven in de richtlijn patiëntendossier van de beroepsgroep. Er was geen zorgplan aanwezig voor patiënten met een uitgebreide zorgbehoefte met daarin een beschrijving van de wens van de patiënt, de bestaande problematiek, de preventieve behandeldoelen en de behandelplanning op langere termijn en de prognose en eventuele risico s van de behandeling. De afwijkingen van de richtlijn waren niet onderbouwd. Pagina 14 van 17
4.5 Onderzoeksthema 4: Organisatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2004) Onderdeel Conform de norm De richtlijnen betreffen een nadere invulling van wetgeving 1 Spoedgevallen/waarneming Praktijkrichtlijn Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten praktijkuren (NMT 2012). Gedragsregels voor Tandartsen (NMT 2012) Ja Nee 2 Algemene Informatie, website/praktijkbrochure Praktijkwijzer WGBO in de praktijk (NMT 2006) Gedragsregels voor Tandartsen 2.3 12 (NMT 2012) 3 Beveiliging dossier en privacy Praktijkwijzer WGBO in de praktijk (NMT 2006) Gedragsregels voor Tandartsen 2.3 13 (NMT 2012) 4 Klachtenregeling Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2004) 5 Voorraadbeheer Wet BIG artikel 40 6 Kwaliteitscyclus Wet BIG artikel 40 Toelichting: 6 Er was geen systematische kwaliteitsbewaking georganiseerd. Zo was/waren er bijvoorbeeld geen: Intercollegiale toetsing. Externe visitatie door de beroepsgroep. Certificering, zoals bijv. HKZ, ISO etc. Registratie in een kwaliteitsregister. Kwaliteitsbeleid opgesteld. Sluitende protocollen voor een eenduidige werkwijze conform de bestaande richtlijnen. Pagina 15 van 17
4.6 Korte samenvatting van het gesprek Tijdens het inspectiebezoek op 2 juli 2014 is een gesprek gevoerd met de zorgaanbieder met als doel inzicht te krijgen in het verbetertraject binnen de praktijk. Hieronder is een korte samenvatting opgenomen. De zorgaanbieder gaf aan na het bevel van oktober 2012 diverse verbeteringen doorgevoerd te hebben. Met name op het gebied van de infectiepreventie en de radiologie had hij flink geïnvesteerd. Na het in 2012 opgelegde bevel had hij veel patiënten verloren. Het was een zware periode en met name de openbaarmaking van de maatregel heeft geleid tot een grote psychische belasting. Inmiddels groeit de praktijk weer. Naar schatting heeft hij nu ongeveer 200 actieve patiënten. Daarnaast werkt hij in een verpleeghuis gedurende twee dagen per week. De dossiervoering is volgens de zorgaanbieder aangepast. Er wordt bijvoorbeeld gewerkt met een anamneseformulier bij nieuwe patiënten. Hiervoor gebruikt de zorgaanbieder formulieren van de ACTA. De voorgenomen automatisering van de dossiers is mislukt. Ondanks zijn inspanningen twijfelde hij of de doorgevoerde verbeteringen voldoende waren. Hij had geen externe adviseurs ingeschakeld. Zijn intercollegiale contacten waren beperkt. Mede door de druk van dit herinspectiebezoek was hij de afgelopen weken niet in staat te werken. Pagina 16 van 17
5 Reactie van de zorgaanbieder op het conceptrapport Op 7 augustus 2014 heeft de inspectie de reactie van de tandarts ontvangen op het conceptverslag. In deze reactie zijn bij enkele onderdelen in de conceptrapportage toelichtingen gegeven, maar geen feitelijke onjuistheden. Daarnaast werd bij de reactie op het conceptrapport aanvullende informatie gegeven door de zorgaanbieder over zijn werkzaamheden. Vermeld werd dat hij besloten heeft op korte termijn te stoppen met de werkzaamheden binnen Tandartspraktijk Rijnsburgstraat. Hij hoopt een tandarts te vinden die zijn patiënten kan behandelen en op een correctie wijze de dossiervoering kan verbeteren. Ook hoopt hij tijd te krijgen van de inspectie om één en ander te realiseren. Pagina 17 van 17