Individueel behandelplan COPD/Astma Persoonlijke gegevens Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Geb. datum Diagnose Diagnose gesteld op Bij ongeval waarschuwen Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager 3 20718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 3 02-02-12 10:0
Mijn zorgverleners Huisarts Naam: Longverpleegkundige Naam: Praktijkadres: Telefoon: Telefoon: Ziekenhuis: E-mail: E-mail: Praktijkondersteuner / verpleegkundige Naam: Fysiotherapeut Naam: Praktijkadres: Telefoon: Telefoon: Praktijkadres: E-mail: E-mail: Longarts Naam: Diëtist Naam: Telefoon: Praktijkadres: Ziekenhuis: Telefoon: E-mail: E-mail: 4 5 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 4-5 02-02-12 10:08
Apotheek Praktijknaam: Adres: Telefoon: E-mail: Centrale zorgverlener Naam: Discipline: Telefoon: E-mail: 6 7 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 6-7 02-02-12 10:08
Schema voor invullen diagnose Schema voor invullen diagnose Diagnose COPD: Diagnose COPD: GOLD: 1 2 3 4 GOLD: 1 2 3 4 Ziektelast: licht matig ernstig Ziektelast: licht matig ernstig Diagnose astma: intermitterend mild matig ernstig Diagnose astma: intermitterend mild matig ernstig Diagnose: Mengbeeld astma COPD Diagnose: Mengbeeld astma COPD Overige diagnoses: Overige diagnoses: 8 9 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 8-9 02-02-12 10:08
ACQ/CCQ score Advies ACQ/CCQ ACQ totaal score: CCQ totaal score: Functionele status: Mentale status: Symptomen: Advies: 10 11 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 10-11 02-02-12 10:08
BODE Index BODE Index totaalscore: BMI: Mate van obstructie FEV1: Mate van dyspnoe MRC: 6 min wandeltest: Advies BODE Index Advies: 12 13 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 12-13 02-02-12 10:08
Testuitslagen Datum Lengte Gewicht BMI VVMI Bloeddruk MRC FEV1 Reversibiliteit % Histamineprovocatietest Hartfrequentie Saturatie in rust Saturatie tijdens inspanning Roken Inhalatietechniek gebruik correct ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Voedingsondersteuning Hulpmiddelen 14 15 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 14-15 02-02-12 10:08
Zelfmanagement adviezen Opmerkingen Mijn Astma/COPD is onder controle als: Wat doe ik als mijn Astma/COPD goed onder controle is? Actie richting: Actie: Medicijnen: Hygiëne: Overige maatregelingen: 16 17 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 16-17 02-02-12 10:08
Zelfmanagement adviezen Opmerkingen Mijn Astma/COPD is minder goed onder controle bij onderstaande klachten Welke actie moet ik ondernemen wanneer mijn Astma/COPD minder goed onder controle is? Actie richting: Actie: Medicijnen: Hygiëne: Contact opnemen met: Overdag s Nachts Overige maatregelingen: 18 19 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 18-19 02-02-12 10:08
Zelfmanagement adviezen Opmerkingen Mijn Astma/COPD is ernstig ontregeld bij onderstaande klachten Welke actie moet ik ondernemen wanneer mijn Astma/COPD ernstig ontregeld is? Actie richting: Actie: Medicijnen: Hygiëne: Contact opnemen met: Overdag s Nachts Overige maatregelingen: 20 21 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 20-21 02-02-12 10:08
Bewegen Roken Alcohol Voeding Ontspanning (BRAVO) Bewegen Te weinig bewegen Verhoogt bloeddruk Verhoogt cholesterol Leidt tot overgewicht Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaten van meer bewegen Minder kans op hart- en vaatziekten Betere conditie Roken Gevolgen van roken Roken tast slagaders aan Verhoogt hartslag en bloeddruk Verlaagt goed cholesterol (HDL) Verhoogt kans om aan hart- en vaatziekten te overlijden Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaat van stoppen met roken Minder kans op hart- en vaatziekten Minder kans op COPD en andere chronische longziekten Minder kans op kanker Betere conditie Alcohol Te veel alcohol drinken Verhoogt bloeddruk Grotere kans op hart- en vaatziekten Voeding Ongezond eten Leidt tot overgewicht Verhoogt bloeddruk Verhoogt cholesterolgehalte Verhoogt glucosegehalte (bloedsuiker) Verhoogt kans op bloedstolsels Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaten van gezonder eten Minder kans op hart- en vaatziekten Minder overgewicht Ontspanning Te veel stress Kan oorzaak zijn van ongezonde leefgewoontes Verhoogt de bloeddruk Kan hart- en vaatziekten verergeren Verhoogt de kans op depressieve klachten Chronische stress verhoogt kans op hart- en vaatziekten Resultaat minder stress Minder kans op hart- en vaatziekten Minder kans op depresssie Meer rust Resultaat minder alcohol drinken Minder kans op hart- en vaatziekten Bron: Zorgplan Vitale Vaten, individueel zorgplan Hart- en Vaatziekten, juni 2010 22 23 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 22-23 02-02-12 10:08
Doelen stellen Hoofddoel: Wat is mijn doel? Wat heb ik nodig om dit doel te behalen? Wie heb ik nodig om dit doel te behalen? Hoe ga ik dit doel behalen? Wanneer wil ik dit doel behaald hebben? Medicatie: Bewegen: Roken: Alcohol: Voeding: Ontspanning: Overige doelen: * De BRAVO leefstijl modules kunnen dienen als ondersteuning bij de gestelde doelen 24 25 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 24-25 02-02-12 10:08
Doelen stellen Hoofddoel: Wat is mijn doel? Wat heb ik nodig om dit doel te behalen? Wie heb ik nodig om dit doel te behalen? Hoe ga ik dit doel behalen? Wanneer wil ik dit doel behaald hebben? Medicatie: Bewegen: Roken: Alcohol: Voeding: Ontspanning: Overige doelen: * De BRAVO leefstijl modules kunnen dienen als ondersteuning bij de gestelde doelen 26 27 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 26-27 02-02-12 10:08
Medicijngebruik i.v.m. COPD/Astma Vraag uw apotheek om een uitdraai van uw medicijn paspoort en bewaar dat bij uw longpas. Noteer ook uw zelfmedicatie van apotheek / drogist / supermarkt Naam medicijn Werking: Dosering: Inname tijd: Inhalator/ voorzetkamer: Voorgeschreven door / zelf gekocht: 28 29 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 28-29 02-02-12 10:08
Medicijngebruik i.v.m. COPD/Astma Vraag uw apotheek om een uitdraai van uw medicijn paspoort en bewaar dat bij uw longpas. Noteer ook uw zelfmedicatie van apotheek / drogist / supermarkt Naam medicijn Werking: Dosering: Inname tijd: Inhalator/ voorzetkamer: Voorgeschreven door / zelf gekocht: 30 31 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 30-31 02-02-12 10:08
Gebruik kuur Opmerkingen: Contact opgenomen met: 32 33 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 32-33 02-02-12 10:08
Verergering/toename longklachten Opmerkingen: Contact opgenomen met: 34 35 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 34-35 02-02-12 10:08
Herhaal medicatie opgehaald Opmerkingen: Contact opgenomen met: 36 37 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 36-37 02-02-12 10:08
Klachtendagboek Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke dag van de week/ x per maand/ 1 week voor de vervolg afspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij. Welke klachten zijn toegenomen? Wat heb ik gedaan om de klachten te verminderen? Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10* * 1= helemaal geen invloed 10= kan door mijn klachten niet functioneren 38 39 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 38-39 02-02-12 10:08
Klachtendagboek Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke dag van de week/ x per maand/ 1 week voor de vervolg afspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij. Welke klachten zijn toegenomen? Wat heb ik gedaan om de klachten te verminderen? Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10* * 1= helemaal geen invloed 10= kan door mijn klachten niet functioneren 40 41 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 40-41 02-02-12 10:08
Klachtendagboek Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke dag van de week/ x per maand/ 1 week voor de vervolg afspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij. Welke klachten zijn toegenomen? Wat heb ik gedaan om de klachten te verminderen? Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10* * 1= helemaal geen invloed 10= kan door mijn klachten niet functioneren 42 43 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 42-43 02-02-12 10:08
Rapportage voortgang Zorgverlener: Voorlichting, advies en behandeling: 44 45 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 44-45 02-02-12 10:08
Belangrijke adressen Longfonds (voorheen Astma Fonds) Website: www.astmafonds.nl Astma Fonds advieslijn: 0900 2272596 Voor informatie, advies en tips over Astma en COPD. Long Alliantie Nederland Website: www.longalliantie.nl Telefoonnummer: 033-4218418 CCQ vragenlijst Website: www.longenenleven.nl Leefstijl Website: www.mijncopdonline.nl www.mijnastmaonline.nl voor je individuele behandelplan online. Dit kun je samen met je hulpverlener opstellen. Stivoro Website: www.stivoro.nl Informatielijn: 0900-9390 Voor informatie, advies en tips over stoppen met roken. Alarmnummer 1-1-2 46 20718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 46 02-02-12 10:0