Jaarverslag 2016 Centrale IncidentMeldingencommissie Universitair Medisch Centrum Groningen

Jaarverslag 2016 Centrale IncidentMeldingencommissie Universitair Medisch Centrum Groningen 1

Inhoudsopgave 1. Voorwoord en samenvatting 3 2. Activiteiten CIM 2016 2.1 Nieuwe activiteiten CIM 4 2.2 Bezoek CIM aan DIM en DIM jaarverslagen 6 2.3 Scholing en bijeenkomsten 7 2.4 Voortgang doelstellingen 2016 8 2.5 Voornemens 2017 8 Bijlagen: gegevens 2016 1. Cijfers en getallen 10

1. Voorwoord en samenvatting U kijkt naar het jaarverslag van de Centrale IncidentMeldingencommissie, de CIM. De opzet is dit jaar aanzienlijk veranderd; de tekst is compacter geworden en voorzien van voorbeelden ter illustratie. Naast het presenteren van een aantal cijfers willen we ook nuttige activiteiten en mooie uitkomsten beter voor het voetlicht brengen. In 2016 zijn totaal 5473 incidenten gemeld, wat meer dan 5 maal zo veel is als ten tijde van de overgang van FONA naar veilig incidentmelden in 2008 en een stabilisatie t.o.v. de afgelopen 2 jaar. In de bijlage treft u de cijfers over 2016, met onder andere aantallen en soorten. (Veilig) incidenten melden is belangrijk voor het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Alle zijn belangrijk, maar niet alle incidenten hebben even ernstige gevolgen, of een verwachting dat ze snel weer zouden kunnen optreden. Niemand verwacht dat we alle circa 5500 incidenten per jaar even krachtig kunnen analyseren. Zeer ernstige, ofwel categorie 4 incidenten, moeten we wel altijd willen analyseren. Dat was over 2016 nog niet voldoende zichtbaar het geval: slechts in iets meer dan 38% van de 49 zeer ernstige incidenten over 2016 kon een (mini)-prisma-analyse van het incident teruggevonden worden. Om verbetering te bereiken zijn in 2016 al een aantal acties uitgezet. Met de Raad van Bestuur en de directeur Medische Zaken, Kwaliteit, en Veiligheid, alsook met het Stafconvent is afgesproken om in 2017 actief te sturen op een 100% score van formele analyses van deze categorie incidenten. De CIM heeft dit als belangrijkste doelstelling in het nieuwe jaar, en zal ook DecentraIe IncidentMeldingencommissies (DIMs) hierin actiever begeleiden en monitoren. De uitwerking van de overige doelstellingen vindt u verderop in dit jaarverslag. Samen met de Commissie Calamiteiten in de Patiëntenzorg en de Raad van Bestuur zijn in 2016 common denominators benoemd, dat wil zeggen vaker voorkomende oorzaken van (ernstige) incidenten waar op gestuurd zou kunnen en moeten worden. Het niet naleven van protocollen is zo benoemd en daarvoor zijn extra acties uitgezet. Wij bedanken alle melders, (voorkeurs)coördinatoren en leden van DIM-commissies voor hun inzet. Voor iedereen geldt dat naast het melden, juist het analyseren en verwerken van veel tijd kost en gebeurt naast de dagelijkse werkzaamheden. We hopen dat dit jaarverslag ook zichtbaar maakt dat vanuit de incident acties ondernomen worden op UMCG breed terrein en het daarmee een stimulans is om te blijven melden en analyseren! Onze kwaliteit van zorg is goed en zal nog beter worden. Namens de Centrale IncidentMeldingencommissie Prof. Dr. H.A.M. Kerstjens, voorzitter Drs. S. Meijer, ambtelijk secretaris 3

2.1 Nieuwe activiteiten CIM 2016 Specifieke incidenten en categorieën: Elk jaar is er aandacht voor specifieke incidenten en categorieën. Deze komen te voorschijn op basis van door DIMs aan de CIM, en door eigen waarnemingen en trendanalyses. Een aantal hiervan worden in de bijlage met cijfers genoemd. Peer support: Incidenten in de zorg kunnen zeer ingrijpend zijn voor patiënten, maar ook voor de medewerkers die zich al of niet terecht schuldig voelen. Door de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) is met behulp van Professor J. Shapiro een mooi systeem van peer support opgezet voor betrokken medewerkers bij calamiteiten, vaak zeer ernstige incidenten. Ook incidenten met mindere ernst kunnen ingrijpend zijn. Daarom is er in 2016 in het IncidentMeldSyteem (IMS) in itask een mogelijkheid ingebouwd voor peer support. Er wordt gebruik gemaakt van de poule geschoolde peer supporters die vanuit de CCP getraind en beheerd wordt. Het aantal aanvragen is overigens tot nu toe beperkt. Tel-DIM Soms zijn er onderwerpen waarvoor een complete incidentmelding te veel vragen bevat en daarmee te hoge barrière opwerpt om te melden. Hiervoor is het mogelijk om een heel korte vragenlijst te ontwikkelen die kortdurend uitgezet kan worden. In samenwerking met Functioneel Gegevens Beheer heeft de CIM als proef een eerste tel-dim over de buispost in het UMCG uitgezet. Het instrument blijkt geschikt en inzetbaar voor beperkte specifieke onderwerpen. Activiteiten CIM 2016 Peer Support Tel-DIM buispost Verbeterformulier itask Common denominators Afstemming CCP A3 Jaarplan CIM Samenwerking meldpunt data lekken Stagiaires RUG Verbeterformulier itask Na een melding volgt een analyse, en zo mogelijk worden verbeteringen voorgesteld, of de route daarheen. Het beheer van verbeteringen en de voortgang daarvan kan m.b.v. een verbeterformulier. Het huidige formulier functioneert nog steeds onvoldoende. In 2017 wil de CIM met een beperkt aantal DIM-commissies starten om een aangepast formulier te introduceren. Common denominators Mede op verzoek van de Raad van Toezicht is er, bij incidenten die geanalyseerd zijn met behulp van de mini-prisma-methodiek, een analyse gedaan naar basisoorzaken volgens de Eindhovens classificatie. Eenzelfde analyse is gedaan door de CCP. De onderverdeling van belangrijkste basisoorzaken in de CIM-database is ruwweg dezelfde bij de PRISMArapportages over calamiteiten, en dezelfde oorzaken worden ook 4

prospectief al genoemd bij risico-inventarisaties. Speciale aandacht ging over het afgelopen jaar uit naar het navolgen van protocollen. Te vaak is het een kleine groep die protocollen niet volgt, en daarmee een verkeerd rolmodel is. Een goed voorbeeld hiervan is SURPASS. Het gezamenlijk kijken naar basisoorzaken met de verschillende stakeholders van kwaliteit van zorg in het UMCG zal ook in de komende jaren worden doorgezet. Dit moet leiden tot verdere centrale verbetertrajecten voor incidenten en calamiteiten (en waarschijnlijk ook complicaties). Afstemming CCP Er is steeds meer afstemming met de CCP over de samenwerking rondom zeer ernstige incidenten en calamiteiten hetgeen bevredigend is. Breder, samen met ook de commissie overleden patiënten (COOP), worden gezamenlijke bijeenkomsten georganiseerd. Een verbeterpunt is nog communicatie over de uitkomst van PRISMA-rapportages naar aanleiding van een calamiteit. Vanuit de CCP is het uitgangspunt dat de communicatie via de afdelingsleiding verloopt. Kennelijk loopt dat nog niet goed genoeg want betrokkenen bij het incident, en de DIM commissies, uiten te vaak een gemis aan feedback en afronding. Samenwerking meldpunt datalekken In het begin van 2016 werd het Meldpunt Datalekken ingesteld. Een aantal datalekken zijn ook incidenten. Medewerkers vonden het lastig om in te schatten waar een datalek gemeld moest worden en wilden ook niet dubbel invullen. In de CIM/DIM-bijeenkomst is daarom een voordracht gehouden vanuit het Meldpunt Datalekken. Kortgeleden zijn de van zowel de CIM als het meldpunt naast elkaar gelegd en blijkt dat beide systemen weinig overlap vertonen. Alsnog is afgesproken dat eventueel die op de verkeerde plaats zijn binnengekomen worden doorgezet. De melder heeft in de loop van 2016 voldoende zicht gekregen waar thuis horen. Stagiaires RUG verbeteren zoeken en analyseren itask Het analyseren van series incidenten, en met name herkennen van patronen wordt door de huidige structuur van itask niet goed ondersteund. Rapportage op aantallen gaat goed, maar een meer kwalitatieve analyse op basis van de vrije tekst uit de is niet goed mogelijk. Hiervoor heeft een master student Letteren, afstudeer richting Information Sciences van de Rijks Universiteit Groningen (RUG) afgelopen jaar een verkennende studie gedaan naar de mogelijkheid van patroonherkenning vanuit de teksten. Na het afronden van deze stage is er nu een masterstudent Kunstmatige Intelligentie aangetrokken voor het verder verbeteren van analyse- en rapportagemogelijkheden. A3 jaarplan CIM Eind 2016 heeft de CIM een jaarplan opgesteld met behulp van de A3-methodiek. Hiermee wordt concreter wat de doelstellingen van de CIM zijn. Eind 2017 zal de voortgang hiervan worden geëvalueerd. 5

2.2 Bezoek CIM aan DIM en DIM-jaarverslagen Sinds enkele jaren bezoeken CIM-leden één keer per jaar een DIMcommissie. Meestal vindt het bezoek plaats door een vergadering van de betreffende DIM-commissie bij te wonen. Tijdens het bezoek wordt gezamenlijk gekeken naar de structuur en het proces van de DIMvergadering. Tevens wordt het jaarverslag van de betreffende DIMcommissie besproken. Na afloop wordt een verslag opgemaakt volgens een vast format. In 2016 was er extra aandacht voor gezamenlijke doelstellingen van de CIM. Het blijkt dat deze doelstellingen nog niet voldoende aandacht krijgen, en wellicht nog niet bij alle DIM commissies voldoende bekend zijn. Hier ligt voor de CIM een punt voor verbetering. Zoveel mogelijk worden door CIM-leden alle DIM-jaarverslagen doorgelezen en mede besproken bij de jaarbezoeken. Er zijn in veel DIMjaarverslagen mooie activiteiten en resultaten te lezen. Hiernaast zijn een paar opvallende uitspraken geplaatst welke afkomstig zijn uit enkele jaarverslagen van DIM commissies. Uit DIM-jaarverslagen Er was meer animo voor deelname aan de commissie dan er vacatures waren. Besloten is om aantal roulatie plaatsten in te richten. (Hematologie) De DIM, trends en terug- koppelingen zijn vast onderdeel van de vergaderingen van E. We zien bij het afdelingsmanagement waardering voor ons werk en ook komen de rapportages toenemend op de agenda s van management- en kwaliteitsoverleg. (KNO) Als DIM ICV zijn we weer beter geworden in wat we doen. Het is te merken dat we steeds serieuzer worden genomen. Verbeterpunten vanuit de DIM werden cyclisch besproken in het overleg Kwaliteitsteam Gynaecologie. Standaard 3-4 keer per jaar voordracht vanuit de DIM commissie aan medische staf en aios. (Neurologie + Neurochirurgie) Voor elke verbetermaatregel wordt een actiehouder benoemd, die voor de implementatie en de terugkoppeling zorg draagt. (Radiotherapie). 6 We ervaren het afhandelen van de door de afdelingen zelf als grote meerwaarde doordat medewerkers veel meer betrokken zijn bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. (CvR)

2.3 Scholing en bijeenkomsten De CIM verzorgt jaarlijks diverse scholingen en bijeenkomsten. Voor nieuwe DIM-commissieleden wordt een scholing aangeboden waarin onder meer aandacht wordt besteed aan de reden waarom mensen fouten maken. In deze scholing is ook aandacht voor het analyseren van incidenten met de mini-prismamethode. Een vervolg mini-prisma-scholing voor DIM-commissieleden vindt enkele keren per jaar plaats. In deze bijeenkomst wordt aan de hand van een casus in workshopvorm gedurende twee uren gewerkt met de mini-prisma-methodiek aan het uitwerken van deze casus. Aan het eind wordt getoond op welke manier de oorzakenboom geplaatst kan worden in itask. In oktober 2014 is itask geïntroduceerd. Het systeem wordt sinds de implementatie goed gebruikt door zowel melders van incidenten als coördinatoren die de afhandelen. Eén keer per twee maanden wordt er door de CIM een gebruikersoverleg van itask georganiseerd, waarin kennis, ervaringen en vragen rondom itask worden uitgewisseld door de coördinatoren. Figuur 1: voorbeeld uitwerking in itask mini-prisma-bijeenkomst Er zijn twee CIM/DIM-bijeenkomsten georganiseerd voor alle betrokkenen bij het incidentmelden. Tijdens de eerste bijeenkomst is aandacht besteed aan de vraag : Hoe is de veiligheid in het UMCG geborgd bij incidentmelden voor medewerkers en patiënten? Privacy aspecten voor zowel de patiënt als de medewerker zijn aan bod geweest. Daarnaast is de relatie tussen datalekken en incident nader bekeken. In de najaarsbijeenkomst is uitgebreid gesproken over de noodzaak om categorie 4 incidenten (de ernstigste incidenten) met een formele methode te analyseren en de verbeteracties te monitoren. Aan de hand van twee presentaties over de uitwerking van een incident met behulp van een (mini)-prismaanalyse heeft verdere inhoudelijke discussie hierover plaatsgevonden. 7

2.4 Voortgang doelstellingen 2016 1. In 2016 is bij 80% van alle (zeer) ernstige incidenten aantoonbaar een formele analyse (PRISMA, mini-prisma, andere benoemde methode) gebruikt en aangetekend in itask. Het gewenste percentage formele mini-prisma-analyses is niet gehaald. In oktober 2016 is dit gesignaleerd. Hierop aansluitend zijn acties ondernomen richting alle DIMs en bovendien richting afdelingshoofden in het stafconvent. In de bijlage wordt in figuur 2 en 3 en tabel 2 hier nog een exact overzicht gegeven van de behaalde resultaten. Zoals al eerder in dit verslag aangegeven, zal de CIM hier in 2017 strakker op sturen. 2. 100% van de DIMs hebben in 2016 hun beoogde PDCA-cyclus aantoonbaar geborgd. Tijdens de bezoeken van CIM leden wordt hier expliciet aandacht aan besteed en vindt terugkoppeling plaats via een schriftelijk verslag. Het doorlopen van de PDCA-cyclus binnen de DIM commissies is goed ingebed. 3. Uitgezette acties bij andere DIMs / CIM, leiden in 80% van de gevallen tot een (inhoudelijke) respons binnen 28 dagen. In 2016 lukt het met itask dit te registreren. Nog steeds is het niet mogelijk om in itask zichtbaar te maken wat de responsetijd is van de DIMs onderling. De CIM probeert dit al langere tijd in samenspraak met de leverancier van de software gerealiseerd te krijgen. 4. De CIM levert minimaal 10 incidenten aan waar gedurende het jaar een trend in is ontdekt, leidend tot een gezamenlijke aanpak in het UMCG. De bijdrage van de CIM aan 10 verschillende onderwerpen waarin een UMCG brede trend is ontdekt is gehaald. 5. In 2016 wordt al door minimaal 5 DIM-commissies gebruik gemaakt in itask van het formulier ter borging van verbeteringen. Het verbeterformulier in itask wordt herzien n.a.v. ervaringen hiermee opgedaan in een aantal actieve DIM-commissies. 2.5 Voornemens 2017 De CIM heeft een gestructureerd jaarplan in A3 formaat opgesteld om scherper het eigen functioneren te bewaken. Verder wil de CIM-commissie zelf verdere ervaring opdoen in het uitwerken van een mini- PRISMA-analyse bij incidenten. Hieronder volgen SMART geformuleerde doelstellingen van de CIM voor 2017. 1. In 2017 is bij 100% van alle categorie 4 incidenten aantoonbaar een formele analyse (PRISMA, mini- PRISMA, andere benoemde methode) gebruikt en aangetekend in itask. Voor categorie 3 incidenten wordt vanuit de CIM 50% mini-prisma-analyses verwacht. 2. Iedere DIM-commissie voert aantoonbaar per jaar minimaal twee mini-prisma-analyses uit. 3. Tijdens de CIM-vergadering wordt zes keer per jaar gezamenlijk een casus uitgewerkt met behulp van een mini-prisma-analyse. 8

4. Uitgezette acties bij andere DIMs / CIM, leiden in 80% van de gevallen tot een (inhoudelijke) respons binnen 28 dagen. In 2017 lukt het met itask dit te registreren. 5. In 2017 wordt al door minimaal 5 DIM-commissies gebruik gemaakt van het formulier verzoek tot verbeteren in itask. 9

BIJLAGE 1 Cijfers en getallen Tabel 1 Incident vanuit het IMS over 2012-2016 2012 2013 2014 2015 2016 Totaal 4914 5158 5374 5566 5473 Medicatie incidenten 1585 1510 1595 1811 1660 Valincidenten 268 233 288 343 294 Agressie incidenten psychiatrie 30 28 31 37 48 Medische middelen en ICT 373 408 503 583 627 Bloedproducten 55 54 41 33 56 Overige incidenten 505 549 686 587 569 Coördinatie van het zorgproces Uitvoering van zorg en diagnostiek 779 847 896 1050 1064 992 1210 1037 799 843 Radiotherapie 327 319 297 323 312 Het aantal gemelde incidenten is met 93 afgenomen, waarmee het zich rond de 5500 stabiliseert. Het meest opvallend is de daling van het aantal medicatiegerelateerde. Door extra aandacht vanuit de leidende coalitie Medicatie- Veiligheid is op dit gebied veel activiteit geweest in 2016, en nog steeds in 2017. Medicatieveiligheid was ook onderdeel van eerdere VMS thema s. Het is mooi te denken dat alle acties vruchten beginnen af te werpen. Opvallend is ook dat het aantal incidenten met betrekking tot medische middelen langzamerhand toeneemt. Mogelijk komt dit door de invoering van het Convenant Medische hulpmiddelen in 2015 en de hierbij toegenomen bewustwording. Problemen met het Verpleegkundig Oproep Systeem vormen hiervan een voorbeeld, waarbij diverse zijn doorgezet naar de CIM. Uiteindelijk heeft dit in overleg met de Directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid geleid tot het uitvoeren van een risico-analyse. Op dit moment wordt nader gekeken naar vervanging van het huidige systeem. In 2016 zijn geen nieuwe incidenten gemeld die een relatie hadden met verwisseling van de aansluiting van zuurstof en perslucht. Vanuit eerdere incident, is in het UMCG samen met de industrie een nieuw systeem hiervoor ontwikkeld en in 2016 geïmplementeerd met het gewenste resultaat! Meldingen 2016 Totaal stabiliseert Daling medicatie gerelateerde incidenten Voortgaande toename incidenten met medische middelen Valincidenten niet verder toegenomen Geen nieuwe incidenten gemeld m.b.t. verwisseling aansluiting zuurstof en perslucht! In 2015 is een sterke stijging geconstateerd van het aantal valincidenten. Er is toen gesuggereerd dat dit mogelijk kon samenhangen met de meer complexe patiënt die steeds vaker is opgenomen in het UMCG. Dit jaar is het aantal valincidenten gelukkig niet verder gestegen. Waarschijnlijk zal de aandacht die verschillende afdelingen besteden in het reduceren van valincidenten hier een bijdrage aan leveren. 10

Overzicht gebruikte analyses risicoscore afgesloten Analysetechniek Tabel 2: overzicht aantallen analyses afgesloten per categorie 3000 2500 Score risico Cat. 1 Cat.2 Cat.3 Cat.4 Totaal Mini-Prisma 526 193 43 12 774 PRISMA 6 12 6 7 31 Geen 2664 1158 138 17 3977 Anders 784 438 121 13 1356 Totaal 3980 1801 308 49 6138 Analyses 2016 Veel afgesloten in 2016 39% van categorie 4 incidenten geanalyseerd met (mini)-prisma 35% van categorie 4 incidenten zonder gedocumenteerde analysetechniek afgesloten. 2000 1500 1000 500 0 Categorie 1 Categorie 2 categorie 3 Categorie 4 Mini-PRISMA PRISMA Geen Anders DOELSTELLING 2017 100% van categorie 4 geanalyseerd met mini- PRISMA analyse Figuur 2: overzicht analysetechniek afgesloten incident 160 140 120 100 80 60 40 Mini-PRISMA PRISMA Geen Anders 20 0 categorie 3 Categorie 4 Figuur 3: uitvergroting figuur 2 categorie 3 en 4 11

Gemiddeld aantal dagen doorlooptijd Aantal Overzicht doorlooptijden en totaal aantal per DIM-commissie Relatie doorlooptijd en totaal aantal 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1183 Cluster onder 50 dagen doorlooptijd 3583 Cluster onder 100 dagen doorlooptijd Cluster 1330 Cluster onder 150 dagen doorlooptijd Figuur 4: overzicht doorlooptijden en totaal aantal per DIM 43 Cluster boven 150 dagen doorlooptijd Analyses 2016 Doorlooptijden zeer variabel. Aantal bepaalt niet de doorlooptijd. Bij hoger aantal vaak meer efficiëntie in afhandelen. Relatie doorlooptijd en aantal per commissie 120 100 80 60 40 20 0 106 19 Commissies onder 50 69 Commissies onder 100 96 82 86 8 7 4 4 3 Commissies onder 150 Commissies onder 250 Commissies onder 500 77 Commissies boven 500 Doorlooptijd Aantal commissies Figuur 5: overzicht doorlooptijd vanaf gemeld tot en met afhandelen in dagen. 12

Basisoorzaken afgesloten 2016 Ook dit jaar is het percentage basisoorzaken welke veroorzaakt is door het menselijk handelen het hoogste. De verschuivingen ten opzichte van 2015 zijn in dit geval zeer beperkt. Zoals eerder genoemd is niet ieder incident volledig geanalyseerd met een daadwerkelijke root cause analysis, bv mini-prisma waardoor misschien wel eens iets te snel deze basisoorzaak wordt aangevinkt. Figuur 6: basisoorzaken afgesloten 2016 13