Fetal Medicine Foundation KvK 24345524 Ged. Zuiderdiep 120, 9711 HM Groningen Tel: 06 44476866 training@fetalmedicine.nl Conceptprotocol Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) Dit conceptprotocol is gebaseerd op NVOGModelprotocol03SEO.pdf van de NVOG. Naast de basisgegevens biedt het document suggesties voor regionale afspraken over informatieverstrekking aan de ouders, verwijzing voor geavanceerd echo-onderzoek en tabellen voor evaluatie van de metingen. Apparatuur De apparatuur waarmee het onderzoek wordt uitgevoerd is maximaal 5 jaar oud. Het apparaat heeft een goede beeldkwaliteit, een abdominale transducer met een frekwentie tussen 3 en 5 MHz, een vaginale transducer met een frekwentie tussen 5 en 7,5 MHz. Voor optimale uitvoering van het onderzoek zijn een echocardiografische module en DICOM netwerk gewenst. Uitvoering van het onderzoek Voor de uitvoering van het SEO en de verslaglegging wordt circa 30 minuten uitgetrokken. Counseling heeft vooraf plaatsgevonden. Het echoscopisch onderzoek wordt verricht tussen 18 en 22 weken zwangerschap. Bij een zwangerschapsduur van meer dan 22 weken dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid dat verwijzing naar een centrum voor prenatale diagnostiek en het verrichten van aanvullende diagnostiek niet vóór een zwangerschapsduur van 24 weken te realiseren is. Wanneer er afwijkingen worden gevonden, of bij twijfel daarover, wordt de zwangere verwezen naar een centrum voor prenatale diagnostiek. Wanneer structuren door omstandigheden (maternale habitus, hoeveelheid vruchtwater, kind bewegingen enz.), onvoldoende in beeld gebracht kunnen worden, dient dit met de zwangere besproken te worden. Verslaglegging Van elk onderzoek wordt een verslag vastgelegd. Hierin wordt beschreven welke metingen zijn verricht met de numerieke uitslag, welke structuren zijn onderzocht, wat de bevindingen waren en welke structuren niet te beoordelen waren. Bij voorkeur geschiedt de verslaglegging in een digitale database. Onderstaand vindt u links naar verschillende softwarepakketten die de mogelijkheid bieden om zowel de meetgegevens als de gegevens uit de beoordeling van de anatomie en het beeldmateriaal op te slaan. Beide pakketten bieden ook de mogelijkheid tot gestandaardiseerde rapportage. http://www.astraia.com http://www.bma-mosos.nl 15-7-06
Evaluatie basisgegevens aantal foetussen aanwezigheid foetale hartactie placentalokalisatie en navelstrenginsertie hoeveelheid vruchtwater aantal vaten navelstreng kindsbewegingen situs bepaling Beoordeling groei HC: hoofdomtrek (head circumference) De hoofomtrek wordt gemeten in het vlak waarin ook de middenlijn en het cavum septum pellucidum worden beoordeeld. De omtrek wordt afgeleid aan de hand van twee doorsneden (diameter biparietalis en occiputofrontale doorsnede) of handmatig getraceerd. De meting wordt verricht rondom de buitenzijde van de schedel. TCD: transcerebellaire diameter Voor een optimale doosnede van het cerebellum wordt de transducer vanuit het vlak voor meting van de hoofdomtrek enigszins richting de nek gekanteld. Dit levert een suboccipitaalbregmatische doorsnede foor het cavum septum pellucidum en het cerebellum. De centrale binnen-diameter van het cerebellum wordt gemeten. AC: buikomtrek (abdominal circumference) De buikomtrek wordt gemeten in een vlak waar twee ribben, de portaal vene en de maag zichtbaar zijn. De portaal vene ligt op ongeveer 1/3 van de voorzijde van de buikwand De omtrek wordt afgeleid aan de hand van twee doorsneden of handmatig getraceerd over de huidlijn. FL: femurlengte Voor meting van de femurlengte wordt een doorsnede verkregen waarbij de femur een kleine hoek maakt met de transducer. De femurkop of de distale femurcondylen worden niet in de meting betrokken. Tabellen voor evaluatie van de groei en termijnbepaling vindt u aan het eind van dit document pagina 2
Beoordeling hoofd en hersenen: Schedel: vorm en echodensiteit Hersenen: aanwezigheid midline, cavum septum pellucidum vorm en afmeting cerebellum afmeting achterhoorn Bij bijzondere bevindingen of niet te beoordelen: Niet te beoordelen wegens ongunstige ligging bij <21 weken, revisie na enkele dagen Plexus choroidus kyste. Streef naar een zo volledig mogelijke beoordeling. Als er geen andere bevindingen zijn ouders informeren dat het een normale variant is. Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (holoprosencephalie, ventriculomegalie) Achterhoorn >10 mm Citroenvorm schedel of banaanvorm cerebellum Niet te beoordelen bij >21 weken Niet pluis gevoel bij gunstige ligging pagina 3
Beoordeling aangezicht: Profiel: terugwijkende of uitstekende kin of voorhoofd Orbitae: aanwezigheid en afstand Bovenlip: cheiloschisis Niet te beoordelen: Als het aangezicht niet (volledig) te beoordelen is wegens ongunstige ligging ouders informeren. Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (lipspleet) Duidelijk verkleinde of vergrootte afstand tussen de oogkassen Afwijkend profiel of niet-pluis gevoel pagina 4
Beoordeling wervelkolom: Wervelkolom: wervels in twee richtingen intactheid van de huid Niet te beoordelen: Als de wervelkolom niet te beoordelen is wegens ongunstige ligging bij <21 weken, onderzoek herhalen Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (spina bifida) Niet te beoordelen bij >21 weken Niet pluis gevoel bij gunstige ligging pagina 5
Beoordeling thorax / longen Thorax: vorm diafragma Longen: echodensiteit Niet te beoordelen: Als de thorax niet te beoordelen is wegens ongunstige ligging, ouders informeren Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (echodense longen, vormafwijking, hernia diafragmatica) pagina 6
Beoordeling hart en grote vaten Hart: positie en grootte. symmetrie 4 kamers, identificatie beide AV-kleppen, crux Grote vaten: kruising van de grote vaten 3 vessels view Bijzondere bevindingen of niet te beoordelen: Echodense focus : streef naar een zo volledig mogelijke beoordeling. Als er geen andere bevindingen zijn ouders informeren dat het een normale variant is. Niet te beoordelen wegens ongunstige ligging bij <21 weken, onderzoek herhalen Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (groote, vorm, septae, kruizing grote vaten) Niet te beoordelen bij >21 weken Niet pluis gevoel bij gunstige ligging pagina 7
Beoordeling buik Nieren: echodensiteit nierparenchym Afmeting pyelum Blaas: vulling Buikwand: gesloten Maag: vulling Darmpakket: echodensiteit Bijzondere bevindingen of niet te beoordelen: Pyelumdiameter 5-10 mm onderzoek herhalen bij 32 weken. a. Bij 32 wk >10 mm alsnog verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek b. Bij 32 wk <10 mm ouders (en eventueel huisarts) informeren dat het kind na de geboorte een iets verhoogde kans heeft op urineweginfectie Niet te beoordelen wegens ongunstige ligging bij <21 weken, onderzoek herhalen Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (omphalocele, gastroschisis, kysten) Echodende darmen mits echodensiteit vergelijkbaar is met echodensiteit van bot Pyelumdiameter >10 mm Niet te beoordelen bij >21 weken Niet pluis gevoel bij gunstige ligging pagina 8
Beoordeling ledematen benen en armen aanwezigheid 2 botten onderarmen en onderbenen voeten en handen aanwezigheid, stand en telling vingers Niet te beoordelen: Als een of meerdere ledematen niet (volledig) te beoordelen zijn wegens ongunstige ligging, ouders informeren Verwijzen voor geavanceerd echo-onderzoek: Verdenking structurele afwijking (missende of ernstig verkortte ledematen, standafwijking, afwijkend aantal vingers) pagina 9
Referentiewaarden In dit protocol zijn twee sets referentiewaarden opgenomen. In een de meeste centra worden voor de HC, AC en FL referentiewaarden van Snijders & Nicolaides gebruikt. In een aantal centra heeft men echter gekozen voor de waarden van Chitty et al omdat deze vanaf 12 weken geldig zijn. Nadere informatie kunt u opvragen bij training@fetalmedicine.nl. Hoofdomtrek Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 Jan 1;4(1):34-48. GA 5th 10th 25th median 75th 90th 95th 14 97 100 102 105 108 111 113 16 116 118 121 125 129 131 135 18 135 139 142 146 151 154 158 20 157 160 164 169 174 178 182 22 178 183 187 192 199 203 208 24 200 205 210 216 223 228 233 26 222 227 232 240 247 252 258 28 243 249 254 262 270 276 282 30 262 268 273 282 291 297 304 32 278 285 291 300 309 316 323 34 291 298 305 314 324 331 339 36 301 308 315 325 335 342 351 38 307 314 321 331 342 349 357 40 309 316 323 333 344 351 359 Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 2. Head measurements. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Jan;101:35-43. GA 5th 10th 25th median 75th 90th 95th 10 31 34 37 41 45 47 50 12 59 62 65 69 74 77 80 14 86 90 93 98 102 105 109 16 113 117 120 125 130 133 137 18 139 143 146 151 157 160 164 20 163 168 171 177 182 186 190 22 187 191 195 201 207 211 216 24 209 214 218 224 230 235 239 26 230 235 239 246 252 257 262 28 249 255 259 266 273 277 283 30 267 273 277 285 292 297 302 32 283 289 294 301 309 314 320 34 298 304 309 316 324 329 335 36 310 316 322 330 338 343 349 38 320 327 332 341 349 355 361 40 328 335 341 350 358 364 371 pagina 10
Cerebellum De afmeting van het cerebellum wordt niet gebruikt voor evaluatie van de groei. Het is een hulpmiddel om de termijn te evalueren. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat de afmeting van het cerebellum alleen bij extreme groeiachterstand kleiner is dan op basis van de zwangerschapsduur verwacht wordt. Als vuistregel geldt dat het aantal mm overeenkomt met het aantal zwangerschapsweken. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep;10(3):174-91. TCD Zwangerschapsduur 15 16+1 16 17+1 17 17+6 18 18+4 19 19+3 20 20+2 21 21+1 22 22+0 23 22+5 24 23+3 25 24+2 26 25+1 27 25+5 28 26+3 pagina 11
Buikomtrek Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 Jan 1;4(1):34-48. GA 5th 10th 25th median 75th 90th 95th 14 76 79 82 86 91 94 97 16 92 95 99 104 109 113 117 18 109 113 117 123 129 134 139 20 128 133 137 144 151 156 162 22 148 153 158 166 174 180 187 24 168 175 180 189 199 205 213 26 190 197 203 213 223 231 239 28 211 219 226 237 248 256 266 30 232 240 248 260 273 281 292 32 251 261 269 282 296 305 316 34 269 279 288 302 317 327 339 36 286 296 306 320 336 347 359 38 299 310 320 336 352 363 376 40 310 321 331 347 364 376 389 Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 3. Abdominal measurements. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Feb;101:125-31 GA 5th 10th 25th median 75th 90th 95th 10 27 29 32 35 38 41 43 12 49 52 55 59 63 66 69 14 71 75 78 83 87 90 94 16 93 97 101 106 111 115 119 18 115 119 123 129 135 139 144 20 136 141 146 152 159 163 168 22 157 163 167 174 182 186 192 24 178 184 189 196 204 209 215 26 198 204 210 218 226 232 238 28 217 224 230 239 248 254 261 30 236 243 250 260 269 276 283 32 255 262 269 279 290 296 304 34 272 281 288 299 310 317 325 36 289 298 306 317 329 336 345 38 306 315 323 335 347 355 365 40 321 331 340 352 365 374 383 pagina 12
Femurlengte Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 Jan 1;4(1):34-48. GA 5th 10th 25th median 75th 90th 95th 14 13 14 15 16 17 17 18 16 18 19 19 21 22 22 23 18 23 24 24 26 27 28 29 20 28 29 30 31 32 33 35 22 33 34 35 36 38 39 40 24 38 39 40 42 43 45 46 26 43 44 45 47 49 50 51 28 48 49 50 52 54 55 57 30 52 54 55 57 59 60 62 32 56 58 59 61 63 64 66 34 60 62 63 65 67 68 70 36 64 65 66 68 71 72 74 38 66 68 69 71 73 75 77 40 69 70 72 74 76 77 79 Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 4. Femur Length Br J Obstet Gynaecol. 1994 Feb;101:132-5. GA 5th 10th 25th median 75th 90th 95th 12 5 6 7 8 9 10 11 14 11 12 13 14 15 16 17 16 17 18 19 20 22 23 24 18 23 24 25 26 28 29 30 20 28 30 31 32 34 35 36 22 34 35 36 38 39 40 41 24 39 40 41 43 45 46 47 26 44 45 46 48 50 51 52 28 48 50 51 53 55 56 57 30 53 54 55 57 59 60 62 32 56 58 59 61 63 64 66 34 60 61 63 65 67 68 70 36 63 65 66 68 70 72 73 38 66 67 69 71 73 75 76 40 68 70 71 74 76 77 79 pagina 13
Termijnbepaling mm Ring CRL BPD FL mm CRL BPD HC FL mm HC mm HC wk d wk d wk d wk d wk d wk d wk d wk d wk d wk d 1 61 12 + 2 23 + 6 32 + 0 122 15 + 5 240 25 + 2 2 62 12 + 3 24 + 2 32 + 4 124 15 + 6 242 25 + 4 3 63 12 + 3 24 + 4 33 + 0 126 16 + 1 244 25 + 5 4 64 12 + 4 25 + 0 33 + 4 128 16 + 2 246 25 + 6 5 65 12 + 4 25 + 2 34 + 0 130 16 + 3 248 26 + 1 6 66 12 + 5 25 + 4 34 + 4 132 16 + 4 250 26 + 2 7 67 12 + 5 26 + 0 35 + 1 134 16 + 5 252 26 + 3 8 5 + 0 68 12 + 6 26 + 2 35 + 4 136 16 + 6 254 26 + 5 9 5 + 1 69 12 + 6 26 + 5 36 + 1 138 17 + 0 256 26 + 6 10 5 + 2 70 13 + 0 27 + 0 36 + 5 140 17 + 1 258 27 + 0 11 5 + 3 7 + 1 13 + 1 71 13 + 0 27 + 3 142 17 + 3 260 27 + 2 12 5 + 4 7 + 2 13 + 3 72 13 + 1 27 + 5 144 17 + 4 262 27 + 3 13 5 + 5 7 + 3 13 + 5 73 13 + 1 28 + 1 146 17 + 5 264 27 + 4 14 5 + 6 7 + 4 14 + 1 74 13 + 1 28 + 3 148 17 + 6 266 27 + 6 15 6 + 0 7 + 5 14 + 3 75 13 + 2 28 + 6 150 18 + 0 268 28 + 0 16 6 + 1 7 + 6 14 + 5 76 13 + 2 29 + 1 152 18 + 1 270 28 + 2 17 6 + 2 8 + 0 15 + 0 77 13 + 3 29 + 4 154 18 + 2 272 28 + 3 18 6 + 3 8 + 1 15 + 2 78 13 + 3 30 + 0 156 18 + 3 274 28 + 5 19 6 + 4 8 + 2 15 + 4 79 13 + 4 30 + 2 158 18 + 4 276 28 + 6 20 6 + 5 8 + 3 15 + 6 80 13 + 4 30 + 5 160 18 + 6 278 29 + 1 21 6 + 6 8 + 4 12 + 2 16 + 1 81 13 + 5 31 + 1 162 19 + 0 280 29 + 3 22 7 + 0 8 + 5 12 + 4 16 + 4 82 13 + 5 31 + 3 164 19 + 1 282 29 + 4 23 7 + 1 8 + 6 12 + 6 16 + 6 83 13 + 6 31 + 6 166 19 + 2 284 29 + 6 24 7 + 2 9 + 0 13 + 0 17 + 1 84 13 + 6 32 + 2 168 19 + 3 286 30 + 0 25 7 + 3 9 + 0 13 + 2 17 + 3 85 13 + 6 32 + 4 12 + 5 170 19 + 4 288 30 + 2 26 7 + 4 9 + 1 13 + 4 17 + 6 86 14 + 0 33 + 0 12 + 6 172 19 + 5 290 30 + 4 27 7 + 5 9 + 2 13 + 6 18 + 1 87 33 + 3 13 + 0 174 19 + 6 292 30 + 5 28 7 + 6 9 + 3 14 + 1 18 + 3 88 33 + 6 13 + 0 176 20 + 0 294 31 + 0 29 8 + 0 9 + 4 14 + 2 18 + 6 89 34 + 1 13 + 1 178 20 + 1 296 31 + 2 30 8 + 1 9 + 4 14 + 4 19 + 1 90 34 + 4 13 + 1 180 20 + 3 298 31 + 4 31 8 + 2 9 + 5 14 + 6 19 + 4 91 13 + 2 182 20 + 4 300 31 + 6 32 8 + 4 9 + 6 15 + 1 19 + 6 92 13 + 2 184 20 + 5 302 32 + 0 33 8 + 5 9 + 6 15 + 3 20 + 2 93 13 + 3 186 20 + 6 304 32 + 2 34 8 + 6 10 + 0 15 + 5 20 + 4 94 13 + 3 188 21 + 0 306 32 + 4 35 9 + 0 10 + 1 16 + 0 21 + 0 95 13 + 4 190 21 + 1 308 32 + 6 36 9 + 1 10 + 2 16 + 2 21 + 2 96 13 + 5 192 21 + 2 310 33 + 1 37 9 + 2 10 + 2 16 + 4 21 + 5 97 13 + 5 194 21 + 3 312 33 + 3 38 9 + 3 10 + 3 16 + 6 22 + 0 98 13 + 6 196 21 + 5 314 33 + 5 39 9 + 4 10 + 4 17 + 1 22 + 3 99 13 + 6 198 21 + 6 316 34 + 1 40 9 + 5 10 + 4 17 + 3 22 + 6 100 14 + 0 200 22 + 0 318 34 + 3 41 9 + 6 10 + 5 17 + 5 23 + 2 101 14 + 0 202 22 + 1 320 34 + 5 42 10 + 0 10 + 5 18 + 0 23 + 4 102 14 + 1 204 22 + 2 322 35 + 0 43 10 + 6 18 + 2 24 + 0 103 14 + 2 206 22 + 3 324 35 + 2 44 11 + 0 18 + 4 24 + 3 104 14 + 2 208 22 + 4 326 35 + 5 45 11 + 0 18 + 6 24 + 6 105 14 + 3 210 22 + 5 328 36 + 0 46 11 + 1 19 + 1 25 + 2 106 14 + 3 212 23 + 0 47 11 + 1 19 + 3 25 + 5 107 14 + 4 214 23 + 1 48 11 + 2 19 + 5 26 + 1 108 14 + 4 216 23 + 2 49 11 + 3 20 + 1 26 + 4 109 14 + 5 218 23 + 3 50 11 + 3 20 + 3 27 + 0 110 14 + 6 220 23 + 4 51 11 + 4 20 + 5 27 + 3 111 14 + 6 222 23 + 5 52 11 + 4 21 + 0 27 + 6 112 15 + 0 224 24 + 0 53 11 + 5 21 + 2 28 + 2 113 15 + 0 226 24 + 1 54 11 + 5 21 + 4 28 + 5 114 15 + 1 228 24 + 2 55 11 + 6 22 + 0 29 + 1 115 15 + 1 230 24 + 3 56 11 + 6 22 + 2 29 + 4 116 15 + 2 232 24 + 4 57 12 + 0 22 + 4 30 + 1 117 15 + 3 234 24 + 6 58 12 + 1 23 + 0 30 + 4 118 15 + 3 236 25 + 0 59 12 + 1 23 + 2 31 + 0 119 15 + 4 238 25 + 1 60 12 + 2 23 + 4 31 + 4 120 15 + 4 240 25 + 2 pagina 14