Korte introductie in het werken met ACHILLES Datum : 21 mei 2014 Referentie : Versie : 1.2 Status : Definitief Auteurs : Marten Brascamp Reviewer : Fenneke Brascamp en Anne van Galen (Anne van Galen Consultancy) BrascampVeiligheidAdvies B.V. E info@brascamp.com Oude Broekstraat 12 I www.brascamp.com 7382 AR Klarenbeek T +31 6 200 90 381
Accident causation model ACHILLES is een techniek om ongevallen te onderzoeken. ACHILLES zoekt naar het ontstaan van ongelukken zoals Wagenaar en Reason dat hebben beschreven(zie kader) [1]. Ongelukken lijden een sluimerend bestaan Potentiële ongelukken lijden linksboven in de figuur een sluimerend bestaan. Ze zitten in de dingen besloten: een vliegtuig dat neerstort, iemand die van een steiger valt, een exotherme chemische reactie die uit de hand loopt. Het daadwerkelijk ontstaan van ongelukken wordt verhinderd door barrières op verschillende niveaus: de kwaliteit van de organisatie, de manier waarop contracten met aannemers worden gesloten, het technische ontwerp dat wordt gekozen, de manier waarop veiligheid in het ontwerp wordt meegenomen, de kwaliteit van beheer en onderhoud, de selectie en opleiding van personeel, het eigenaarschap en de motivatie in veiligheid enz., enz. De barrieres bevatten echter gaten waardoor een potentieel ongeluk zich van links naar rechts in de figuur kan verplaatsen. In negen van de tien gevallen wordt een voortschrijdend ongeval op die manier gestopt. Alleen op het moment dat de gaten in de barrières - toevallig - in elkaars verlengde liggen, zal het daadwerkelijke ongeval ontstaan. In alle andere gevallen spreken we van een near-miss of ontgaan ons de gebeurtenissen. Op deze manier bezien zijn ongelukken het symptoom van dieperliggende oorzaken en kunnen een beperkt aantal dieperliggende oorzaken een schier oneindig aantal verschillende ongelukken tot gevolg hebben. Pagina 2 van 15
Topgebeurtenis Een ongevalsonderzoek met ACHILLES begint met een topgebeurtenis. Dat is het eindpunt van een reeks van voorliggende oorzaken en factoren die in het ontstaan van het ongeval een rol hebben gespeeld. VOORBEELD: Op 23 maart 2005 explodeerde de BP raffinaderij in Texas City. Vijftien mensen vonden de dood, er waren 180 gewonden. Het eindpunt bepaalt de scope van het onderzoek. Scope van ongevalsonderzoek Alles wat vóór de topgebeurtenis ligt behoort tot de scope, als wat erna komt niet. Wil je een iets ruimere scope, neem dan een eindpunt iets Op 23 maart 2005 explodeerde de BP verder in de tijd. Dan komen niet alleen het raffinaderij in Texas City. Vijftien mensen ongeval, maar ook bijvoorbeeld de afhandeling vonden de dood, er waren 180 gewonden. ervan in beeld. Pagina 3 van 15
Van rechts naar links ACHILLES analyseert stap-voor-stap van rechts naar links (stroomopwaarts) om de voorliggende gebeurtenissen, omstandigheden en factoren te achterhalen. analyserichting Pagina 4 van 15
Techniek, organisatie, menselijke factor ACHILLES vraagt - in een zgn. analysepunt 1 - systematisch naar het wie, wat, waar, wanneer en hoe van voorliggende gebeurtenissen of omstandigheden. Daarmee groeit de gebeurtenissenboom. Eerst richten de vragen zich op techniek, dan op de organisatie, ten slotte op de menselijke factor. analysepunt Soms wordt tegen zijdelingse gebeurtenissen aangelopen die voor het ongeval niet direct van belang zijn, maar die wel de nodige leerpunten voor de organisatie bevatten. Die worden terzijde genoteerd. Techniek - organisatie - menselijke factor Deze volgorde heeft een heel praktische reden. In de praktijk worden veel ongevallen afgedaan als een menselijke fout. Bij oppervlakkige beschouwing klopt dat ook. Negen van de tien ongevallen vinden hun directe aanleiding in menselijke fouten. Echter, worden die fouten nader onderzocht, dan blijken ze meestal voort te komen uit technische of organisatorische oorzaken. Om te voorkomen dat een analyse van een ongeval te snel concludeert dat de aanleiding en de achtergrond moeten worden gezocht in een menselijke fout, begint het onderzoek bij techniek en organisatie. 1 Een analysepunt zoals bij een HAZOP. Pagina 5 van 15
Korte en lange onderzoeken Een analyse kan op elk moment stoppen: een kort onderzoek is niet anders dan een lang onderzoek. Korte onderzoeken stoppen gewoon eerder. Het is dan natuurlijk wel uitkijken dat de beginpunten die tot dat moment zijn verkregen - links in de gebeurtenissenboom - geen vage en slecht onderbouwde statements zijn! Pagina 6 van 15
In beginsel eenvoudig De analysetechniek van ACHILLES is beginsel eenvoudig: - De onderzoeker redeneert systematisch van rechts naar links; - Tekeningen worden gemaakt met MindManager. De eenvoudige aanpak heeft een heel praktische reden. Ongevalsonderzoeken komen niet veel voor. Zou de analyse-techniek ingewikkeld zijn en met complexe (teken)conventies, dan kan een onderzoeker eenvoudigweg te weinig ervaring opdoen om een onderzoek goed uit te voeren. MindManager Voor MindManager bestaat een tutorial van 1 minuut: http://support.mindjet.com/learningcenter/article/mindjet-in-one-minute/ Pagina 7 van 15
Solide basis op de achtergrond Op de achtergrond bevindt zich de kern van ACHILLES: de meest geavanceerde checklists van dit moment wat betreft ongevalsoorzaken en kansverhogende factoren. De checklists helpen de onderzoeker bij het vinden van zijn weg als een onderzoek stagneert en bij de formele review van eerste reconstructies van het ongeval. De checklists combineren het beste wat in de markt te krijgen is met een solide wetenschappelijke basis. Checklist voor mogelijke oorzaken Checklist voor kansverhogende factoren Pagina 8 van 15
In de praktijk In de praktijk verloopt een onderzoek als volgt. Eerst wordt relevant bronmateriaal verzameld. De gegevens worden meteen in de eerste opzet van de gebeurtenissenboom verwerkt. Daarom hoeft iets nooit meer te worden overgetypt en weet je van meet af aan welke informatie er is. Bronmateriaal Tegelijkertijd wordt bepaald wie moeten worden geïnterviewd (alleen bij een lang onderzoek) of wie deelnemen aan een workshop die wordt georganiseerd. Opdrachtnemer Opdrachtgever Politie Beheerder V&G Coordinator Deelnemers aan een workshop Pagina 9 van 15
Workshop In de workshop wordt het materiaal besproken dat tot dan toe is verwerkt. Eerst de feiten, dan de achtergronden. Die aanpak heeft twee winstpunten: - Alles wat al is geanalyseerd en op papier staat, hoeft nauwelijks meer te worden besproken: het is vooral een review met elkaar en de klokken gelijk zetten voor het vervolg; - Het vervolg is de gezamenlijke verdieping: het bespreken en begrijpen van de achtergrondgebeurtenissen, omstandigheden en factoren die een rol hebben gespeeld. Maar de echt grote winst is: betrokkenen worden zich expliciet bewust van de rol die ze hebben gespeeld en die ze in vergelijkbare incidenten kunnen spelen. Ze zien ook meteen wat ze in hun werk - vaak zit het in de kleine dingen - de volgende dag anders kunnen doen. Zonder dat het veel investeringen of moeite kost. Dingen lopen vanaf dat moment gewoon beter. Pagina 10 van 15
Uitkomsten Er zijn twee soorten uitkomsten: - Wat ging goed; - Wat ging niet goed. Wat ging niet goed is natuurlijk belangrijk, omdat het laat zien waar dingen beter kunnen en hoe precies het er soms op aankomt. Het scherpt de aandacht en het bewustzijn. Maar Wat ging wel goed is misschien wel even belangrijk: Het stimuleert iedereen in de dingen die hij doet; Laat zien dat de organisatie stereotype fouten onder de knie heeft; Geeft sleutels om het ook op andere terreinen steeds beter te gaan doen. Pagina 11 van 15
Aanbevelingen Ten slotte de aanbevelingen: drie en niet meer dan dat. Managers haken af bij de 20 aanbevelingen die soms uit ongevalsonderzoeken voortkomen. Drie is genoeg. Er komen vast nog meer incidenten of bijna-ongevallen. Dan is het vroeg genoeg om met de volgende drie aanbevelingen naar voren te komen. Pagina 12 van 15
Samengevat ACHILLES is in beginsel eenvoudig, maar de onderzoeker moet het vooral zelf doen. Daar is ervaring voor nodig. Op de achtergrond draaien uitgebreide en betrouwbare checklists die hem helpen als het er op aan komt. Door de aanpak en de presentatie kan iedereen zijn eigen rol in het ongeval of in vergelijkbare incidenten herkennen: van medewerkers, ingehuurde aannemers tot en met het management. Dat is de grote winst. Er resulteren drie aanbevelingen en niet meer dan dat. Er zullen nog genoeg nieuwe bijna-ongevallen of incidenten optreden waarbij de volgende aanbevelingen effectief kunnen worden neergezet. Pagina 13 van 15
De auteur Pagina 14 van 15
Referenties [1] Accident causation sequence, in: TRIPOD Volume I, Management Overview, SIPM EPO/67, maart 1992 [2] ACHILLES, gebruikershandleiding, BrascampVeiligheidAdvies B.V., 2004 [3] W.J.T. van Alphen et.al (red), Leren van ongevallen, een overzicht van analysemethoden, SDU Uitgevers, 2009 [4] Erik Hollnagel, How to improve safety by looking at what goes right instead of what goes wrong, Syddansk Universitet, 2011 [5] Frequently Asked Questions, www.brascamp.com Pagina 15 van 15