#41 Rhib AID8 omgeslagen. Ongevalsonderzoeken RWS Zaaknummer

Transcriptie

1 #41 Rhib AID8 omgeslagen Ongevalsonderzoeken RWS Zaaknummer

2 Documenthistorie Versie Datum Opmerkingen juli 2013 Versie voor peer review 0.1a 21 juli 2013 Gedeeltelijk commentaar ontvangen, versie voor adviseurs WVL 0.1b 22 juli 2013 Commentaar adviseur WVL verwerkt september 2013 Commentaar van workshopdeelnemers verwerkt. Definitieve versie. Datum : 10 september 2013 Referentie : RAP Versie : 1.0 Status : Definitief Auteurs : Marjan Heesterbeek Reviewers : Marten Brascamp, Willem van de Galiën ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Oude Broekstraat AR KLARENBEEK Tel: Mail: marten@brascamp.com Web: ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 2 van 17

3 Introductie Op 4 juni 2013, om 8.45 uur, sloeg de rhib (rigid-hulled inflatable boat) AID8 van de ms Barend Biesheuvel om en raakten alle zes opvarenden te water. De rhib bevond zich op de Noordzee naast de visserskotter UK 33 om daar inspecties uit te voeren. Twee van de zes opvarenden kwamen onder de rhib terecht en konden met moeite onder de rhib vandaan komen. Gelukkig waren alle zes opvarenden binnen 15 minuten uit het water gered en bleken zij ongedeerd. De Directeur van de Rijksrederij, onderdeel van de regio Zee en Delta (ZD) van RWS heeft het organisatieonderdeel Water, Verkeer en Leefomgeving (WVL) van RWS verzocht om de mogelijke oorzaken van dit ongeval te onderzoeken met als doel er lering uit te trekken zodat herhaling van vergelijkbare ongewenste gebeurtenissen wordt voorkomen [1]. ATHENA heeft het onderzoek voor WVL uitgevoerd in een zogenaamd kort onderzoek. De resultaten van het onderzoek - een analyse van bronnen en een workshop op 5 juli zijn in dit rapport verwerkt. Opmerking: Diverse factoren en mogelijke oorzaken zijn aan de orde gekomen, hoewel niet altijd duidelijk was of er een directe relatie met het ongeval was. Er is daarom met name gekeken welke factoren de kans op dergelijke ongevallen kunnen verhogen. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 3 van 17

4 Feitenreconstructie Figuur 1 geeft een overzicht van de feiten zoals die zich op 4 juni 2013 voordeden. De feiten zijn ontleend aan de workshop die op 5 juli 2013 is gehouden en aan de verslagen van de opvarenden (2). Figuur 1 Feiten De ms Barend Biesheuvel (BB) heeft twee rhibs (rigid-hulled inflatable boat) aan boord, de rhibs AID8 en AID9. De rhibs AID8 en AID9 hebben sinds 2009 de oudere rhibs AID5 en AID6 vervangen. De rhib AID9 kan echter sinds ongeveer een jaar niet altijd gebruikt worden, omdat naar aanleiding van een inspectie bleek, dat deze te zwaar is voor de davitinstallatie (de hijsinstallatie waarmee de rhib gelanceerd wordt) aan boord van de Barend Biesheuvel. Bij de rhib AID8 is de brandstoftank verkleind om aan dat gewicht te voldoen. De rhib AID8 werd dus hoofdzakelijk gebruikt. Na het incident is de oude rhib AID6, die aan wal lag, gebruiksklaar gemaakt als reserverhib voor de Barend Biesheuvel. De Rijksrederij van de regio Zee en Delta (ZD) van RWS is scheepsmanager van de Barend Biesheuvel en de rhibs en vertegenwoordigt de eigenaar: Secretaris Generaal van het ministerie Infrastructuur en Milieu. Naast het schip valt ook de rhibbemanning, bestaande uit de rhibbestuurder en navigator, onder de verantwoordelijkheid van de Rijksrederij. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 4 van 17

5 Op 4 juni 2013 voer de rhib AID8 uit om vier inspecteurs naar de vissersboot, de UK 33, te vervoeren voor een onverwachte inspectie van de UK 33. Nadat de schipper van de UK 33 lij had gemaakt, voer de rhib AID8 langszij bakboord van de UK 33. Eén van de vier inspecteurs stond voor in de rhib, gereed om aan boord van de UK 33 te gaan, toen er een golf water voor in de rhib kwam. De inspecteur wilde het boarden afblazen, toen er nog een grotere golf (misschien wel twee) naar binnen kwam, ook voorin. De rhib bleek moeilijk handelbaar en sloeg om. Dit alles gebeurde in zeer korte tijd, in een split second. Zie de verslagen van de opvarenden (2). De zes opvarenden raakten allen te water. Twee van de zes kwamen onder de omgeslagen rhib terecht en konden met moeite naar boven komen. Zij beleefden angstige momenten. De kapitein van de Barend Biesheuvel sloeg alarm en zette de rhib AID9 in om hen te redden en binnen vijftien minuten waren de zes uit het water. De kantelzak, nodig om de omgeslagen rhib weer terug te draaien, werkte in eerste instantie niet. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 5 van 17

6 Gebeurtenissenboom De oorzaken van het omslaan van de rhib AID8 van de ms Barend Biesheuvel zijn niet duidelijk aan te geven. Waarschijnlijk is het een combinatie van technische onvolkomenheden van de rhib AID8 en verkeerde inschattingen van de rhibbemanning. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat het omslaan heel snel gebeurde, waardoor correctieve handelingen nauwelijks mogelijk waren. In dit onderzoek is daarom met name gekeken naar factoren die de kans op omslaan kunnen verhogen. De gebeurtenissenboom beschrijft de details en de achtergronden van de feiten die in het voorgaande zijn gepresenteerd. De totale boom is in de bijlage bij dit rapport weergegeven, in de onderhavige paragraaf worden de diverse delen van de boom afzonderlijk besproken. Rhib AID8 van ms Barend Biesheuvel hoofdzakelijk gebruikt De details en achterliggende factoren zijn geschetst in figuur 2. Figuur 2 Rhib AID8 van de Barend Biesheuvel hoofdzakelijk gebruikt De ms Barend Biesheuvel heeft twee rhibs aan boord, de AID8 en AID9. De rhibs AID8 en AID9 vervangen sinds 2009 de oudere rhibs AID5 en AID6. In de praktijk werd hoofdzakelijk rhib AID8 gebruikt. De aanschaf van de nieuwe rhibs AID8 en AID9, ter vervanging van de rhibs AID5 en AID6, is via het Europese aanbestedingsproces gegaan. Beide nieuwe rhibs zijn gebouwd onder supervisie van het voormalige ministerie Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV). LNV heeft daarin de functionele ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 6 van 17

7 specificaties waaraan de rhibs moesten voldoen, aangegeven. Op het technische ontwerp hebben de gebruikers geen invloed gehad. Het Europese aanbestedingsproces zoals hier uitgevoerd, liet daar niet veel ruimte voor. Op het ontwerp is geen risicoanalyse uitgevoerd, zoals een HAZOP-studie. Een HAZOP (Hazard and Operability Study) is een studie op het ontwerp waarin samen met de gebruikers de risico s worden geïdentificeerd, van prioriteit voorzien en daaruit voortkomende maatregelen genomen. In 2008 waren de rhibs AID8 en AID9 afgebouwd. De gebruikers hebben toen gewezen op een aantal tekortkomingen. Onder druk zijn beide rhibs na ongeveer één jaar, in 2009, afgenomen en tekortkomingen geaccepteerd, omdat er tekort aan rhibs dreigde. Er zijn een aantal verschillen met de oude rhibs AID5 en AID6. Zo kunnen de nieuwe rhibs AID8 en AID9 door hun constructie aanzienlijk minder naar achteren afwateren. Door het ontwerp van de hull van de rhibs AID5 en AID6 in combinatie met de plaatsing van de motoren waren deze rhibs robuust en stabiel. Kortom, de sterke punten van de AID5 en AID6 zijn niet alle meegenomen in de AID8 en AID9. De verschillen tussen AID5 en AID6 enerzijds en AID8 en AID9 anderzijds zijn destijds niet op systematische wijze op hun effecten beoordeeld. De rhib AID9 kan echter momenteel in mindere mate gebruikt worden omdat het hijsframe is afgekeurd en deze rhib met twee personen te zwaar is voor de davitinstallatie aan boord van de Barend Biesheuvel. Om het gewicht van de rhib AID8 te verlagen is de brandstoftank verkleind, zodat deze rhib wel gestreken en gehesen kon worden met twee personen aan boord. Feitelijk is alleen de AID8 in gebruik bij de Barend Biesheuvel. De AID9 is wel aan boord, maar wordt nauwelijks ingezet, omdat de bemanning pas in de rhib kan gaan als deze volledig is afgevierd, met alle risico s van dien. De AID6 is de reserverhib die aan wal ligt opgeslagen. Deze rhib AID6 is stabieler, volgens de workshopdeelnemers, dan de nieuwe rhib AID8. De AID8 was kopgevoelig. Er waren van de rhib AID8 wel stabiliteitsberekeningen gemaakt, die positief waren. Deze berekeningen zijn gemaakt vóór het verkleinen van de brandstoftank. Na het omslaan van de rhib AID8 zijn er op grond van tekeningen alsnog stabiliteitsberekeningen uitgevoerd van de rhib AID6 met verkleinde brandstoftank: acht situaties hadden een positieve stabiliteit, twee situaties een negatieve. Echter, de dynamische situaties op zee zijn moeilijk na te bootsen en uit deze (statische) stabiliteitsberekeningen kunnen niet goed conclusies getrokken worden. Wel kunnen de uitkomsten van (statische) stabiliteitsberekeningen met elkaar vergeleken worden (4). De Rijksrederij van RWS is verantwoordelijk voor de bemanning van de rhib: de rhibbestuurder en de navigator De details en achterliggende factoren zijn geschetst in figuur 3. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 7 van 17

8 Figuur 3 Rijksrederij verantwoordelijk voor rhibbemanning De bootslieden van de Barend Biesheuvel bepalen de samenstelling van de bemanning van de rhib, de rhibbestuurder en de navigator. De kapitein of de stuurlieden kunnen de samenstelling veranderen, als deze niet verantwoord geacht wordt. Er zijn minstens twee ervaren rhibbemanningsleden aan boord van de Barend Biesheuvel, anders wordt er geen rhib in bedrijf genomen. Voor de rhib die in bedrijf genomen wordt, wordt dan altijd minimaal één ervaren bemanningslid geselecteerd. En in geval van problemen met de uitgevaren rhib is er één ervaren rhibbemanningslid beschikbaar om de tweede rhib in te zetten. De rhibbemanningsleden volgen een training in Fast Rescue Boats (STCW); daarnaast worden zij gedurende een bepaalde periode getraind on the job, daarbij begeleid door een ervaren rhibbemanningslid. Vanaf 2009 maakt de Rijksrederij gebruik van uitzendkrachten voor (rhib)bemanningsleden. Sinds die tijd hebben de vaste rhibbemanningsleden meer verlof, waardoor de uitzendkrachten nodig zijn om hen te vervangen. Deze uitzendkrachten komen van een nautisch uitzendbureau die opgeleide personen - zij zijn o.a. in het bezit van het certificaat Fast Rescue Boats - zonder ervaring oplevert. De ervaring krijgen zij ook door training on the job. Dit betekent wel dat er meer wisselingen van bemanningsleden zijn dan vóór 2009 en meer bemanningsleden zonder of met weinig ervaring. Rhibbemanningsleden hebben echter langdurige (misschien wel minimaal één jaar) ervaring nodig. Immers het gebruik van een rhib is een risicovolle activiteit (risico bij (de)boarden en bij het varen). De Rijksrederij heeft daarom en vanwege een aantal incidenten met rhibs aan Lloyd s Register Nederland LQRA Projects - opdracht gegeven om een verdiepende risicoanalyse en evaluatie uit te voeren voor het gebruik van rhibs; een conceptrapportage is opgesteld (3). Daarnaast is het gedrag van de zee onvoorspelbaar; er kunnen veel verschillende situaties optreden, die je niet in korte tijd kunt meemaken. Daarvoor moet je ervaring opbouwen. De rhibbestuurder van de rhib AID8 die dag was na zijn periode als uitzendkracht in dienst van de Rijksrederij gekomen en voer sinds drie maanden zelfstandig. Hij werd beschouwd als een goed rhibbestuurder. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 8 van 17

9 Rhib AID8 vervoerde vier inspecteurs als opstappers Zie hiervoor figuur 4. De opstappers waren twee inspecteurs van ILT (Inspectie Leefomgeving en Transport) en twee inspecteurs van de NVWA (Nederlandse Voedsel- en WarenAutoriteit). Zij zouden de vissersboot UK 33 inspecteren. Figuur 4 Vier inspecteurs als opstappers rhib De Kustwacht coördineert de inspecties. Deze inspectie was onverwacht voor de UK 33. In de workshop is veel gediscussieerd of een andere methode van inspecteren misschien minder risicovol zou zijn. Dat blijkt, naar de mening van de workshopdeelnemers, nog niet zo eenvoudig te zijn. Binnen de Kustwacht wordt er wel aan gedacht de inspecteurs vanaf land te laten vertrekken, dan wel met grotere rhibs of interceptors, dus zonder moederschip zoals in dit geval de Barend Biesheuvel, die in noodsituaties hulp kan bieden. Dat lijkt meer risicovol: daarvan zijn de effecten nog niet op systematische wijze beoordeeld. De opstappers worden door hun eigen organisatie opgeleid in het meevaren met de rhib. De betreffende inspecteurs hebben een training gehad in noodsituaties. Welke training, is afhankelijk wat hun eigen organisatie voorschrijft. De Rijksrederij stelt geen eenduidige eisen qua opleiding/training, hoewel de Rijksrederij wel verantwoordelijk is voor de veiligheid van de opstappers tijdens vervoer in de rhib. Dit is ook (nog) niet contractueel geregeld. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 9 van 17

10 Voorbereiding aan boord van de Barend Biesheuvel Het (de)boarden werd voorbereid aan boord van de Barend Biesheuvel. De opvarenden werden voorzien van de nodige persoonlijke beschermingsmiddelen (pbm s) en van communicatiemiddelen. De Rijksrederij schrijft geen eenduidig pakket van pbm s voor. Gebruikelijk zijn een semi exposure pak, handschoenen, pyrotechnische middelen (voor het geven van noodsignalen), flash light en een helm met communicatieapparatuur. De Barend Biesheuvel heeft gastenpakken aan boord, die niet altijd passend zijn. Ook de navigator van de rhib AID8 droeg die dag een gastenpak. Pbm s van de opstappers waren niet alle tijdig gekeurd. Eén opstapper ontdekte dat zijn communicatieapparatuur niet in orde was, maar ging toch aan boord. Vooraf alles systematisch op risico s checken een LMRA (Last Minute Risk Analysis) gebeurt niet standaard. Dat was vroeger wel zo. Rhib AID8 sloeg om Zie hiervoor figuur 5. De Barend Biesheuvel zag dat de UK 33 ging draaien en gaf dat door aan de rhibbestuurder. De rhibbestuurder vroeg daarop aan de schipper om bakboord te draaien om lij te maken. De schipper deed dat en vroeg of dat voldoende was. Dat bevestigde de rhibbestuurder. Mogelijk heeft de rhibbestuurder onvoldoende de risico s van die situatie ingeschat. Vervolgens plakte de rhibbestuurder de rhib aan de visserskotter. Mogelijk deed hij dat te vroeg. Figuur 5 Rhib AID8 sloeg om Eén van de vier inspecteurs liep, na het sein van de rhibbestuurder dat de rhib positie had om te kunnen springen, naar voren en stond gereed om aan boord van de UK 33 te gaan, toen er een golf water voor in de rhib kwam. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 10 van 17

11 De rhibbestuurder zette de lenspomp aan om af te wateren. De inspecteur wilde het boarden afblazen, toen er vrijwel gelijkertijd nog een grotere golf (misschien wel twee) naar binnen kwam, ook voorin. De rhib bleek moeilijk handelbaar. De rhibbestuurder zette de spoed-handles op nul overeenkomstig de procedure, de UK 33 gleed aan hen voorbij. Op het moment dat de rhib uit de lij kwam van de UK 33, sloeg deze om. Dit alles gebeurde in zeer korte tijd, zoals de opvarenden het noemden: het gebeurde in een split second. Kantelzak werkte in eerste instantie niet De pogingen om na het incident de rhib terug te kantelen met behulp van de kantelzak verliepen niet vlekkeloos. In eerste instantie brak het handvat van de kabel waarmee de zak wordt geactiveerd, af. Toen de kantelzak later met behulp van een tang wel geactiveerd werd, ging de rhib in eerste instantie niet om. Dit lukte pas toen deze dwars op de wind was geduwd. Oorzaak hiervan blijkt dat de kantelzak niet volledig uit kon klappen; de kantelzak werd beklemd door het frame waarop de Vipol vlaggen vastgemaakt zaten. Dit is dus een constructiefout die jaren geleden al gemaakt is, niet op effecten beoordeeld is en nooit opgevallen is bij inspecties (4). Ook na een eerder incident in 2009 met de rhib AID8 lukte het niet de kantelzak te activeren. Dit had echter een heel andere oorzaak (borgpen was niet verwijderd). Het volledig testen van de kantelzak is geen optie, want dit betreft een destructieve test die alleen toegepast kan worden op een dummy vaartuig. Nazorg De nazorg aan boord was volgens de opvarenden goed verzorgd. Vanuit het kantoor Rijksrederij is op de incidentmelding gereageerd door de Teamleider, de Technisch Coördinator en de SHE-Q officer. Vanuit de Kustwacht is er echter geen aandacht voor de bemanning van de Barend Biesheuvel geweest. Conclusies Vooraf: De oorzaken van het omslaan van de rhib AID8 van de ms Barend Biesheuvel zijn niet duidelijk aan te geven. Waarschijnlijk is het een combinatie van technische onvolkomenheden van de rhib en verkeerde inschattingen van de rhibbemanning. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat het omslaan heel snel gebeurde, waardoor correctieve handelingen nauwelijks mogelijk waren. Daarom is met name gekeken naar factoren die het risico op omslaan kunnen verhogen. Positief: De kapitein van de Barend Biesheuvel neemt een rhib niet in gebruik als er niet minimaal twee ervaren bemanningsleden aan boord van de Barend Biesheuvel zijn, zodat per rhib er één ervaren bemanningslid beschikbaar is. De zes opvarenden van de omgeslagen rhib AID8 zijn binnen 15 minuten gered door de bemanning van het moederschip de Barend Biesheuvel. Zodra de kapitein zag dat de rhib AID8 omgeslagen was, sloeg hij alarm en zette de rhib AID9 in om de zes opvarenden te redden. Na het ongeval besloot de kapitein van de Barend Biesheuvel de betreffende rhib AID8 niet meer te gebruiken. Er waren te veel vraagtekens rond de stabiliteit - en dus de veiligheid - van deze rhib. ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 11 van 17

12 Overige conclusies: De rol van de gebruikers (bemanning van de Barend Biesheuvel en de rhibbemanning) bij de aanschaf van de nieuwe rhibs AID8 en AID9 is minimaal geweest Het Europese aanbestedingsproces zoals hier uitgevoerd, liet niet veel ruimte voor invloed van de gebruikers op het ontwerp. Op het ontwerp is destijds geen risicoanalyse, zoals een HAZOP, samen met de gebruikers toegepast. Een HAZOP (Hazard and Operability Study) is een studie op het ontwerp waarin samen met de gebruikers de risico s worden geïdentificeerd, van prioriteit voorzien en daaruit voortkomende maatregelen genomen. Ook de door de gebruikers geconstateerde tekortkomingen bij de oplevering van rhib AID8 zijn niet meegenomen. De effecten van wijzigingen zijn onvoldoende op systematische wijze onderzocht: er is geen wijzigingsmanagement toegepast. Zo is geen wijzigingsmanagement toegepast bij het verkleinen van de brandstoftank van rhib AID8. Een dergelijke wijziging kan effect hebben op de stabiliteit. De sterke punten van de oude rhibs AID5 en AID6, zoals betere afwatering, stabielere constructie van de hull in combinatie met de plaatsing van de motoren, zijn niet alle meegenomen in de nieuwe rhibs AID8 en AID9. Deze verschillen zijn niet op systematische wijze op hun effecten beoordeeld. De effecten van het plaatsen van een frame met vlaggen op de kantelzak, waardoor de kantelzak niet volledig kon uitklappen, zijn ook niet op systematische wijze beoordeeld. Door naast de vaste bemanningsleden vanaf 2009 gebruik te maken van een nautisch uitzendbureau zijn er minder rhibbestuurders en navigatoren (rhibbemanning) met langdurige ervaring. Rhibbemanningsleden hebben echter langdurige (misschien wel minimaal één jaar) ervaring nodig, omdat het gebruik van een rhib een risicovolle activiteit (risico bij (de)boarden en bij het varen) is. Daarnaast is het gedrag van de zee onvoorspelbaar; er kunnen veel verschillende situaties optreden, die je niet in korte tijd kunt meemaken. De Rijksrederij stelt geen eenduidige eisen aan opstappers Zowel de eisen aan opleidingen en trainingen als de eisen aan persoonlijke beschermingsmiddelen voor opstappers zijn niet eenduidig en zijn ook niet contractueel geregeld. Een aantal persoonlijke beschermingsmiddelen van de opstappers was niet tijdig gekeurd. Voorafgaand aan het boarden op de rhib AID8 werd niet door de rhibopvarenden op systematische wijze een laatste risicoanalyse uitgevoerd, inclusief een check op de noodvoorzieningen een zgn. Last Minute Risk Analysis (LMRA) -. De kantelzak heeft in eerste instantie niet gewerkt. De kantelzak kon niet volledig uitklappen omdat deze beklemd werd door het frame waarop de Vipol vlaggetjes vastgemaakt zitten. Deze constructiefout is jaren geleden al gemaakt, is niet op effecten beoordeeld (zie hierboven) en is nooit opgevallen bij inspecties (4). ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 12 van 17

13 Overige relevante informatie Binnen de Kustwacht wordt er wel aan gedacht de inspecteurs vanaf land te laten vertrekken, dan wel met grotere rhibs of interceptors, dus zonder moederschip zoals in dit geval de Barend Biesheuvel, die in noodsituaties hulp kan bieden. Dat lijkt meer risicovol. Ook hiervan zijn nog niet op systematische wijze de effecten beoordeeld. Verantwoording van het onderzoek Ongevalsonderzoeken binnen Rijkswaterstaat hebben tot doel lering te trekken uit een incident dat heeft plaatsgevonden, zodat herhaling van het incident of van vergelijkbare ongewenste gebeurtenissen wordt voorkomen. De leerpunten hebben betrekking op directe en achterliggende oorzaken van een incident, voor zover Rijkswaterstaat deze kan beïnvloeden. Een schuldvraag speelt op geen enkele manier een rol in deze onderzoeken. Dit onderzoek is een zogenaamd kort onderzoek. Korte onderzoeken worden uitgevoerd als het gaat om incidenten met een (vermoedelijk) weinig complexe achtergrond, een relatief lage kans van optreden en beperkte consequenties in de afloop. Voor dit onderzoek zijn achterliggende documenten bestudeerd en is een workshop gehouden met betrokken personen van Rijkswaterstaat, ILT, NVWA en Kustwacht. In de daaropvolgende analyse zijn de bevindingen uit de bronnen en de workshop gestructureerd en met elkaar in verband gebracht. Een lijst van bronnen en van de betrokken personen in het onderzoek is opgenomen in het rapport. In de rapportage wordt onderscheid gemaakt tussen feiten en vermoedens: vermoedens worden benoemd met termen als mogelijk en waarschijnlijk. In de figuren zijn deze cursief en in blauw weergegeven. Indien een bewering een mening is van de workshopdeelnemers, dan wordt dit in de tekst ook als mening benoemd met termen als naar het oordeel van en volgens de mening van de workshopdeelnemers. Geraadpleegde bronnen [1] van M. Commelin aan R. Allewijn, d.d. 11 juni 2013 [2] Diverse verslagen van de opvarenden van de rhib AID8 na het ongeval [3] Conceptrapportage van Lloyd s Register, LRQA, d.d. 26 mei 2013 [4] Gespreksverslag Interview Technisch Coördinator Rijksrederij, d.d. 17 juni 2013 Begrippen en afkortingen rhib rigid-hulled inflatable boat BB Barend Biesheuvel ILT Inspectie Leefomgeving en Transport NVWA Nederlandse Voedsel- en WarenAutoriteit ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 13 van 17

14 RWS ZD RWS WVL LNV LMRA pbm HAZOP kantelzak Rijkswaterstaat Zee en Delta Rijkswaterstaat Water, Verkeer en Leefomgeving Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit Last Minute Risk Analysis persoonlijke beschermingsmiddelen HAZard and OPerability Study Mechanisme om omgeslagen rhib weer terug te brengen in juiste positie ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 14 van 17

15 Bijlage 1: totale gebeurtenissenboom

16

17 ATHENA Samenwerkingsverband ongevalsonderzoeken Pagina 15 van 15