ACHILLES in 1 minuut. Korte introductie in het werken met ACHILLES
|
|
- Roel Wauters
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Korte introductie in het werken met ACHILLES Datum : 21 mei 2014 Referentie : Versie : 1.2 Status : Definitief Auteurs : Marten Brascamp Reviewer : Fenneke Brascamp en Anne van Galen (Anne van Galen Consultancy) BrascampVeiligheidAdvies B.V. E info@brascamp.com Oude Broekstraat 12 I AR Klarenbeek T
2 Accident causation model ACHILLES is een techniek om ongevallen te onderzoeken. ACHILLES zoekt naar het ontstaan van ongelukken zoals Wagenaar en Reason dat hebben beschreven(zie kader) [1]. Ongelukken lijden een sluimerend bestaan Potentiële ongelukken lijden linksboven in de figuur een sluimerend bestaan. Ze zitten in de dingen besloten: een vliegtuig dat neerstort, iemand die van een steiger valt, een exotherme chemische reactie die uit de hand loopt. Het daadwerkelijk ontstaan van ongelukken wordt verhinderd door barrières op verschillende niveaus: de kwaliteit van de organisatie, de manier waarop contracten met aannemers worden gesloten, het technische ontwerp dat wordt gekozen, de manier waarop veiligheid in het ontwerp wordt meegenomen, de kwaliteit van beheer en onderhoud, de selectie en opleiding van personeel, het eigenaarschap en de motivatie in veiligheid enz., enz. De barrieres bevatten echter gaten waardoor een potentieel ongeluk zich van links naar rechts in de figuur kan verplaatsen. In negen van de tien gevallen wordt een voortschrijdend ongeval op die manier gestopt. Alleen op het moment dat de gaten in de barrières - toevallig - in elkaars verlengde liggen, zal het daadwerkelijke ongeval ontstaan. In alle andere gevallen spreken we van een near-miss of ontgaan ons de gebeurtenissen. Op deze manier bezien zijn ongelukken het symptoom van dieperliggende oorzaken en kunnen een beperkt aantal dieperliggende oorzaken een schier oneindig aantal verschillende ongelukken tot gevolg hebben. Pagina 2 van 15
3 Topgebeurtenis Een ongevalsonderzoek met ACHILLES begint met een topgebeurtenis. Dat is het eindpunt van een reeks van voorliggende oorzaken en factoren die in het ontstaan van het ongeval een rol hebben gespeeld. VOORBEELD: Op 23 maart 2005 explodeerde de BP raffinaderij in Texas City. Vijftien mensen vonden de dood, er waren 180 gewonden. Het eindpunt bepaalt de scope van het onderzoek. Scope van ongevalsonderzoek Alles wat vóór de topgebeurtenis ligt behoort tot de scope, als wat erna komt niet. Wil je een iets ruimere scope, neem dan een eindpunt iets Op 23 maart 2005 explodeerde de BP verder in de tijd. Dan komen niet alleen het raffinaderij in Texas City. Vijftien mensen ongeval, maar ook bijvoorbeeld de afhandeling vonden de dood, er waren 180 gewonden. ervan in beeld. Pagina 3 van 15
4 Van rechts naar links ACHILLES analyseert stap-voor-stap van rechts naar links (stroomopwaarts) om de voorliggende gebeurtenissen, omstandigheden en factoren te achterhalen. analyserichting Pagina 4 van 15
5 Techniek, organisatie, menselijke factor ACHILLES vraagt - in een zgn. analysepunt 1 - systematisch naar het wie, wat, waar, wanneer en hoe van voorliggende gebeurtenissen of omstandigheden. Daarmee groeit de gebeurtenissenboom. Eerst richten de vragen zich op techniek, dan op de organisatie, ten slotte op de menselijke factor. analysepunt Soms wordt tegen zijdelingse gebeurtenissen aangelopen die voor het ongeval niet direct van belang zijn, maar die wel de nodige leerpunten voor de organisatie bevatten. Die worden terzijde genoteerd. Techniek - organisatie - menselijke factor Deze volgorde heeft een heel praktische reden. In de praktijk worden veel ongevallen afgedaan als een menselijke fout. Bij oppervlakkige beschouwing klopt dat ook. Negen van de tien ongevallen vinden hun directe aanleiding in menselijke fouten. Echter, worden die fouten nader onderzocht, dan blijken ze meestal voort te komen uit technische of organisatorische oorzaken. Om te voorkomen dat een analyse van een ongeval te snel concludeert dat de aanleiding en de achtergrond moeten worden gezocht in een menselijke fout, begint het onderzoek bij techniek en organisatie. 1 Een analysepunt zoals bij een HAZOP. Pagina 5 van 15
6 Korte en lange onderzoeken Een analyse kan op elk moment stoppen: een kort onderzoek is niet anders dan een lang onderzoek. Korte onderzoeken stoppen gewoon eerder. Het is dan natuurlijk wel uitkijken dat de beginpunten die tot dat moment zijn verkregen - links in de gebeurtenissenboom - geen vage en slecht onderbouwde statements zijn! Pagina 6 van 15
7 In beginsel eenvoudig De analysetechniek van ACHILLES is beginsel eenvoudig: - De onderzoeker redeneert systematisch van rechts naar links; - Tekeningen worden gemaakt met MindManager. De eenvoudige aanpak heeft een heel praktische reden. Ongevalsonderzoeken komen niet veel voor. Zou de analyse-techniek ingewikkeld zijn en met complexe (teken)conventies, dan kan een onderzoeker eenvoudigweg te weinig ervaring opdoen om een onderzoek goed uit te voeren. MindManager Voor MindManager bestaat een tutorial van 1 minuut: Pagina 7 van 15
8 Solide basis op de achtergrond Op de achtergrond bevindt zich de kern van ACHILLES: de meest geavanceerde checklists van dit moment wat betreft ongevalsoorzaken en kansverhogende factoren. De checklists helpen de onderzoeker bij het vinden van zijn weg als een onderzoek stagneert en bij de formele review van eerste reconstructies van het ongeval. De checklists combineren het beste wat in de markt te krijgen is met een solide wetenschappelijke basis. Checklist voor mogelijke oorzaken Checklist voor kansverhogende factoren Pagina 8 van 15
9 In de praktijk In de praktijk verloopt een onderzoek als volgt. Eerst wordt relevant bronmateriaal verzameld. De gegevens worden meteen in de eerste opzet van de gebeurtenissenboom verwerkt. Daarom hoeft iets nooit meer te worden overgetypt en weet je van meet af aan welke informatie er is. Bronmateriaal Tegelijkertijd wordt bepaald wie moeten worden geïnterviewd (alleen bij een lang onderzoek) of wie deelnemen aan een workshop die wordt georganiseerd. Opdrachtnemer Opdrachtgever Politie Beheerder V&G Coordinator Deelnemers aan een workshop Pagina 9 van 15
10 Workshop In de workshop wordt het materiaal besproken dat tot dan toe is verwerkt. Eerst de feiten, dan de achtergronden. Die aanpak heeft twee winstpunten: - Alles wat al is geanalyseerd en op papier staat, hoeft nauwelijks meer te worden besproken: het is vooral een review met elkaar en de klokken gelijk zetten voor het vervolg; - Het vervolg is de gezamenlijke verdieping: het bespreken en begrijpen van de achtergrondgebeurtenissen, omstandigheden en factoren die een rol hebben gespeeld. Maar de echt grote winst is: betrokkenen worden zich expliciet bewust van de rol die ze hebben gespeeld en die ze in vergelijkbare incidenten kunnen spelen. Ze zien ook meteen wat ze in hun werk - vaak zit het in de kleine dingen - de volgende dag anders kunnen doen. Zonder dat het veel investeringen of moeite kost. Dingen lopen vanaf dat moment gewoon beter. Pagina 10 van 15
11 Uitkomsten Er zijn twee soorten uitkomsten: - Wat ging goed; - Wat ging niet goed. Wat ging niet goed is natuurlijk belangrijk, omdat het laat zien waar dingen beter kunnen en hoe precies het er soms op aankomt. Het scherpt de aandacht en het bewustzijn. Maar Wat ging wel goed is misschien wel even belangrijk: Het stimuleert iedereen in de dingen die hij doet; Laat zien dat de organisatie stereotype fouten onder de knie heeft; Geeft sleutels om het ook op andere terreinen steeds beter te gaan doen. Pagina 11 van 15
12 Aanbevelingen Ten slotte de aanbevelingen: drie en niet meer dan dat. Managers haken af bij de 20 aanbevelingen die soms uit ongevalsonderzoeken voortkomen. Drie is genoeg. Er komen vast nog meer incidenten of bijna-ongevallen. Dan is het vroeg genoeg om met de volgende drie aanbevelingen naar voren te komen. Pagina 12 van 15
13 Samengevat ACHILLES is in beginsel eenvoudig, maar de onderzoeker moet het vooral zelf doen. Daar is ervaring voor nodig. Op de achtergrond draaien uitgebreide en betrouwbare checklists die hem helpen als het er op aan komt. Door de aanpak en de presentatie kan iedereen zijn eigen rol in het ongeval of in vergelijkbare incidenten herkennen: van medewerkers, ingehuurde aannemers tot en met het management. Dat is de grote winst. Er resulteren drie aanbevelingen en niet meer dan dat. Er zullen nog genoeg nieuwe bijna-ongevallen of incidenten optreden waarbij de volgende aanbevelingen effectief kunnen worden neergezet. Pagina 13 van 15
14 De auteur Pagina 14 van 15
15 Referenties [1] Accident causation sequence, in: TRIPOD Volume I, Management Overview, SIPM EPO/67, maart 1992 [2] ACHILLES, gebruikershandleiding, BrascampVeiligheidAdvies B.V., 2004 [3] W.J.T. van Alphen et.al (red), Leren van ongevallen, een overzicht van analysemethoden, SDU Uitgevers, 2009 [4] Erik Hollnagel, How to improve safety by looking at what goes right instead of what goes wrong, Syddansk Universitet, 2011 [5] Frequently Asked Questions, Pagina 15 van 15
Achilles. gebruikershandleiding. BrascampVeiligheidAdvies B.V. BrascampVeiligheidAdvies B.V. Productondersteuning. Hoe u Achilles installeert
Achilles gebruikershandleiding Productondersteuning Hoe u Achilles installeert Hoe Achilles werkt en hoe u ermee leert omgaan Achtergrondinformatie over het ontstaan van ongevallen 3 Copyright 2004 ACHILLES
Nadere informatieACHILLES. Methodieken Ongevallenanalyse van Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (hoofdstuk 18, verwachte publicatiedatum: 2 de kwartaal 2008) door
Methodieken Ongevallenanalyse Pagina 1 van 14 ACHILLES Methodieken Ongevallenanalyse van Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (hoofdstuk 18, verwachte publicatiedatum: 2 de kwartaal 2008) door Marten
Nadere informatie- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE?
- Geplaatst in VISUS 4-2017 - EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? Om de verschillen tussen de kennis uit het laatste wetenschappelijk bewijs en de klinische praktijk kleiner te maken is de afgelopen
Nadere informatieExxonMobil SHE beleid
ExxonMobil SHE beleid Samen werken aan Veiligheid Contractors én eigen personeel VOMI Themamiddag Veiligheid Focus op Veiligheid! Delta hotel, Vlaardingen, 12 oktober 2010 Ton Jeen, Environmental Advisor
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieVan papier naar digitaal
Welkom Van papier naar digitaal Waar VISI ook voor gebruikt kan worden Richard oude Egbrink en Suzan Engelbrecht Eigenaar: Richard oude Egbrink 1 april 2016 Kenmerk: n.t.b. Status: Definitief Voorstellen
Nadere informatiemoeite van het onderzoeken waard
Proces gerelateerde afwijkingen, de moeite van het onderzoeken waard Sonja Riemersma (NAM) Big safety versus little safety Binnen de olie en gasindustrie, maar ook andere industrieën, is veel aandacht
Nadere informatieCertificatiecriteria VCA*/**/petrochemie versie 2008/5.1
Certificatiecriteria VCA*/**/petrochemie versie 2008/5.1 Inhoudsopgave 1 Algemeen... 2 1.1 Doel van dit document... 2 1.2 Toepassingsgebied... 2 1.3 Beheer van dit document... 2 1.4 Referenties... 2 1.5
Nadere informatieEveryone has the right to life, liberty and security of person. Lessen uit het verleden, de 88:10:2 regel voor ongevalsoorzaken
Everyone has the right to life, liberty and security of person. (article 3 of the universal declaration of human rights, UN, 1948). Lessen uit het verleden, de 88:10:2 regel voor ongevalsoorzaken C. Van
Nadere informatieREGELS ZIJN REGELS. Jeroen Minkema. 19 januari 2017
REGELS ZIJN REGELS Jeroen Minkema 19 januari 2017 2 INTRODUCTIE Jeroen Minkema Veiligheidskundige en stralingsdeskundige Vanaf 1993 werkzaam bij de Nuclear Research and Consultancy Group (NRG) Interesses
Nadere informatieHANDREIKING HELDERE AFSPRAKEN
HANDREIKING HELDERE AFSPRAKEN INHOUD HANDREIKING HELDERE AFSPRAKEN UITGANGSPUNTEN 3 VERANKEREN 4 GELIJKWAARDIGHEID 5 OPENHEID 6 MELDEN EN LEREN 7 TIJDSDRUK WEERSTAAN 8 Handreiking Heldere Afspraken Veiligheid
Nadere informatieJ.H. van den Berg. Versie 1.0 Mei 2011
Versie 1.0 Mei 2011 J.H. van den Berg B U S I N E S S C O N T I N U I T Y M A N A G E M E N T Business Continuity Plan Handboek Vertrouw niet altijd op iemands blauwe ogen. Meiberg Consultancy Bronkhorsterweg
Nadere informatieAlles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd. NVVK Congres Papendal 16 maart 2011
Alles wat u moet weten over procesveiligheid maar waar u nooit om hebt gevraagd NVVK Congres Papendal 16 maart 2011 pagina 2 Hoe voorkom je dit? Met goeie operators, ingenieurs en managers! Wat is dan
Nadere informatieBUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT Hoe kunt u uw onderneming beschermen voor gevaren.
BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT Hoe kunt u uw onderneming beschermen voor gevaren. Business Continuity Plan Handboek J.H. van den Berg M. Baas B U S I N E S S C O N T I N U I T Y M A N A G E M E N T Business
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieAanrijdgevaar wegwerkers. TNO - Kwaliteit van Leven
Aanrijdgevaar wegwerkers Drs. Anita Venema TNO - Kwaliteit van Leven Aanrijdgevaar wegwerkers SZW subsidie Programma Versterking Arbeidsveiligheid Van den Berg Infrastructuren trok de kar - Consument en
Nadere informatieSystematic Reviews Dr. Hester Vermeulen
Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Amsterdam School of Health Professionals / HvA Amsterdam Kwaliteit en Proces Innovatie / AMC Amsterdam Goede zorg Effectief Doelmatig Veilig Tijdig Toegankelijk
Nadere informatieBSCAT en Managementsystemen
BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business
Nadere informatieBentVoorbeeld. Proces en informatie onderzoek DECLA. consultancy. Versie : 1.0 Datum : 3 juli 2013 Auteur : D.W.F.
BentVoorbeeld Proces en informatie onderzoek DECLA consultancy Versie : 1.0 Datum : 3 juli 2013 Auteur : D.W.F. Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 2 INTRODUCTIE... 4 3 OPDRACHTOMSCHRIJVING EN SCOPE... 5 4
Nadere informatieWelkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..
Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen
Nadere informatieEnergie Management Actieplan
Tijssens Electrotechniek B.V. De Boelakkers 25 5591 RA Heeze Energie Management Actieplan 2015 Status: definitief versie 1.0 Datum: november 2015 Datum gewijzigd: n.v.t. Auteur: U.Dorstijn Pagina 1 Inhoud
Nadere informatieAnalyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode
Jan Sije Huismans Occupational health advisor Achmea Vitale gedetacheerd bij AkzoNobel Industrial Chemicals jan-sije.huismans@akzonobel.com Victor Roggeveen Veiligheidskundige en Tripod Facilitator Pelican
Nadere informatieEEN OPEN EN EERLIJKE REACTIE NA EEN KLACHT OF INCIDENT
EEN OPEN EN EERLIJKE REACTIE NA EEN KLACHT OF INCIDENT MR. BERBER LAARMAN # 1 Het begint met een idee HET PROGRAMMA OPENheid in ziekenhuizen: lessen uit Leernetwerk OPEN, 2015 2019 Klacht- en claimafhandeling
Nadere informatieEuropakenner Onderzoeker Journalist. toepassing. bediscussiëren en beargumenteren van Europese kwesties. gehaald op:
Europakenner Onderzoeker Journalist Europeaan en invloeden Europese en internationale instellingen bediscussiëren en beargumenteren van Europese kwesties toekomst als Europees burger formuleren Een Europeaan
Nadere informatieproces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën
proces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën Paul Swuste sectie Veiligheidskunde Technische Universiteit Delft de
Nadere informatieKwaliteitskosten onderzoek. Aanpak. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.
Kwaliteitskosten onderzoek Aanpak Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 8 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER... 3 2 KWALITEITSKOSTEN...
Nadere informatieREFERENTIE BIJLAGE 1 PRA-FORMULIER BIJLAGE 2 INTERACTIE MATRIX (VOORBEREIDING PRA
Werkinstructie : HSEW Blz. : 1 van 10 INDEX 1 SCOPE 2 DOEL 3 PROCEDURE 3.1 Inleiding: 3.2 Voorwaarden: 3.3 Organisatie: 3.4 Werkwijze 3.4.1 PRA-0 3.4.2 PRA-1 3.4.3 PRA-2 3.4.4 Toll-gate 4 UITKOMST 5 RAPPORTAGE
Nadere informatieHoe verbetert u uw veiligheidscultuur?
Hoe verbetert u uw veiligheidscultuur? Professor dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot GERARD ZWETSLOOT RESEARCH & CONSULTANCY FOR A HEALTHY, SAFE AND RESPONSIBLE BUSINESS Even voorstellen Directeur Gerard Zwetsloot
Nadere informatieSSamenvatting. 1. Introductie
S 1. Introductie PowerPoint is niet meer weg te denken bij presentaties. Het programma kende wereldwijd meer dan 200 miljoen gebruikers in 2012. Sommigen wenden het aan voor hun colleges, anderen voor
Nadere informatieSAP Risk-Control Model. Inzicht in financiële risico s vanuit uw SAP processen
SAP Risk-Control Model Inzicht in financiële risico s vanuit uw SAP processen Agenda 1.Introductie in Risicomanagement 2.SAP Risk-Control Model Introductie in Risicomanagement Van risico s naar intern
Nadere informatieHaai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor
Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor Business Process Management, en het managen van risico
Nadere informatieLere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h
Leren van ongevallen? Wim van Alphen PHOV te Utrecht Wat is een ongeval? Onbedoeld onverwachts plotseling letsel (Arbeid) Ongevallen zijn manifest geworden risico s 25 20 15 10 5 0 Profiel Perc centage
Nadere informatieOnderzoek van ongevallen
Onderzoek van ongevallen Jan Pranger Jan Pranger Opleiding Chemische Technologie (1987) Management of Safety, Health and Environment (MoSHE; 2004) Project engineer bij Tebodin Consultants & Engineers (1987-1998)
Nadere informatieBeheer en Onderhoud. Inhoud van de presentatie
Beheer en Onderhoud Inhoud van de presentatie De richtlijn Beheer en Onderhoud Opzetten van een beheersysteem Resultaten van de 3M enquête Beheer en Onderhoud 3M TSS Studiecentrum cases Case Gemeente Tiel
Nadere informatieEvaluatie Project S100-route Nijmegen: een andere aanpak. Afdeling Mobiliteit: Sandra Ruta / Erik Maessen
Evaluatie Project S100-route Nijmegen: een andere aanpak Afdeling Mobiliteit: Sandra Ruta / Erik Maessen Agenda workshop 1. Welkom 2. Beschrijving project 3. Evalueren: waarom? De klassieke aanpak in Nijmegen
Nadere informatieLINDE SAFETY SCAN. Voor een optimale veiligheid van uw interne verkeersstromen
LINDE SAFETY SCAN Voor een optimale veiligheid van uw interne verkeersstromen LINDE SAFETY SCAN - PRODUCTIVITEIT VEILIG VERHOGEN SAFETY FIRST Veiligheid is een belangrijke factor voor de productiviteit
Nadere informatieJoop Cornelissen BMC Klantendag 2011. Professionaliseren dienstverlening CMS
Joop Cornelissen BMC Klantendag 2011 Professionaliseren dienstverlening CMS Agenda Introductie CIBER Waarom verder professionaliseren Tijdslijnen selectietraject Businesscase Scope implementatie Status
Nadere informatieWie is verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens?
Privacy Statement SMWO Om u goed van dienst te zijn en om ons werk zo efficiënt en effectief mogelijk uit te voeren, verwerkt SMWO in sommige gevallen uw persoonsgegevens. SMWO vindt een zorgvuldige omgang
Nadere informatie1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten
Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard
Nadere informatieActieonderzoek in het sociaal domein: het gouden ei?
Actieonderzoek in het sociaal domein: het gouden ei? Er wordt hard gewerkt in het sociaal domein om de transitie tot werkelijkheid te maken en de decentralisaties handen en voeten te geven. Hierdoor zijn
Nadere informatieOrganisatie ontwikkeling en integriteit via het KMEO Model
Organisatie ontwikkeling en integriteit via het KMEO Model Wat is integer gedrag en wat niet? Hoe en waar integriteit te ankeren in het functioneren van de organisatie? Wij helpen u antwoorden te vinden.
Nadere informatieOngevalsonderzoek LAT-BRZO voorlichtingsbijeenkomst bedrijven. Mareille Konijn
Onderzoeksraad voor Veiligheid Ongevalsonderzoek LAT-BRZO voorlichtingsbijeenkomst bedrijven Mareille Konijn 1 Presentatie 1. De Onderzoeksraad voor Veiligheid 2. Meldingen 3. Ongevalsonderzoek 2 Achtergrond:
Nadere informatieVeilig Managen van Ongevallen bij Projecten voor opdrachtnemers
Veilig Managen van Ongevallen bij voor opdrachtnemers Eigenaar Auteur Manager Bouwmanagement Mirjam Struik EDMS-#3549369 Versie V1.1 Datum 12 juni 2014 Kenmerk Status Definitief Inhoudsopgave 1 Doel 3
Nadere informatieBalanced Scorecard. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.
Balanced Scorecard Een introductie Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 9 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER... 3 2 DE
Nadere informatiewww.thesishulp.nl onderdeel van www.nexttalent.nl
Inhoudsopgave: 1. Inleiding 1.1 Een vervelende ervaring of de kroon op je studie? 1.2 Hoe dit boekje te gebruiken 2. Het begin 2.1 De gouden basisregels 2.2 Het kiezen van een onderwerp 3. Onderzoeksopzet
Nadere informatieWanneer kan een veiligheidsregio een incidentonderzoek starten bij een Brzo-bedrijf?
Wanneer kan een veiligheidsregio een incidentonderzoek starten bij een Brzo-bedrijf? Leren van incidenten Gerard Drenthen 12 juni 2008 Titel van de presentatie 1 Opdracht aan werkgroep Kernteam Brzo+:
Nadere informatieCALAMITEITENPROCEDURE VSV
CALAMITEITENPROCEDURE VSV Doelstelling calamiteitenprocedure: Vroegtijdig aan de bron : herkennen van calamiteiten, het volgens procedure melden en analyseren waardoor de veiligheid en kwaliteit van zorg,
Nadere informatieBlijvend geld en aandacht nodig voor Nationale landschappen, Provincies doen meer dan het Rijk
Nationale landschappen: aandacht en geld nodig! 170610SC9 tk 7 Blijvend geld en aandacht nodig voor Nationale landschappen, Provincies doen meer dan het Rijk De Rekenkamer Oost-Nederland heeft onderzoek
Nadere informatieLoon- en maaibedrijf De Struunhoeve BV
Loon- en maaibedrijf De Struunhoeve BV Review CO 2 reductiesysteem Conform niveau 3 op de CO 2 -prestatieladder 2.1 In het kader van papier vermindering is de inhoudsopgave op de voorpagina afgedrukt Inhoudsopgave
Nadere informatieVeiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven
0 Prof. Dr Gerard I.J.M. Zwetsloot Veiligheidscultuur en de inbedding daarvan in chemie bedrijven Professor dr. Gerard I.J.M. Zwetsloot 1 Opbouw Wat is veiligheidscultuur? Wat merk je ervan? Werkwijze
Nadere informatieTesten. Presentatie. Open-i Software Services BV, Maarssen Datum : 06-07-2013 Versie : 1.2
Testen Presentatie Open-i Software Services BV, Maarssen Datum : 06-07-2013 Versie : 1.2 Algemeen Tegenwoordig behoeft het belang van testen nauwelijks nog te worden uitgelegd. Binnen organisaties speelt
Nadere informatieHANDREIKING TEAMGERICHTE ANALYSE VAN AGRESSIE-INCIDENTEN T A V A
HANDREIKING TEAMGERICHTE ANALYSE VAN AGRESSIE-INCIDENTEN T A V A VEILIGEZORG DEN HAAG, SEPTEMBER 2016 1 WAT IS TAVA Teamgerichte analyse van agressie-incidenten (TAvA) houdt in dat u tijdens een teamoverleg,
Nadere informatieSCB in de praktijk. Ervaringen met S.C.B. In de uitvoering van UAV GC werken. GWW Advies 1
SCB in de praktijk Ervaringen met S.C.B. In de uitvoering van UAV GC werken GWW Advies 1 Inhoud presentatie Achtergronden SCB Praktijk werking Verbeteringen GWW Advies 2 Herkomst SCB gedachte SCB is vervolg
Nadere informatieSelecteren volgens de BarHeim-methode. In 5 stappen succesvol managementen directieposities invullen
Selecteren volgens de BarHeim-methode In 5 stappen succesvol managementen directieposities invullen Selecteren volgens de BarHeim-methode In 5 stappen succesvol management- en directieposities invullen
Nadere informatieOnderbuik EN Onderbouwd. Lessons learned uit (bijna-)ongevallen tijdens brandweeroptreden
Sessie G. Ongevalonderzoek Onderbuik EN Onderbouwd. Lessons learned uit (bijna-)ongevallen tijdens brandweeroptreden Piet van Beek, (ongevals)onderzoeker/manager databank FACTS, TNO Utrecht, e-mail: p.c.vanbeek@tno.nl
Nadere informatieKLANTTEVREDENHEIDSONDERZOEK WMO-VERVOER GEMEENTE RIDDERKERK
KLANTTEVREDENHEIDSONDERZOEK WMO-VERVOER GEMEENTE RIDDERKERK Klanttevredenheidsonderzoek Wmo-vervoer gemeente Ridderkerk Colofon Opdrachtgever Gemeente Ridderkerk Datum Augustus 2017 Auteur Tessa Schoot
Nadere informatieTNO TOOLS VEILIG EN GEZOND WERKEN
TNO TOOLS VEILIG EN GEZOND WERKEN IHKV ARBOCATALOGUS SW MARJOLEIN DOUWES 7 SEPTEMBER 2016 ONDERWERPEN Instrumenten op het gebied van: Fysieke belasting PSA/ werkdruk Agressie en geweld Arbobreed 2 RISICOBEOORDELING
Nadere informatieMOTAC Motorcycle Accident Causation. Heike Martensen, onderzoeker BIVV Mathieu Roynard, onderzoeker BIVV
MOTAC Motorcycle Accident Causation Heike Martensen, onderzoeker BIVV Mathieu Roynard, onderzoeker BIVV Motorrijders Uitdagend om te besturen Onverzoenlijk tegenover fouten Kwetsbaarheid Doelstellingen
Nadere informatieBijlage 1 Toelichting op de functies en de werking van de Persoonlijke Internet Pagina
Bijlage 1 Toelichting op de functies en de werking van de Persoonlijke Internet Pagina Bij de diverse overheidsorganisaties in Nederland is veel informatie aanwezig over de individuele burgers en bedrijven.
Nadere informatieBewegen in het dagelijks leven Van wetenschappelijke inzichten naar praktijkproducten ontwikkelen met en voor de praktijk
Bewegen in het dagelijks leven Van wetenschappelijke inzichten naar praktijkproducten ontwikkelen met en voor de praktijk Kristel Vlot-van Anrooij Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking,
Nadere informatieRisicocommunicatie. Gezondheid als uitgangspunt, een kwestie van vertrouwen?? Henk Jans, arts Inhoudsmanager Bureau GMV 10 juli 2008
Risicocommunicatie Gezondheid als uitgangspunt, een kwestie van vertrouwen?? Henk Jans, arts Inhoudsmanager Bureau GMV 10 juli 2008 Presentatie Beleving risico s in relatie tot (praktijk) Wat is een risico?
Nadere informatieVeilig Managen van Ongevallen bij Projecten voor opdrachtnemers
Veilig Managen van Ongevallen bij voor opdrachtnemers Documentgegevens Versie 3.0 Status Definitief Geldig vanaf 1 november 2013 Laatste update 28 januari 2018 Eigenaar Manager Bouwmanagement Auteur Sander
Nadere informatieHoe begin je met Informatie Beveiliging en Privacy? Met een kwartiermaker natuurlijk! Presentatie op de 35 e SAMBO~ICT conferentie
Hoe begin je met Informatie Beveiliging en Privacy? Met een kwartiermaker natuurlijk! Presentatie op de 35 e SAMBO~ICT conferentie 27-1-2017 1 Programma 1. IBP beleid maken zonder kwartiermaker. Waar liepen
Nadere informatieMeldingen regeling algemeen
1 van 1 Doelstelling: Willen leren van meldingen en signalen ( dit kunnen meldingen zijn ) om de processen te optimaliseren en de zorg voor de patiënten op een zo hoog mogelijk niveau te houden of te brengen.
Nadere informatieAuteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE)
Het leren van HSE-MS-gebaseerd incidentenonderzoek Voorwaarden voor een succesvolle databasekoppeling Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het onderhavige artikel onderzoekt of het
Nadere informatieCoördinator BZW Masterclass Veiligheid Zuid West Nederland
Coördinator BZW Masterclass Veiligheid Zuid West Nederland Heeft VCA nog toekomst? Het VSB Symposium is mede mogelijk gemaakt door Koninklijke Jongeneel B.V. Heeft de VCA nog toekomst? Bert Zandvoort Coördinator
Nadere informatieZou het niet iedeaal zijn
Zou het niet iedeaal zijn ...als op de eerste werkdag van een nieuwe medewerker alles klaarstaat?! Er zal geen discussie over bestaan. Het zou ideaal zijn wanneer alle voorzieningen op de eerste werkdag
Nadere informatieEnergie management Actieplan
Energie management Actieplan Conform niveau 3 op de CO 2 -prestatieladder 2.2 Auteur: Mariëlle de Gans - Hekman Datum: 30 september 2015 Versie: 1.0 Status: Concept Inhoudsopgave 1 Inleiding... 2 2 Doelstellingen...
Nadere informatie#41 Rhib AID8 omgeslagen. Ongevalsonderzoeken RWS Zaaknummer
#41 Rhib AID8 omgeslagen Ongevalsonderzoeken RWS 2011-2014 Zaaknummer 31045772 Documenthistorie Versie Datum Opmerkingen 0.1 15 juli 2013 Versie voor peer review 0.1a 21 juli 2013 Gedeeltelijk commentaar
Nadere informatieBRZO toezicht. Wie is waar verantwoordelijk voor? Paul van Lieshout Arbeidsinspectie directie MHC. Veiligheidscongres maart 2011 NVVK
BRZO toezicht Wie is waar verantwoordelijk voor? Paul van Lieshout Arbeidsinspectie directie MHC Veiligheidscongres maart 2011 NVVK BP Texas City refinery 23 maart 2005 17 doden 150 gewonden Schade 1 miljard
Nadere informatieBeslissen, hoe doet u dat?
Beslissen, hoe doet u dat? Spelenderwijs op weg naar veerkracht Viola van Guldener, VLH m.m.v. RIVM: Henk jan Manuel, Monique Chambon, Rikkert Hansler, Marlies Hilhorst, Vera Sol, Linda Bellamy, Anne van
Nadere informatieSjaboon eindrapport audit SYSQA B.V. SYSQA B.V. Almere. Datum : <<datum>> Status : <<concept /definitief>> Opgesteld door : <<SYSQA B.V.
Sjaboon eindrapport audit SYSQA B.V. SYSQA B.V. Almere Datum : Status : Opgesteld door : Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 9 Inhoudsopgave 1 Managementsamenvatting...
Nadere informatieREFERENTIE BIJLAGE 1 PRA-FORMULIER BIJLAGE 2 INTERACTIE MATRIX (VOORBEREIDING PRA
Werkinstructie : HSEW Blz. : 1 van 8 INDEX 1 SCOPE 2 DOEL 3 PROCEDURE 3.1 Inleiding: 3.2 Voorwaarden: 3.3 Organisatie: 3.4 Werkwijze 3.4.1 PRA-1 3.4.2 PRA-2 3.4.3 Toll-gate 4 UITKOMST 5 RAPPORTAGE 6 REFERENTIE
Nadere informatieHoe maken we het nu veiliger in deze wereld?
Hoe maken we het nu veiliger in deze wereld? Over de zin en onzin van (meer) ro-regels Ira Helsloot Hoogleraar besturen van veiligheid De zin van regels: het wordt veiliger Regels op het gebied van sanitatie
Nadere informatieASSESSMENT & ACTION PROGRAMMA. Protecting Revenue
ASSESSMENT & ACTION PROGRAMMA Protecting Revenue Welkom Maak een sprong in winstgevende groei In dit document maakt u kennis met ons Assessment & Action programma. Dit programma is ontwikkeld met een dubbel
Nadere informatieVeiligheidsladder. Harmen Willemse
Veiligheidsladder Harmen Willemse info@veiligheidsladder.org Over NEN Opgericht door de industrie in 1916 Missie: normen als basis voor zelfregulering Concrete, breedgedragen normen en certificatieschema
Nadere informatieInhuur van civieltechnisch personeel
Inhuur van civieltechnisch personeel Marktconsultatiedocument Zwolle, 11 december 2015 Status: Definitief Versie: 1.0 Marktconsultatiedocument pagina 1 van 7 Inhoud 1. Inleiding 3 2. Onderwerpen voor de
Nadere informatieDe waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
Nadere informatieDoelgroep: Iedereen die nieuwsgierig is naar wat Lean inhoudt en wat continu verbeteren voor uw dagelijks werk en uw organisatie kan betekenen.
Overzicht Workshops Om het continu verbeteren in uw eigen werkomgeving te kunnen toepassen, biedt Y47 een aantal praktijkgerichte workshops aan. Tijdens deze workshops wordt inzicht geboden in de verschillende
Nadere informatieHEALTH, SAFETY, ENVIRONMENT
HEALTH, SAFETY, ENVIRONMENT 1 22-05-2019 / APPLY terugkomstdag Deze presentatie: Introductie Het ongeval Het bezoek Pilot Eisen aan het onderzoek Navolging Conclusie Vragen 2 22-05-2019 / APPLY terugkomstdag
Nadere informatieProcesveiligheid & SIL
PRODUCA veiligheid & SIL Willem van der Bijl PRODUCA Communicatie BV Toepassing Arbowet.PPT / WvdB, Apr 2016 / Blz. 1 Wat is PRODUCA? PRODUCA levert diensten op het gebied van Opleidingen, Consultancy
Nadere informatieForum Standaardisatie. Consultatiedocument SIKB0101. Datum 13 februari 2012
Forum Standaardisatie Consultatiedocument SIKB0101 Datum 13 februari 2012 Colofon Projectnaam Consultatiedocument SIKB0101 Versienummer 1.0 Locatie Den Haag Organisatie Forum Standaardisatie Postbus 96810
Nadere informatieInfosessie Capaciteitsopbouw van docenten hoger onderwijs over klimaateducatie. Hendrik Consciencegebouw 13 september om uur
Infosessie Capaciteitsopbouw van docenten hoger onderwijs over klimaateducatie Hendrik Consciencegebouw 13 september om 13.30 uur Overzicht Wie is wie? Ecocampus & departement Onderwijs en Vorming Situering
Nadere informatieMIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.
Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder
Nadere informatieEen eigentijdse HRM- scan door Gidsen HR advies WAT IS HET DOEL EN INHOUD VAN DEZE SCAN?
Een eigentijdse HRM- scan door Gidsen HR advies WAT IS HET DOEL EN INHOUD VAN DEZE SCAN? Met behulp van deze scan wordt de stand van zaken van het Personeelsbeleid in kaart gebracht. De HRM - scan is met
Nadere informatieProcess Safety Indicators. Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren.
Process Safety Indicators Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren. Workshop PSI s (process safety indicators) Programma: Introductie API754 Groep discussie,
Nadere informatieOnderweg naar zelfstandige teams HEAD congres Houten vrijdag 10 juni 2016
Onderweg naar zelfstandige teams HEAD congres Houten vrijdag 10 juni 2016 Wie is de Baalderborg Groep? Ouderenzorg Gehandicaptenzorg Cijfers - Aantal zorgcliënten: 1174 (80% VG, 20% ouderenzorg) - Aantal
Nadere informatieWorkshop Veiligheidscultuur
Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur
Nadere informatieSurvey open foutencultuur
Met dit document willen we u een idee geven van hoe een survey eruit zou kunnen zien. Het bevat niet de gehele survey maar per onderwerp worden enkele vragen uitgelicht. Survey open foutencultuur Tekstscherm
Nadere informatieBeheersmaatregelen als onderdeel van leren
0 Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Linda Drupsteen 1 Waar gaat het over? Leren Onderzoek naar leren van incidenten Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Leren van 2 3 Wat is leren? Leren
Nadere informatieDecentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?
Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?
Nadere informatieOnderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten
tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten
Nadere informatieEmail of voice-mail Memo Rapport Visuele rapporten 7 Ter afsluiting Bijlage 1 Resultaatgedreven vs Hypothesegedreven Bijlage 2 Lege
Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 De noodzaak van een gestructureerde probleemoplossing-methodiek Rapporten komen vaak niet over Het beantwoorden van een vraag is een complex proces Een werkwijze is nodig
Nadere informatieBest Practice gebruik DMKS tussen Landelijke Voorzieningen en Bronhouders
Best Practice gebruik DMKS tussen Landelijke Voorzieningen en Bronhouders Datum 01-10-2017 Versie 1.0 Status Auteur(s) Concept Ferry Bijl, Piet der Krieke, Liesbeth der Feen, Rob Post Versie Datum omschrijving
Nadere informatieSafety Culture Bestelverkeer
0 Safety Culture Bestelverkeer Annick Starren, Dolf van der Beek (TNO), Ruud van Weerd, Aart Steenbergen (EVO) In opdracht van het ministerie van V&W 1 Duo-presentatie TNO & EVO TNO: onderzoek naar veiligheidscultuur
Nadere informatiePrivacy Statement April 2018 Pagina 1 van 5
Privacy Statement U deelt allerlei persoonsgegevens met ons. Wij gaan zorgvuldig met uw persoonsgegevens om. In deze verklaring leest u hoe wij dit doen. Daarnaast vertellen wij u welke rechten u heeft
Nadere informatieAssessment Center voor Teamleiders
Assessment Center voor Teamleiders Wilt u weten of uw teamleider(s) werkelijk leidinggevende(n) zijn, of bent u daarvan al overtuigd maar vraagt u zich af of hij/zij past binnen de ontwikkelingen die uw
Nadere informatieSturen op veiligheid in de binnenvaart
Sturen op veiligheid in de binnenvaart Hoe voorkomen we dat het betere de vijand van het goede wordt? Ira Helsloot Hoogleraar besturen van veiligheid Het drama van modern veiligheidsbeleid U weet het allemaal:
Nadere informatieFEATURE FILMS ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS
Veiligheid eerst! Verantwoordelijkheid opdrachtgever Dirk De Waele, Directeur Infrastructuur Aquafin NV 28/09/2017, Keerbergen 03/10/2017, Antwerpen 05/10/2017, Gent 10/10/2017, Heusden-Zolder 24/10/2017,
Nadere informatieDe aansturing van Punt Welzijn door de gemeente Weert Door Nol van Drunen. rekenkamer 26 november 2013
De aansturing van Punt Welzijn door de gemeente Weert Door Nol van Drunen rekenkamer 26 november 2013 Introductie Historie Verzoek raad in eind 2010; Moeizaam onderzoek, veel discussie tussen onderzoeker
Nadere informatie