Onderzoek van ongevallen

Transcriptie

1 Onderzoek van ongevallen Jan Pranger Jan Pranger Opleiding Chemische Technologie (1987) Management of Safety, Health and Environment (MoSHE; 2004) Project engineer bij Tebodin Consultants & Engineers ( ) Procesontwerp Haalbaarheidsstudies Milieu en veiligheid, QRA Zelfstandig Krypton Consulting BV (1998-) Tripod Beta incidentonderzoek en training; Flying Squad Veiligheidsmanagementsystemen Veiligheidsstudies (QRA, HAZOP) Brandblussystemen Page 2 1

2 Waarom incidentonderzoek? Belangrijke ongelukken: Page 4 2

3 Wat is een ongeval? Een ongeplande, plotselinge serie gebeurtenissen met ongewenste gevolgen Ongevallen zijn dus niet: Normale emissies Gevaarlijke werkzaamheden waarvan de gevaren en gevolgen worden geaccepteerd Ongewenste gevolgen zijn bijvoorbeeld: Menselijke schade (gewonden en doden) Materiële en economische schade Milieuschade Reputatieschade Page 5 En waarom onderzoeken we? Om uit te zoeken wat er precies gebeurd is? Om de schuldige te straffen? Om schadevergoeding te krijgen? Omdat de overheid dat eist? Om zo snel mogelijk weer op te starten? Om ervoor te zorgen dat het niet meer gebeurt? Voor statistische analyses? Om de Root Cause te vinden? wat is een root cause? Om problemen in de organisatie bloot te leggen en op te lossen Page 6 3

4 Een ongeluk is een symptoom van structurele problemen in de organisatie en is daarmee een aanleiding om die problemen bloot te leggen en op te lossen Die problemen ( ziektekiemen ) zijn vaak al lange tijd aanwezig! Page 7 Wat is Organisatorisch Leren? (Koornneef, 2000) Verbeter Melding Page 8 Onderzoek 4

5 Een eenvoudig ongevalsmodel BEHEERSING BESCHERMING HANDELINGEN RISICO PROCES- VERSTORING ONGELUK Gewonden Schade Verliezen PECH/GELUK OMSTANDIG- HEDEN CLOUD - philosophy Clarification Of Unpredicted Disturbances INCIDENT (NEAR MISS) Page

6 Gevaren zijn onderdeel van ons dagelijks werk. Page 11 maar kunnen ongewilde gevolgen hebben. Page 12 6

7 Wat is het probleem?? Explosie Gevaar Verlies van controle Brand Gifwolk Page 13 Het Bow-Tie model Page 14 7

8 Het Bow-Tie diagram Een incident treedt op wanneer deze barrieres falen Maar wanneer ook de laatste het begeeft hebben we een ongeluk! Page 15 Safety Management Page 16 8

9 Menselijk falen Eenvoudig ongevalsmodel Barrieres beheersen gevaren Of beschermen mensen of dingen Mensen ontwerpen specificeren bouwen bedienen veranderen verwijderen barrières Dus barrières falen (voornamelijk) door menselijk handelen Page 18 9

10 Axioma In bijna alle ongelukken speelt de menselijke factor een belangrijke rol Maar dat betekent niet dat ze Dom zijn, Niet opletten Niet gemotiveerd zijn Te weinig veiligheidsbewust zijn Meestal doen mensen wat in hun ogen het juiste is In hun perceptie.. In die specifieke situatie. Page 19 De vraag is dus (1986): Waarom maken mensen fouten????? (Vraag van Shell International om zijn veiligheidsprestaties te verbeteren) Page 20 10

11 Het Antwoord (1990) Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving, waarin zij opereren! Onderzoeksresultaat van de Universiteiten van Leiden en Manchester (Prof. W.A.Wagenaar en Prof. J.T. Reason, c.s.) Page 21 Wat zijn de eigenschappen van die omgeving? Plant Ergonomie (licht, lawaai, stof etc.) Gereedschappen, installaties People Gevaren zijn niet bekend Onvoldoende opleiding/kwalificatie Geen supervisie Iedereen doet het zo (groepsdruk) Procedures Onduidelijke werkinstructies Onduidelijkheid in verantwoordelijkheden People Plant matches Procedures People match People Plant Procedures Procedures match Plant Page 22 11

12 Onderliggende oorzaken Vormen de omgevingsfactoren Kunnen al lange tijd bestaan zonder opgemerkt te worden Zijn vergelijkbaar met pathogenen: het gaat pas mis op momenten van zwakte of bij een ongewone samenloop van omstandigheden Zijn vaak het gevolg van beleid of managementbeslissingen Zijn vaak algemeen van aard Hebben niet specifiek betrekking op dit ongeval Page 23 Voorbeelden van onderliggende oorzaken Overtreding van regels word door de vingers gezien Risicoanalyses worden niet goed uitgevoerd Het Permit to Work systeem is niet effectief Onderhoudssysteem garandeert niet dat de installatie intact blijft Geen betrokkenheid van gebruikers/werkvloer bij het ontwerp van installaties Page 24 12

13 Page 25 Tripod Bèta Incidentmodel Omgeving -fysiek -psychologisch Perceptie ACHTER- LIGGENDE OORZAAK OMGEVINGS FACTOR DIRECTE OORZAAK Kunnen al lange tijd aanwezig zijn Kunnen ook andere incidenten veroorzaken Ziektekiemen Gefaalde barrière Page 26 13

14 Onderzoeksmethodes Eenvoudig onderzoeksmodel. WAT is er gebeurd WAT had dat kunnen voorkomen Welke barrieres waren er maar werkten niet? Welke barrieres hadden er moeten zijn? WAAROM werkten die barrières niet? De menselijke handelingen/beslissingen Waarom was dat voor hun logisch om te doen? de omgevingsfactoren Wat is de verklaring van die omgevingsfactoren? de onderliggende oorzaken WAT moeten we verbeteren? De gefaalde barrieres (korte termijn, helpt alleen tegen dit ongeluk) De onderliggende oorzaken (lange termijn, gaat over de hele organisatie) Page 28 14

15 Eisen aan het onderzoek (en de methode) Resultaten Beschrijft wat er is gebeurd Beschrijft de direkte en onderliggende oorzaken Genereert bruikbare aanbevelingen Geloofwaardigheid en acceptatie Volledig Reproduceerbaar en objectief Transparant Efficient en proportioneel (tijd en mankracht) Participatie van de organisatie Overige Gevalideerd Acceptatie in de industrie en in de organisatie Eenvoudig te begrijpen en te leren (??) Page 29 Risicomatrix (voorbeeld) Frequentie F0 F1 F2 F3 F4 S0 laag laag laag laag laag S1 laag laag laag laag middel S2 laag laag laag middel hoog Ernst S3 laag laag middel hoog zeer hoog S4 laag middel hoog zeer hoog zeer hoog S5 middel hoog zeer hoog zeer hoog zeer hoog Page 30 15

16 Voorbeeld: Een hamer valt van een steiger, 2 meter voor iemand.. potentieel actueel F0 F1 F2 F3 F4 S0 Kapotte vloer (S0) S1 S2 S3 S4 Sterfgeval (S4) S5 Page 31 Hoog Risico Wat voor type onderzoek? Type onderzoek en methode Page 32 Laag risico Eenvoudig, ongestructureerd Hoog risico Gestructureerd en gevalideerd Onderzoeksteam Veelal niet onafhankelijk Onafhankelijk Diepgang Operationeel niveau Organisatorisch niveau (situationeel) Resultaten Herstel van barrières Idem + herstel van onderliggende oorzaken Tijdsbesteding 1-4 uur 5-10 dagen Voorbeeld Vergadering ECFA+ en 3CA Simple Investigation Method SOAT MORT Tripod Beta 16

17 Overzicht van onderzoeksmethodes (Pranger, Loss Prev.Bull. 209) Tool What Event Sequence How Barriers Identificat ion Why Root Causes Transpare ncy Proportional or scalable Participati on Easy to learn and apply Compreh ensiveness ECFA Recogniti on (within industry) HAZOP ? + What-If ? o Fault Tree - o o - + o +? o Event tree - o o +? - Why Tree and Causal Tree - - o Barrier Analysis o Change Analysis - o o CA o o - SCAT - o o MORT Tripod Beta o + o Page 33 Praktische aspecten van het onderzoek 17

18 Het belangrijkste probleem: WE DON T KNOW WHAT WE DON T KNOW Page 35 En wie ziet de echte werkelijkheid? Page 36 18

19 Daarom is een onderzoek: INCOMPLEET We kennen niet alle feiten We hebben niet alle tijd van de wereld Het ideale onderzoeksteam bestaat niet De bijna-ideale mensen zijn niet te krijgen SUBJECTIEF We hebben allemaal onze eigen bagage We hebben allemaal onze eigen hobby's en agenda s Page 37 Maar, we komen in de buurt met: Een rigoureuze onderzoeks- en analyseprocedure, gebaseerd op. Een gevalideerd ongevalsmodel Causaliteit gebaseerd op kennis van menselijk falen Een onafhankelijk en multidisciplinair onderzoeksteam Page 38 19

20 De 7 stappen in het onderzoek PLAN 1. Interpreteer Initieel Incident Rapport 2. Maak mogelijke scenario s 3. Ontwikkel onderzoeksplan ONDERZOEK 4. Voer het onderzoek uit (feiten verzamelen) ANALYSE 5. Voer de analyse uit 6. Maak aanbevelingen (met opdrachtgever) 7. Schrijf een rapport Page 39 Eerste informatie Ongevalsmelding Beschrijving van de organisatie en het proces Tekeningen, foto s Organogram Mogelijke teamleden Page 40 20

21 Terms of Reference Omvang van het onderzoek? Organisatiedelen Tijdsbesteding Onderzoeksteam Onafhankelijkheid Deskundigheid Beschikbaarheid Praktische aspecten Accommodatie, vergader- en interviewruimtes, transport, toegang etc. Lokale ondersteuning Communicatie en coordinatie Vetrouwelijkheid Contactpersonen Rapportage Page 41 Het onderzoeksteam Optimale grootte: 4-6 personen Eigenschappen: Kennis van de praktijk/organisatie Weet waar/bij wie informatie te vinden is Senioriteit Kan aan touwtjes trekken Wordt naar geluisterd Draagt de onderzoeksresultaten Out-of-the-box/creatief Onderzoeksvaardigheden/teamleider Niet in het team: betrokkenen bij het incident Direct betrokkenen In de lijn: verantwoordelijk voor operatie/ontwerp/management ervan etc. Page 42 21

22 Onderzoek feiten verzamelen 1. Personen 4. Papier en data 3. Parts Elke dag raak je 20% van persoonlijke informatie kwijt 2. Posities Page 43 Volgorde van interviews Van LAAG Naar HOOG WAAROM?? Page 44 22

23 Interviews Verplichte eerste vraag Kunt u IN UW EIGEN woorden vertellen wat er gebeurd is? Page 45 Verplichte laatste vraag Is er nog iets dat u belangrijk vindt en waarover we nog niet gesproken hebben?? Zet de feiten op een rijtje Page 46 23

24 COMMENTS Lat. Failure Lat. Failure Lat. Failure UNDERLYING CAUSES Lat. Failure UNDERLYING CAUSE UNDERLYING CAUSE UNDERLYING CAUSE EVENT-OBJECT OR OR OR OR PRECONDITION Precondition Precondition PRECONDITION Precondition PRECONDITION FAILED BARRIER IMMEDIATE CAUSE Active Failure OBJECT IMMEDIATE CAUSE Active Failure FAILED BARRIER UNDERLYING CAUSE Lat. Failure Lat. Failure UNDERLYING CAUSE Lat. Failure FAILED BARRIER OR UNDERLYING CAUSE OR DE OPERATING PRESSURE FAILED BARRIER UNDERLYING CAUSE Lat. Failure Lat. Failure TR UNDERLYING CAUSE OR UNDERLYING CAUSE Lat. Failure OR PRECONDITION Precondition PRECONDITION Precondition PRECONDITION Precondition Precondition OIL DRAINING (SPRAYING) FROM SYSTEM PRECONDITION IMMEDIATE CAUSE Active Failure UNDERLYING CAUSE Lat. Failure FAILED BARRIER OR UNDERLYING CAUSE Lat. Failure PR IMMEDIATE CAUSE Active Failure PRECONDITION Precondition PRECONDITION Precondition PRECONDITION Precondition FAILED BARRIER FAILED BARRIER UNDERLYING CAUSE Lat. Failure CO FAILED BARRIER IMMEDIATE CAUSE Active Failure OBJECT PRECONDITION Precondition FAILED BARRIER AGENT FAILED BARRIER IMMEDIATE CAUSE Active Failure FAILED BARRIER FAILED BARRIER EVENT-OBJECT EVENT-AGENT TOP EVENT Analyse Page Aanbevelingen zijn S.M.A.R.T. Specifiek Meetbaar Adequaat Realistisch Tijdgebonden Page 48 24

25 Case: Anatomy of a disaster Wat ging hier verkeerd? Organisatorische factoren Blindheid voor procesveiligheid Onvermogen om te leren (Grangemouth, Longford) Kostenreducties Geen incentives voor procesveiligheid: geheel LTI gebaseerd Decentralisatie Omstandigheden Verouderde techniek (blowdown drum in plaats van fakkel) Site management (trailers en auto s) Geen waarschuwing over start-up Te weinig personeel, geen supervisor Vermoeidheid, werktijden Geen shift overdracht Onduidelijke startup instructies Toestaan van afwijkingen Operationele factoren Metingen en alarmen werken niet Geen reactie op niveaualarm Afwijking van procedure Afvoer uit toren staat dicht Lopende auto bij installatie ontsteekt gaswolk Trailers met mensen vlakbij ISOM unit Page 50 25

26 Referenties Onderzoeksmethodes W.J.T. van Alphen (red.) (2008), Leren van ongevallen, Sdu J. Pranger (2009), Selection of Incident Investigation Methods, Loss Prevention Bulletin 209, download via Page 51 Dank voor uw aandacht Jan Pranger Page 52 26

27 Vragen en opmerkingen? Page 53 27