Osteopathische geneeskunde Het sacroiliacale gewricht Luc Peeters & Grégoire Lason
Het sacroiliacale gewricht Luc Peeters & Grégoire Lason Copyright door Osteo 2000 bvba 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B 9000 Gent, België Mail: info@osteopathie.eu Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74 ISBN: 9789074400848 The International Academy of Osteopathy I.A.O. 2
Inhoud Inhoud... 3 1. Inleiding... 6 2. Biomechanica... 7 2.1. Algemeen... 7 2.2. Mobiliteit van het sacrum ten opzichte van beide ilii... 9 2.2.1. Mobiliteit rond de as van Sutherland... 10 2.2.2. Mobiliteit rond de middelste transversale as... 13 2.2.3. Mobiliteit rond de OTA... 17 2.2.4. Mobiliteit rond de linker schuine as... 18 2.2.5. Mobiliteit rond de rechter schuine as... 19 2.2.6. Mobiliteit rond de craniocaudale as... 20 2.2.7. Mobiliteit rond de anteroposterior as... 21 2.3. Het sacrum onder invloed van de zwaartekracht... 21 2.4. Het sacrale mechanisme in het gangpatroon... 28 3. Letsels - disfuncties - ziekten... 31 3.1. Letselmechanica... 31 3.1.1. Letsel sacrum bilateraal anterior... 31 3.1.2. Letsel sacrum bilateraal posterior... 32 3.1.3. Letsel sacrum unilateraal anterior... 34 3.1.4. Letsel sacrum unilateraal posterior... 35 3.1.5. Depressed sacrum... 36 3.1.6. Letsel sacrum links/links (L/L)... 38 3.1.7. Letsel sacrum rechts/rechts (R/R)... 39 3.1.8. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 40 3.1.9. Letsel sacrum links/rechts (L/R)... 41 3.1.10. Samenvatting sacrum letsels... 41 3.2. Letselmechanisme bij het naar voren buigen... 42 3.3. Sacroiliacale pijn... 43 3.3.1. Algemeen... 43 3.3.2. Mogelijke oorzaken van pijn in het bekken gebied... 44 3.3.2.1. Kapselscheur... 44 3.3.2.2. Spierscheur van de m. gluteus maximus... 46 3.3.2.3. Spierscheur van de m. iliacus... 47 3.3.2.4. Het piriformis syndroom... 47 3.3.2.5. Stress op de m. biceps femoris... 50 3.3.2.6. Viscerale componente... 51 3.3.2.7. Beenlengte verschil... 51 3.3.2.8. Invloed op de lumbosacrale discus... 51 3.3.2.9. Invloed op de iliolumbale ligamenten... 53 3.3.2.10. Pijn van het lange dorsale sacroiliacale ligament... 53 3.3.2.11. Anterieure gapping van het SI gewricht na een bevalling... 54 3
3.3.2.12. Synoviale cyste... 55 3.3.2.13. SI ontwrichting... 55 3.3.2.14. Osteoarthrose... 56 3.3.2.15. Sacroiliitis... 58 3.3.2.16. De ziekte van Bechterew... 59 4. Onderzoek... 61 4.1. Provocatie testen... 61 4.1.1. Intra-articulaire compressie... 61 4.1.1.1. Compressie van het posterieure deel van het SI gewricht... 61 4.1.1.2. Compressie van het anterieure deel van het SI gewricht... 62 4.1.1.3. Compressie via de heup... 62 4.1.1.4. Directe compressie op de voet van het SI gewricht... 63 4.1.2. Test van Mennel... 64 4.1.3. Fabere test... 65 4.2. Mobiliteitstesten... 66 4.2.1. Flexietest in stand (FTS)... 66 4.2.2. Flexietest in zit (FTZ)... 67 4.2.3. Flexie/extensietest van het sacrum in stand... 68 4.2.4. Rucklauf test van het sacrum (voor het linker SI gewricht)... 69 4.2.5. Sidebending test in lordose... 70 4.2.6. Sidebending test in kyfose... 70 4.2.7. Test in buiklig: mobiliteit in relatie met de ademhaling... 71 4.2.8. Test in buiklig: positie van de inferolaterale hoeken (angulus inferolateralis - AIL) van het sacrum... 72 4.2.9. Test in kyfose: mobiliteit in relatie met de ademhaling... 73 4.2.10. Test in lordose... 73 4.2.11. Elasticiteitstest van de sacrospinale en sacrotuberale ligamenten... 74 4.2.12. Rebound test op het sacrum... 75 5. Technieken... 76 5.1. Mobilisaties... 76 5.1.1. Algemeen... 76 5.1.2. Letsel sacrum bilateraal anterior... 77 5.1.3. Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek... 78 5.1.4. Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek... 78 5.1.5. Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek... 79 5.1.6. Letsel sacrum bilateraal anterior... 80 5.1.7. Letsel sacrum bilateraal posterior... 80 5.1.8. Letsel sacrum bilateraal posterior... 81 5.1.9. Letsel sacrum bilateraal posterior voorbereidende techniek... 81 5.1.10. Letsel sacrum unilateraal anterior... 82 5.1.11. Letsel sacrum unilateraal posterior... 82 5.1.12. Letsel sacrum unilateraal posterior... 83 5.1.13. Letsel sacrum links/links (L/L)... 83 4
5.1.14. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 84 5.1.15. Depressed sacrum... 84 5.2. Osteopathic Manipulative Techniques... 85 5.2.1. Algemeen... 85 5.2.2. Letsel sacrum links/links (L/L)... 88 5.2.3. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 88 5.2.4. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 89 5.3. Muscle Energy Techniques (M.E.T.)... 90 5.3.1. Algemeen... 90 5.3.2. Letsel sacrum links/links (L/L)... 91 5.3.3. Letsel sacrum links/links (L/L)... 92 5.3.4. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 93 5.3.5. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 93 5.4. Strain and Counterstrain Techniques... 94 5.4.1. Algemeen... 94 5.4.2. Letsel sacrum bilateraal anterior... 94 5.4.3. Letsel sacrum bilateraal posterior... 95 5.4.4. Letsel sacrum links/links (L/L)... 95 5.4.5. Letsel sacrum rechts/rechts (R/R)... 96 5.4.6. Letsel sacrum rechts/links (R/L)... 96 5.4.7. Letsel sacrum links/rechts (L/R)... 97 6. Bibliografie... 98 7. Over de auteurs... 103 8. Dankwoord... 104 9. Osteopathische terminologie... 105 9.1. De drie anatomische assen... 105 9.2. De drie anatomische vlakken... 106 9.3. Spinale mechanica... 107 9.4. Afkortingen... 109 9.5. Specifieke terminologie... 110 10. Alle video s... 111 5
1. Inleiding Het sacrum is gevormd door een fusie van vijf sacrale segmenten en ligt tussen beide ilii. Het sacrum maakt gewricht met de vijfde lumbale wervel door middel van een intervertebaal gewricht en twee facetgewrichten alsook met beide ilii door middel van de sacroiliacale gewrichten. In het sacroiliacale gewricht komen twee hefbomen samen, enerzijds het onderste lidmaat en anderzijds de wervelkolom. Het sacroiliacale gewricht ondergaat heel wat mechanische krachten komende vanuit verschillende richtingen (beide hefbomen). Het sacroiliacale gewricht wordt in de osteopathie dan ook op twee manieren bekeken. Enerzijds als het iliosacrale gewricht waarbij de bewegende hefboom het onderste lidmaat is en anderzijds als het sacroiliacale gewricht waar de bewegende hefboom de wervelkolom is. Dit e-book betreft de sacroiliacale bewegingen en disfuncties. Het iliosacrale gewricht wordt behandeld in het e-book het iliosacrale gewricht. Omdat het over hetzelfde gewricht gaat is er overlapping wat betreft de pathologie. Diegenen die niet vertrouwd zijn met de osteopathische terminologie, verwijzen we naar hoofdstuk 9 van dit e-book. 6
2. Biomechanica (Atlihan et al 2000, Basadonna et al 1996, Bowen 1981, Brolinson et al 2003, Chow et al 1989, Cohen 2005, DonTigny 1993, DonTigny 1994, DonTigny 1985, DonTigny 2005, DonTigny 2007, Dreyfuss et al 2004, Egund et al 1978, Fortin 1995, Gracovetski 2007, Grant & Boileau 2004, Gray 2000, Greenman 1990, Harrison et al 1997, Jacob & Kissling 1995, Kapanji 2001, Kutchera & Kutchera 1996, Kutchera 1994, Lason & Peeters 1992, Liebenson 1998, Netter 2003, Oyao 1998, Panjabi & White 2001, Peeters & Lason 2005, Sadi & Schmidt 2003, Sturesson et al 1989, Sobotta 2001, Vleeming et al 1990, Vleeming et al 1992, Vleeming et al 1995, Vleeming 1997, Walker 1992, Ward 2003, Zelle 2005) 2.1. Algemeen Het sacroiliacale (SI) gewricht is het grootste axiale gewricht in het lichaam. Het heeft een gemiddeld oppervlak van 17,5 cm 2. Bij volwassenen zijn grote verschillen mogelijk in vorm, grootte en omtrek van de sacroiliacale gewrichten. Deze verschillen bestaan zelfs tussen de linker en rechter zijde bij één individu. Het SI gewricht wordt meestal beschreven als een groot, oorvormig diarthrotisch en synoviaal gewricht. In de realiteit zijn enkel het voorste derde en het onderste gedeelte van het gewricht echte synoviale delen. De andere delen van het gewricht bestaan uit een reeks van ligamentaire verbindingen. Beide SI gewrichten bewegen tezamen en worden beschouwd als bicondylaire gewrichten (beide gewrichtsoppervlakken bewegen gecorreleerd aan elkaar) (Weissl 1955). Naarmate we verouderen, veranderen de karakteristieken van de SI gewrichten. De gewrichtsoppervlakken zijn vlak en effen bij de geboorte tot we beginnen te staan en gaan. De SI gewrichten ontwikkelen dan specifieke bewegingsrichtingen. Structuur volgt de functie. Bij deze verandering, ontwikkelt er zich een verhevenheid op de iliacale oppervlak en een depressie op de sacrale oppervlak samen met versterkte ligamenten. Hierdoor wordt de SI stabiliteit verzekerd en wordt ontwrichting heel moeilijk (Walker 1986). De belangrijkste functie van de SI gewrichten is de stabiliteit van het bekken verzekeren. Hun functie omvat ook: Het overbrengen en verdelen van het lichaamsgewicht op en over de onderste ledematen. Rotatie beperken. Bevalling mogelijk maken. 7
Vergeleken met de lumbale wervelkolom kunnen de SI gewrichten een mediaal gerichte kracht 6 maal beter verdragen maar een torsie slechts voor de helft en maar voor 1/20 ste van de axiale compressiekracht. Deze beide laatste bewegingen kunnen dan ook zorgen voor overlast en letsels vooral van het zwakkere ventrale kapsel. Er is al door vele auteurs getracht om de juiste biomechanica van de SI gewrichten te beschrijven. Hierna volgt een consensus: De SI gewrichten roteren in drie vlakken. De bewegingsamplitudo s zijn klein en moeilijk te meten. Vleeming et al vonden dat het totale bewegingsamplitudo tijdens flexie en extensie zelden de 2 graden overschreed, met 4 graden als maximum gemeten tijdens horizontale rotatie. Tijdens het gaan schijnt de beweeglijkheid groter te zijn. Er zijn verschillen in beweeglijkheid meetbaar afhankelijk of het lichaamsgewicht op een of op twee SI gewrichten komt. Dit ondersteunt het verschil dat osteopaten maken tussen SI (hefboom wervelkolom beide voeten gesteund op de grond in stand) en IS (hefboom onderste lidmaat) mobiliteit. Onderzoekers vonden dat indien er stand is op een been de beweeglijkheid 2 tot 7,8 keer groter is dan wanneer er uitgegaan wordt van stand op twee benen. Dit betekent dat de IS mobiliteit groter is dan de SI mobiliteit. Nota betreffende de mobiliteit van de SI gewrichten: Er werd geen verschil gevonden in amplitudo in symptomatische t.o.v. niet symptomatische gewrichten. De auteurs concludeerden dat driedimensionale bewegingsanalyse niet nuttig was bij patiënten met SI klachten. Lage rugpijn wordt echter vaak veroorzaakt door mechanische rek op weke delen en de SI gewrichten spelen een belangrijke rol in het bekken en lumbale mechanisme. Daarvoor is het toch belangrijk dat osteopaten de mobiliteit van deze gewrichten onderzoeken en eventueel behandelen met het oog op het verminderen van mechanische stress in het complex bekken/lumbale wervelkolom/heupen. Het belangrijkste doel voor het behandelen van sacrale disfuncties en van de omliggende weke delen (spieren en ligamenten) blijft de stabiliteit van het bekken te verzekeren. 8
2.2. Mobiliteit van het sacrum ten opzichte van beide ilii Beide benen staan op de grond met de proefpersoon in stand. De hefboom van de sacroiliacale bewegingen is de wervelkolom. Mogelijke bewegingen met de wervelkolom: Flexie/extensie. Sidebending links en rechts. Rotatie links en rechts. Craniale en caudale translaties. Sidebending links Sidebending rechts Rotatie links Rotatie rechts Craniale en caudale translatie Flexie Extensie Links Rechts Posterior zicht Lateraal zicht Afbeelding 1 - Mobiliteit van het sacrum t.o.v. beide ilii 9
3. Letsels - disfuncties - ziekten (Brenard & Cassidy 1991, DeCamp 1990, Peeters & Lason 2005) Letsel betekent is de osteopathie een functioneel bewegingsverlies in een gewricht. Disfuncties van het Si gewricht kunnen leiden tot klachten. Disfunctie kan zowel geassocieerd worden met hypo- als met hypermobiliteit. 3.1. Letselmechanica 3.1.1. Letsel sacrum bilateraal anterior Het sacrum is gefixeerd in nutatie of anterior rotatie, bilateraal tussen beide ilii. Dit letsel wordt ook instabiel bekken genoemd. Palpatie: De beide SIPS staan op gelijke hoogte maar komen dichter naar elkaar toe. De SI gewrichtsgleuven zijn dieper dan normaal aan beide zijden. De sacrospinale en sacrotuberale ligamenten staan op rek. De inferolaterale hoek van het sacrum staat bilateraal posterior. L 4 en L 5 volgen het sacrum naar extensie. Het posterieure SI kapsel en de iliolumbale ligamenten zijn in retractie. Er is rek op het anterieure SI kapsel. Er is compressie in het caudale deel van beide SI gewrichten (hoogte S 3 ). De lagere paravertebrale spieren zijn verkort. Het perineum (m. coccygeus) staat op rek. De pubissymfyse is geopend. Het sacrum daalt tussen beide ilii. De intervertebrale foramina L 4, L 5, S 1 vernauwen. De discussen worden gecomprimeerd in hun posterieure gedeelte. Anterior Posterior Links PS open Rechts Afbeelding 29 - Letsel sacrum bilateraal anterior 31
Het sacrum daalt Verkort Anterior Posterior Op rek Afbeelding 30 - Letsel sacrum bilateraal anterior Rechts Links Afbeelding 31 - Diepte van de SI gewrichtsspleten 3.1.2. Letsel sacrum bilateraal posterior Het sacrum is gefixeerd in contranutatie of posterior rotatie tussen beide ilii. Palpatie: Beide SIPS staan op gelijke hoogte maar zijn verder van elkaar verwijderd dan normaal. De SI gewrichtsgleuven zijn bilateraal minder diep. De sacrospinale en sacrotuberale ligamenten zijn verkort. De inferolaterale hoeken van het sacrum staan bilateraal anterior. L 4 en L 5 volgen het sacrum naar flexie. Beide posterieure kapsels van de SI gewrichten en de iliolumbale ligamenten staan op rek. Er is compressie in het craniale deel van beide SI gewrichten. De lagere paravertebrale spieren staan op rek. Het perineum (m. coccygeus) is verkort. De pubissymfyse is in compressie. Er is compressie op de intervertebrale disci. 32
Posterior Anterior Links Rechts PS in compressie Afbeelding 32 - Letsel sacrum bilateraal posterior Posterior Op rek Verkort Anterior Afbeelding 33 - Letsel sacrum bilateraal posterior Rechts Links Afbeelding 34 - De SI gewrichtsgleuven zijn beide ondiep 33
4. Onderzoek (Carragee & Hannibal 2004, DeCamp 1990, Heasch et al 1992, Hochman 1996, Lee 2004, Lee & Vleeming 2004, Levangie 1999, Paris 1997, Peeters & Lason 2005, Steven 2005, Wells 1986) 4.1. Provocatie testen 4.1.1. Intra-articulaire compressie De test is positief als SI pijn optreedt. Vaak zal deze pijn ook nazeuren. Een positieve test indiceert sacroiliitis. Een negatieve test is nog geen zekerheid dat er geen ontsteking aanwezig is. Indien bij deze test uitstralende pijn voorkomt moet men denken aan een lekkage van het SI kapsel. 4.1.1.1. Compressie van het posterieure deel van het SI gewricht De osteopaat plaatst beide handen op de mediale zijde van de SIAS en geeft een provocerende druk naar lateraal. Op die manier komt het posterieure deel van het gewricht in compressie. De test beging met zacht druk die progressief wordt opgedreven. Video 1 - Compressie van het posterieure deel van het SI gewricht 61
4.1.1.2. Compressie van het anterieure deel van het SI gewricht De osteopaat plaatst beide handen op de laterale zijde van de SIAS. Hij geeft een provocerende druk naar mediaal. Op deze manier wordt het anterieure deel van het gewricht gecomprimeerd. De test begint met zacht druk die progressief wordt opgedreven. Video 2 - Compressie van het anterieure deel van het SI gewricht 4.1.1.3. Compressie via de heup Het been van de patiënt is gebogen, de voet ligt tegen de mediale zijde van de knie. Het been van de patiënt wordt ondersteund door de dij van de osteopaat. Op deze manier zal de richting van de femur in de richting van de voet van het SI gewricht wijzen. De osteopaat fixeert het heterolaterale gewricht en comprimeert in het verloop van de femur in de richting van de voet van het SI gewricht. De test wordt eerst uitgevoerd met lichte druk die dan provocerend wordt opgedreven. Bij deze test gebruikt de osteopaat zijn lichaamsgewicht. Video 3 - Compressie via de heup 62
4.1.1.4. Directe compressie op de voet van het SI gewricht De voet van het SI gewricht is het caudale deel van het gewricht. Hier vindt men de meeste compressiekrachten en de meeste kans op ontsteking. De patiënt ligt op de zij met het bovenste been gebogen, de knie op de tafel. Op die manier komt het SI gewricht parallel aan de tafel te liggen. De osteopaat staat posterior van de patiënt en neemt contact (via os pisiforme) met de voet van het gewricht ter hoogte van de SIPI. De andere hand ondersteunt deze handgreep. De osteopaat geeft dan een compressie op het SI gewricht die gradueel provocerend wordt. Hij gebruikt hierbij zijn lichaamsgewicht. Deze test is zeer betrouwbaar als men er mee rekening houdt dat ook weke delen hier kunnen gecomprimeerd worden en pijn geven. Video 4 - Directe compressie op de voet van het SI gewricht 63
5. Technieken 5.1. Mobilisaties (Kutchera 1996, 2001, Maitland 2001) 5.1.1. Algemeen Doelstelling van mobilisaties: Correctie van de valse as van beweging door verkorte kapsels en ligamenten te rekken. Dit wordt met voldoende specificiteit en focus gedaan zodat ook gewrichten die hypermobiel zijn in andere richtingen deze behandeling kunnen verdragen. Op die manier kan de biomechanische kwaliteit verzekerd worden en kunnen de structuren die op overrek staan rust krijgen en genezen. Door ritmische mobilisaties en het gebruik van lange hefbomen zal er drainage optreden van de weke delen rondom het gewricht. Rondom een valse as van beweging zal er anders congestie blijven optreden. De mobilisatie wordt pijnvrij en ritmisch uitgevoerd. Het doel hierbij is om de orthosympathische innervatie van de omliggende structuren te harmoniseren in geval van hyperactiviteit. Pijn zal de orthosympathische activiteit stimuleren. Aan de hand van zachte ritmische compressie/tractie bewegingen zal er synoviale vloeistof geproduceerd worden hetgeen voordelig is bij de behandeling van arthrotische aandoeningen. Dit is ook de reden waarom mobilisaties vaak gecontraïndiceerd zijn in het geval van arthritis bovenop arthrose. De bewegingsuitslag vergroten in een gewricht is niet de primaire doelstelling, deze kan soms zelfs een relatieve contra-indicatie zijn als deze instabiliteit veroorzaakt in een arthrotisch gewricht. De mobilisatie moet pijnvrij gebeuren anders wordt de orthosympathische activiteit nog extra geprikkeld hetgeen niet de bedoeling is van de behandeling. De mobilisatie gebeurt best aan de bewegingsgrens waarbij een zekere spanning (lichte rek) aangehouden wordt om zo de te behandelen structuren optimaal te mobiliseren. De mobilisatie is ritmisch met eventuele circumductie. Als het primaire doel het produceren is van extra synoviale vloeistof binnenin een gewricht, dan wordt de push/pull (compressie/tractie) techniek aangeraden. De mobilisatie wordt altijd uitgevoerd in de richting van de valse as van beweging en volgens de arthrokinematica van het gewricht. Hypermobiele richtingen worden best vermeden. 76
Contra-indicaties Inflammatie of infectie. Intra-articulaire zwelling (mobilisatie zal de zwelling doen toenemen). Pijnlijk eindgevoel. In de richting van een structureel aangetast gewrichtskapsel (bv scheur). Na recent opgelopen trauma. 5.1.2. Letsel sacrum bilateraal anterior De patiënt ligt in buiklig met een stevig kussen onder de buik. De osteopaat drukt op beide AIL s van het sacrum in caudale en anterieure richting gedurende de diepe abdominale inademing. Tijdens de uitademing behoudt de osteopaat deze druk. De druk wordt weer wat verhoogd bij een nieuwe inademing. Deze procedure wordt enkele keren herhaald. Voor met deze techniek te beginnen heeft men de posterieure ligamenten en het posterieure SI kapsel gerekt. Video 22 - Letsel sacrum bilateraal anterior 77
5.1.3. Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek Met de vingers haakt de osteopaat aan de SIPS. Het posterieure kapsel van het SI gewricht wordt gerekt met de heup als hefboom in adductie en circumductie. Het ilium wordt naar anterior, out-flare en endorotatie gebracht om de verschillende vezelrichtingen van het kapsel te rekken. Video 23 - Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek 5.1.4. Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek Met de vingers haakt de osteopaat aan de crista iliaca. Er wordt een caudale tractie gegevenmet het been in endorotatie. De iliolumbale ligamenten worden hierdoor gerekt. De heterolaterale knie kan best gebogen worden om zo L 5 in de flexie te houden. Tijdens deze techniek moet de osteopaat voelen dat de lumbale wervelkolom vlak of kyfotisch blijft. Video 24 - Letsel sacrum bilateraal anterior voorbereidende techniek 78
7. Over de auteurs Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55 Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem. 103
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail: ebooks@osteopathie.eu Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy IAO: http://www.osteopathie.eu 113