Het kinesitherapeutisch dossier in het ICF-kader:

Transcriptie

1 Het kinesitherapeutisch dossier in het ICF-kader: Casus Musculoskeletale kinesitherapie

2 Stap 1: voorschrift en aanmelding K. H. Vrouw, 51 jaar Gehuwd, geen kinderen meer ten laste Oefent geen beroep uit, echtgenoot is beroepsmilitair Voorschrift uitgeschreven door fysiotherapeut 20 zittingen, 3x/week, datum vier dagen vóór aanmelding (dd ) Diagnose: frozen shoulder links Dominantie: rechts

3 Stap 2: anamnese Voorgeschiedenis: Begin 2005: toenemende pijn linker schouder tijdens activiteiten Na bezoeken bij huisarts anti-inflammatoire medicatie + infiltraties (enkel links) December 2005 consultatie fysiotherapeut + doorverwijzing kinesitherapie

4 Stap 2: anamnese Huidige klachten: Pijn in linker schouders tijdens de meeste bewegingen, soms ook pijn in rust onmogelijk op zijde te slapen Soms lam gevoel in de arm na plotse pijnscheut Moeite om huishouden te doen Door beroep echtgenoot is ze vaak alleen, maar niet eenzaam

5 Stap 2: anamnese Huidige klachten: Autorijden is moeilijk (daarom veel fietsgebruik, maar is lastig in de winter), Patiente houdt van «huisklussen», en doet veel zelf (schilderen, gordijnen ophangen, auto wassen ) dit is nu niet mogelijk Onmogelijk bewegingen uit te voeren boven schouderhoogte Duwen trekken gaat heel moeilijk (bv deur open en dicht, ramen poetsen) Hand-nek en hand-rug beweging sterk beperkt

6 Stap 2: anamnese Ziekte/pathologie en aanvullende gegevens Slecht consoliderende wervelfractuur TWZ dd juli 2005 (therapie met infuus (?)) Bloedanalyse (nov 2005): licht positief mbt reuma factor Botscan: lichte inflammatie heup, schouders, en WZ Geen anti-inflammatoire medicatie meer voor schouderklacht Punctuele en zeer consequente patiënte Gezonde algemene levensgewoonte (beweging, voeding) Goede familiale relatie

7 Stap 2: anamnese in het ICF Stoornissen in anatomische eigenschappen: Nog niet in te vullen op basis van anamnese Stoornissen in functie (hulpvraag): Pijn in linker schouders tijdens beweging, soms ook in rust, onmogelijk op zijde te slapen Soms lam gevoel in de arm na plotse pijnscheut

8 Stap 2: anamnese in het ICF Beperkingen in activiteit (hulpvraag): Bewegingen van linker arm boven schouderhoogte Duwen trekken (met hand vrij + met hand gesteund) Hand-nek en hand-rug beweging

9 Stap 2: anamnese in het ICF Participatieproblemen (hulpvraag): Patiënte oefent geen beroep uit, dus geen professionele participatieproblemen Moeite om huishouden te doen (patiënte is door beroep echtgenoot beroepsmilitair- vaak langere periode alleen) Autorijden is moeilijk (daarom veel fietsgebruik, maar is lastig in de winter), geen gevoel van isolement omwille van klachten Patiente houdt van «huisklussen», en doet veel zelf (schilderen, gordijnen ophangen, auto wassen ) dit is nu niet mogelijk en ze voelt zich daarin sterk beperkt geen sportparticipatie, dus geen hulpvraag hieromtrent

10 Stap 2: anamnese in het ICF Persoonlijke en externe factoren: Punctuele en zeer consequente patiënte Gezonde algemene levensgewoonte (beweging, voeding) Goede familiale relatie Functioneert ten dienste van haar echtgenoot Verwacht redelijk lange periode voor herstel/vooruitgang schouderprobleem («noem mij maar Heidi, want ik vermoed dat we elkaar de komende maanden vaak gaan zien»)

11 Stap 2 - Conclusie Veel info mbt participatie Iets minder info mbt beperking Weinig info mbt stoornisniveau

12 Stap 3: K.O. in het ICF Invullen Stoornissen in anatomische factoren en in functie op basis van resultaten van het kinesitherapeutisch onderzoek: Observatie / inspectie Basisfunctie onderzoek Toegevoegd onderzoek palpatie

13 Observatie - inspectie Lichte atrifie deltoideus links Geen zwelling Geen kleurveranderingen Lichte antalgische hoogstand linker schouder Scapulaire compensaties tijdens actieve bewegingen

14 BFO links Actief passief weerstand Anteflexie 160 P B + + P + retroflexie Scapulaire elevatie 140 P abductie 90 P B ++ + P ++ No (GH-abd <70 ) adductie No exorotatie Hand - voorhoofd B ++ + P ++ No endorotatie Hand - sacrum B P ++ No Horizontale adductie B ++ Horizontale abductie Elleboog flexie No Elleboog extensie No

15 Toegevoegd onderzoek Beperkte joint-play bij alle translaties Constant-Murley score 35/100 Palpatie Hypertonie upper trapezius

16 Stap 3: K.O. in het ICF Stoornissen in anatomische factoren: Schouderkapsel (vnl antero-inferieur deel) Lichte atrofie deltoideus bilateraal Geen kleurveranderingen of zwelling,

17 Stap 3: K.O. in het ICF Stoornissen in functie: Hypertonie upper trapezius links Resultaten BFO: capsulair patroon, weerstandstesten negatief (misschien bilateraal krachtsverlies?) Toegevoegd onderzoek: translaties rechts OK, translatie naar caudaal en dorsaal links sterk beperkt (geen pijn)

18 Stap 3: K.O. in het ICF Beperkingen in activiteit en participatie: Hand-rug en hand-nek beweging beperkt en pijnlijk Constant-Murley score links 35/100 ( Persoonlijke en externe factoren: Positieve attitude

19 Stap 4: kinesitherapeutische diagnose in het ICF Stoornis: adhesieve capsulitis links Beperking in activiteit: alle bovenhandse activiteiten en bewegingen met exo- en endorotatiecomponenten Participatieproblemen: beperkt in huishoudelijke activiteit, maar geen sociaal isolement tgv schouderprobleem

20 Stap 5: Kinesitherapeutisch behandelplan in het ICF Stoornis in anatomische eigenschap: bevorderen soepelheid antero-inferieur deel kapsel (beperkingen vlgs kapsulair patroon)(eveneens accent op posterieur deel kapsel (aanzienlijke beperking naar endo) Stoornis in functie: pijndemping onderhouden neuromusculaire coördinatie schouder bevorderen beweeglijkheid schouder Beperking in activiteit: optimaliseren functionele hand-rug en hand-nek bewegingen, en duwen en trekken

21 Stap 5: Kinesitherapeutisch behandelplan in het ICF Participatieproblemen: onderhouden sociaal functioneren (zelfredzaamheid) verbeteren uitvoeren huishoudelijke activiteiten Persoonlijke factoren: patiënte is bereid consequent thuis-oefenprogramma te volgen en adviezen op te volgen Externe factoren: geen storende factoren die de behandeling kunnen beïnvloeden Aanvullende relevante gegevens: cave fragiliteit wervelzuil, en mogelijke inflammatoire reacties op overbelasting (bv in oefentherapie)

22 Stap 6: kinesitherapeutische behandeling Tracties en translaties in LPP, graad I oscillerend, indirect tot direct Angulaire mobilisaties onder pijngrens Stretching upper trapezius, ontspannende mobilisaties schoudergordel Oefentherapie (geassisteerde bewegingen) ter onderhoud van de neuromusculaire coördinatie Thuisoefeningen met mobiliserend en circulatiebevorderend doel Advies mbt bewegen onder schouderhoogte, onder pijngrens, en vermijden overbelasting in ADL

23 Stap 7: Evaluatie (dd. 10/3/06) Stoornis in anatomische eigenschap: mbt translaties naar caudaal en anterior: soepelheid kapsel genormaliseerd wel nog verkorting posterieur kapsel (verhard eindgevoel bij translatie naar posterior) Stoornis in functie: pijn in rust is verdwenen, nog steeds problemen om te slapen op linker zijde, ROM links vnl beperkt in endorotatie (hand-twz) en abductie (GHabductie >70 ) Beperking in activiteit: functionele bewegingen verlopen vlotter, muv zware belasting hand-rug beweging an activiteiten boven schouderhoogte nog redelijk beperkt,

24 Stap 7: Evaluatie in het ICF Participatieproblemen: huishoudelijke activiteiten gaan beter, maar nog niet genormaliseerd (patiënte moet wat «afgeremd» worden in ADL, want voelt slechts na de activiteit pijn) Persoonlijke factoren: patiënte is nog steeds bereid consequent thuis-oefenprogramma te volgen en adviezen op te volgen Externe factoren: geen storende factoren die de behandeling kunnen beïnvloeden Aanvullende relevante gegevens: cave fragiliteit wervelzuil, en mogelijke inflammatoire reacties op overbelasting (bv in oefentherapie) Constant-Murleyscore: 69/100

25 Stap 8: Eindverslag in het ICF Schriftelijke weergave voorgaande!! Aandacht besteden aan alle 3 de niveaus in schriftelijk verslag Zo mogelijk objectivering gegevens (bv evolutie Constant-Murley score)

26 Verslag arts tussentijdse evaluatie Geachte dokter, Graag brengen we u op de hoogte van de kinesitherapiebehandeling van uw patiënte, Mw K.H., frozen shoulder links. Beginbilan ( ): - passieve ROM beperking volgens kapsulair patroon, glenohumerale abductie < 70 - functionele exorotatie en endorotatie beperkt en pijnlijk - beperkingen in ADL (huishouden) tgv schouderklachten - Constant-Murley score: 35/100 Uitgevoerde behandeling: - angulaire en translatiemobilisaties, progressief in alle richtingen volgens capsulair patroon - oefentherapie (+ thuisprogramma) ter bevordering mobiliteit en onderhoud functionaliteit Tussentijds bilan ( ): - geen pijn meer in rust, enkel tijdens activiteit - passieve ROM is verbeterd, enkel nog aanzienlijke beperking naar endorotatie, glenohumerale abductie > 70 - patiente kan vlotter haar ADL-activiteiten uitvoeren, en met minder pijn - constant-murley score 69/100 Graag zouden wij a rato van 1x/week de behandeling bij deze patiënte verderzetten, met als doel het optimaliseren van de beweeglijkheid, en het bevorderen van de functionele spierkracht van de schoudergordel. Het thuisprogramma wordt aangepast aan deze nieuwe doelstellingen, en wekelijks geactualiseerd mbt de oefenintensiteit. In de hoop u met dit verslag van dienst te zijn, groeten wij u met de meeste hoogachting,