Vraag 1: Voelt u zich thuis in de medische besliskunde of diagnostische logica? 1. Ja 2. Redelijk 3. Een beetje 4. Nee 1
De dochter van Jeanne (78 jaar) heeft een afspraak gemaakt om met haar moeder op raadpleging te komen. Ze vertelde erbij dat haar moeder last heeft van dikke onderbenen en voeten. Welke mogelijke hypotheses schieten er nu allemaal door uw hoofd? 2
Diagnostisch landschap 3
Vraag 2: In een diagnostisch landschap zet je de hypothesen die het meest ernstig en het best behandelbaar zijn in de binnencirkel 1. Juist 2. Fout 4
Een diagnostisch landschap is een visuele voorstelling van competitieve verklaringen voor een klacht van een patiënt, een bevinding of een cluster van beide 5
Diagnostisch landschap A B C A = centrale klacht; voornaamste aanmeldingsklacht B = ernstige of levensbedreigende, behandelbare aandoeningen C = andere in overweging genomen aandoeningen 6
Diagnostisch landschap Vuistregels Centraal : niet-pluis symptoom of cluster Binnencirkel : ernstig en behandelbaar abstractie van frequentie verantwoord tijdsbestek Buitencirkel : wel volgens frequentie 7
Vraag 2: In een diagnostisch landschap zet je de hypothesen die het meest ernstig en het best behandelbaar zijn in de binnencirkel 1. Juist 2. Fout 8
78 oedeem beide onderbenen 9
Nefrotisch syndroom Hart- Decompensatie Glomerulonephritis 78 oedeem beide onderbenen Levercirrose Hypothyroïdie Veneuze insufficiëntie 10
Diagnostisch landschap Valkuilen Centraal teveel symptomen of argumenten Frequentie op de binnenste cirkel Het syndroom van Harrisson Enkel urgenties op de binnenste cirkel 11
Nephrotic syndrome Glomerulonephritis Pre-eclampsia Heart failure Eclampsia Beriberi Oedeem beide onderbenen Sleeping sickness rhodesiense Cirrhosis Lymphatic filariasis Kwashiorkor Diffuse cutaneous Leishmaniasis Hypothyroidism Varicose veins 12
Vraag 3: Bij deze patiënte van 78 j in mijn praktijk is de kans op hartdecompensatie even groot als de kans bij alle vrouwen van 78 in de bevolking 1. Juist 2. Fout 13
Voorkans: hoeveel kans heeft de patiënt op.? Voorkans op een bepaalde aandoening Wachtkamerkans Correct inschatten op basis van registratiegegevens (eigen praktijk, morbiditeitsgegevens van eerste lijn, cfr info op het einde van de presentatie) 14
De voorkans is de waarschijnlijkheid van een werkhypothese in een bepaalde populatie, alvorens een argument in rekening wordt genomen. 15
Voorkans Voorafkans a priori kans klinisch vermoeden (in de praktijkpopulatie) Ziekte / tijd Patiënten / tijd = Ziekte Patiënten Prevalentie (het aantal gevallen in de bevolking in een bepaalde periode) Incidentie (Aantal nieuwe gevallen in de bevolking in een bepaalde periode) 16
Voorkans Voorafkans a priori kans klinisch vermoeden (in de praktijkpopulatie) 6 pat. met HD / jr 1500 pat./jr (3/4 populatie) = 6 pat. met HD 1500 pat. Voorkans 1/250 17
De voorkans is afhankelijk van de populatie, waarbinnen je werkt en waartoe de patiënt behoort Bevolking selectie Huisarts zeeffunctie 2 en 3 lijn Door bij de dokter over de drempel te gaan, verhoogt meteen uw kans op ziekte 18
zeker bijna zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk onmogelijk 99,999 % 99,99 % 99,9 % 99 % 90 % 50 % 10 % 1% 1/1000 1/10.000 1/100.000 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 19
zeker bijna zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk onmogelijk 99,999 % 99,99 % 99,9 % 99 % 90 % 50 % 10 % 1% 1/1000 1/10.000 1/100.000 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 20
Vraag 3: De voorkans voor hartdecompensatie bij deze patiënte van 78 j in mijn praktijk is even groot als de kans bij alle vrouwen van 78 in de bevolking 1. Juist 2. Fout 21
22
Idea Mijn dochter maakt zich voor niets ongerust Ik denk dat het van te veel koffie drinken komt Ik weet ook niet wat daarvan de oorzaak kan zijn Concern Ik heb schrik dat mijn hart het gaat begeven Ik heb volgende maand nog een grote reis gepland Ik maak me niet ongerust, het is alleen vervelend Expectations Geef me maar snel een pilletje dat het geneest Ik wil graag een scan zo n laatste nieuwe Ik wil graag naar de kliniek Ik wil naar de hartspecialist 23
voorkans (A) prior(i) kans Mate van zekerheid nakans (A) posterior(i) kans argument Aantonen: kans verhogen Uitsluiten: kans verlagen 24
VOORKANS uitsluiten ARGUMENTEN aantonen NAKANS NAKANS 25
Argumenten Gegevens uit de anamnese Bevindingen uit het klinisch onderzoek Bevindingen uit technisch onderzoek De tijd als diagnosticum 26
zekerheidsschaal zeker 99,999 % 5 bijna zeker 99,99 % 99,9 % 4 3 waarschijnlijk 99 % 2 90 % 1 mogelijk 50 % 0 zwak goed sterk zeer sterk 10 % -1 onwaarschijnlijk 1% -2 zeer onwaarschijnlijk 1/1000 1/10.000-3 -4 onmogelijk 1/100.000-5 27
Vraag 4: Bij mensen die geen HD hebben komt orthopnoe zeer zelden voor. Daarom is de afwezigheid van orthopnoe bij onze patiënte een goede uitsluiter voor HD. 1. Juist 2. Fout 28
Vraag 5: Omdat de meeste patiënten met HD dyspnoeisch zijn is afwezigheid van dyspnoe een goed argument om HD uit te sluiten 1. Juist 2. Fout 29
Epidemioloog / onderzoeker 30
Epidemioloog / onderzoeker Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie 31
Epidemioloog / onderzoeker Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Oedeem 50 % 10 % 50 % 90 % Geen oedeem 32
Epidemioloog / onderzoeker Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem terecht positieven vals positieven vals negatieven terecht negatieven 33
Epidemioloog / onderzoeker Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Sensitiviteit = 50% 34
Sensitiviteit bepaald door het aantal terecht positieven afhankelijk van het aantal vals negatieven wordt bepaald in de «zieke» populatie 35
Epidemioloog / onderzoeker Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Sensitiviteit = 50% Specificiteit = 90% 36
Specificiteit Bepaald door het aantal terecht negatieven Afhankelijk van het aantal vals positieven Wordt bepaald in de «niet-zieke» populatie 37
Epidemioloog / onderzoeker Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Verhouding TP/VP = 5 tegen 1 Verhouding TN/VN = 9 tegen 5 38
Clinicus 39
Clinicus 40 Geen oedeem Oedeem
Clinicus Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Verhouding TP/VP = 5 tegen 1 41
Clinicus Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Verhouding TP/VP = 5 tegen 1 Verhouding TN/VN = 9 tegen 5 42
Clinicus Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Verhouding TP/VP = 5 tegen 1 Verhouding TN/VN = 9 tegen 5 43
Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie Geen oedeem Oedeem Aantonende kracht = 5 tegen 1 = 5 Uitsluitende kracht = 9 tegen 5 = 2 44
99,9999% 99,999% 99,99% 99,9% 99% 90% 50% 10 % 1% 1/1000 1/10.000 1/100.000 1/1.000.000 6 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 -6 45
Aantonen en uitsluiten van werkhypothesen via argumenten KRACHT 46
DE KRACHT VAN EEN ARGUMENT is de omvang waarmee een bepaalde klinische (klacht, anamnese) of paraklinische bevinding (onderzoek, test) bijdraagt tot het aantonen of uitsluiten van een bepaalde werkhypothese. 47
Kracht van argumenten Woordscore aantonend uitsluitend LHR s onbr.baar ~ ~ 0 tot 1 1 zwak (+) (-) 2 tot 5 3 goed + - 6 tot 16 10 sterk + (+) - (-) 17 tot 57 30 zeer sterk + + - - 58 tot 200 of + 100 48
zekerheidsschaal zeker 99,999 % 5 bijna zeker 99,99 % 99,9 % 4 3 waarschijnlijk 99 % 2 90 % 1 mogelijk 50 % 0 zwak goed sterk zeer sterk 10 % -1 onwaarschijnlijk 1% -2 zeer onwaarschijnlijk 1/1000 1/10.000-3 -4 onmogelijk 1/100.000-5 49
Aantonende kracht Terecht positieven Vals positieven 50
De aantonende kracht is vooral afhankelijk van het aantal vals positieven (specificiteit). Die worden bepaald in de «niet-zieke» populatie 51
Specificity (false ) Positives Rules in 52
Uitsluitende kracht Terecht negatieven Vals negatieven 53
De uitsluitende kracht is vooral afhankelijk van het aantal vals negatieven (sensitiviteit). Die worden bepaald in de «zieke» populatie 54
Sensitivity (false ) Negatives Rules out 55
SPIN SNOUT 56
Vraag 4: Bij mensen die geen HD hebben komt orthopnoe zeer zelden voor. Daarom is de afwezigheid van orthopnoe bij onze patiënte een goede uitsluiter voor HD. 1. Juist 2. Fout 57
Vraag 5: Omdat de meeste patiënten met HD dyspnoeïsch zijn is afwezigheid van dyspnoe een goed argument om HD uit te sluiten 1. Juist 2. Fout 58
Vraag 6: Omdat een gestegen CVD ons vermoeden op HD sterk doet stijgen, doet een normale CVD ons vermoeden op HD ook sterk dalen. 1. Juist 2. Fout 59
99,9999% 99,999% 99,99% 99,9% 99% 90% 50% 10 % 1% 1/1000 1/10.000 1/100.000 1/1.000.000 6 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 -6 Asymmetrisch argument 60
Vraag 6: Omdat een gestegen CVD ons vermoeden op HD sterk doet stijgen, doet een normale CVD ons vermoeden op HD ook sterk dalen. 1. Juist 2. Fout Weinig vals positieven : Aantonende kracht ++ Veel vals negatieven : Uitsluitende kracht - 61
62
Vraag 7: Voor we een behandeling van HD starten proberen we onze zekerheid d.m.v. argumenten boven onze actiedrempel te krijgen 1. omdat we anders veel patiënten die geen HD hebben onterecht zullen behandelen 2. omdat we anders veel patiënten met een HD onbehandeld zullen laten rondlopen 63
64
DREMPEL komt overeen met een ziektewaarschijnlijkheid waarbij twee keuzes even verantwoord zijn (bijvoorbeeld behandelen versus verder observeren) 65
zeker 99,999 % 5 bijna zeker 99,99 % 4 waarschijnlijk 99,9 % 99 % 3 2 ACTIE 90 % 1 mogelijk 50 % 0 onwaarsch 10 % 1% -1-2 GEEN zeer onwaarsch 1/1000 1/10.000-3 -4 ACTIE onmogelijk 1/100.000-5 66
Vraag 7: Voor we een behandeling van HD starten proberen we onze zekerheid d.m.v. argumenten boven onze actiedrempel te krijgen 1. omdat we anders veel patiënten die geen HD hebben onterecht zullen behandelen 2. omdat we anders veel patiënten met een HD onbehandeld zullen laten rondlopen 67
Vraag 8: als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat we misschien 90% patiënten zonder infarct verwijzen. 1. Juist 2. Fout 68
99,9999% 6 99,999% 5 99,99% 4 99,9% 3 99% 2 90% 1 50% 0 10 % -1 1% -2 1/1000-3 1/10.000-4 1/100.000-5 1/1.000.000-6 Man 35 jaar 69
Vraag 8: als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat we misschien 90% patiënten zonder infarct verwijzen. 1. Juist 2. Fout 70
Vraag 9: Als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat er bij onderzoek nadien zal blijken dat 10% van die verwezen patiënten een infarct bleken te hebben. 1. Juist 2. Fout 71
99,9999% 6 99,999% 5 99,99% 4 99,9% 3 99% 2 90% 1 50% 0 10 % -1 1% -2 1/1000-3 1/10.000-4 1/100.000-5 1/1.000.000-6 72
Vraag 9: Als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat er bij onderzoek nadien zal blijken dat 10% van de verwezen patiënten een infarct bleken te hebben. 1. Juist 2. Fout 73
WAT BEINVLOEDT DE DREMPEL? 1. ARTSGEBONDEN FACTOREN 2. PATIENTGEBONDEN FACTOREN 3. ZIEKTEGEBONDEN FACTOREN 74
Enkele belangrijke bronnen Kabisa (www.itg.be) Aanbevelingen voor huisartsen (Domus Medica) Standaarden NHG www.intego.be Artikels uit Huisarts Nu 2004 Advanced course (www.itg.be) 75
Vraag 10: Wie voelt zich nu thuis in de medische besliskunde? 1. Ja 2. Redelijk 3. Een beetje 4. Nee 76
77