Klant en arts: partner of tegenstander? Inleiding Hans Blaauwbroek (Bureau voor Vraaggestuurde Zorg) V&W / NVAG Congres Communicatie of concurrentie? 23 mei 2002 (Sheet) Inleiding Klant en arts tegenstander? Het lijkt er soms wel op, maar het is onzin. Klant en arts hebben elkaar nodig, zoals een onderwijzer leerlingen en een bus passagiers. Een klant heeft een arts nodig vanwege zijn deskundigheid op medisch gebied, om advies te krijgen, op beter te worden. Een arts heeft klanten (meestal patiënten) nodig om zijn brood te verdienen, om ervaring op te doen, om nog deskundiger te worden. Klant en arts vormen in mijn ogen een eenheid. De relatie staat echter wel onder druk. Een paar voorbeelden. De Volkskrant van afgelopen dinsdag 21 mei 2002: Patiënten: veel klachten over nieuwe huisartsenposten. De klachten gaan over bereikbaarheid, lange wachttijden, afhouden, niet serieus nemen. Zorgverzekeraar Achmea zegt in een ander artikel over hetzelfde onderwerp: we zetten een poort voor de poortwachter. Ik denk dan: geen wonder dat de klanten ontevreden zijn. Welke aanbieder probeert nu uit alle macht zijn klanten buiten de deur te houden. Dat is niet de service en dienstverlening die klanten wensen. Een ander voorbeeld: een vrouw krijgt kalmerende medicijnen voorgeschreven. Eén maal vier pillen per dag. Op het doosje staat dat de medicijnen de rijvaardigheid ernstig beïnvloeden. In haar gesprek met de arts heeft zij aangegeven dat haar dagelijkse autotochtje erg belangrijk zijn om de deur uit te komen. Kennelijk is deze boodschap niet opgepikt. Veel klachten van klanten over artsen hebben betrekking op zich niet gehoord voelen. De relatie tussen klant en arts staat dus onder druk en er moet iets veranderen om de relatie weer gezond te krijgen. Die druk ontstaat mijns inziens door overheidsbeleid (dat is inmiddels door Paars ook toegegeven en Paars is daarop door de kiezers ruimschoots op afgerekend, daar ga ik het verder niet teveel over hebben), door monopolistische neigingen van zorgaanbieders (in casu: artsen: neem het vestigingsbeleid en het opleidingsbeleid, ga ik het ook niet over hebben) en door verschillende maatschappelijke ontwikkelingen, waardoor de zorgvraag niet langer aansluit bij het zorgaanbod. Daar ga ik het wel over hebben. En ik ga proberen u een oplossing aan te reiken. (Sheet) Mijn stelling is dat het zorgaanbod onvoldoende aansluit bij de zorgvraag, onder andere doordat teveel wordt geluisterd met een medisch oor. Het partnerschap in de zorg gaat hierdoor verloren. Stelling: Er wordt in de zorg veel teveel geluisterd met een medisch oor. (Sheet) Wat zijn dan die maatschappelijke ontwikkelingen? Zorg is een belangrijk onderdeel van het maatschappelijk bestel. Er vindt wederzijdse beïnvloeding plaats. Belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen aan de zijde van de klant zijn: - een gemiddeld hoger opleidingsniveau - meer vrije tijd - een gemiddeld hoger besteedbaar inkomen - een vrijer normen en waarden patroon - ontkerkelijking / verlies aan geloof in hogere machten 1
Dit uit zich in een geïndividualiseerde samenleving, waarin de autonomie en keuzevrijheid belangrijke waarden zijn en het aardse bestaan van hoog gehalte en het liefst oneindig is. Andere belangrijke trends zijn de vergrijzing en multi-culturalisering van de bevolking. Vergrijzing leidt tot een sterk toenemende zorgvraag. De multi culturele samenleving leidt tot een diverser zorgvraag op basis van andere gewoonten en gebruiken. Neem als voorbeeld diabetesproblemen bij Marokkaanse vrouwen als gevolg van veelvuldig gebruik van zoetigheid. Een culturele verworvenheid. Een uitdaging voor de medische wetenschap om hier een voor iedereen acceptabele oplossing voor te vinden. (Sheet) Ook ontwikkelingen in de zorg maken dat gezondheidszorg steeds belangrijker is geworden in het leven van mensen. Goede gezondheid scoort altijd hoog, zo niet het hoogste, in onderzoeken naar belangrijke aspecten in het leven. Goede gezondheidszorg dient dit te waarborgen. Medisch-technisch is er steeds meer mogelijk. Je kunt voor steeds meer dingen naar de dokter. Door specialisatie en arbeidsdeling moet je ook naar steeds meer dokters. De verwachtingen ten aanzien van curatieve zorg zijn hoog opgeschroefd.. Gezondheidszorg speelt ook door deze ontwikkelingen een grotere rol in een mensenleven dan vroeger. Geen wonder dat er door klanten hogere en andere eisen aan de zorg worden gesteld. De klant (Sheet) Stelling: Dé klant bestaat niet. De klant bestaat niet in de gezondheidszorg. Er zijn mensen met een aangeboren stoornis, een chronische aandoening of een acute, levensbedreigende ziekte. Alleen al als we de aandoening of ziekte als uitgangspunt nemen blijkt dat mensen verschillende wensen en verwachtingen hebben van de zorg. Mensen met een aangeboren stoornis vinden maatschappelijke participatie heel belangrijk en hopen dit met behulp van zorg te realiseren. Mensen met een chronische ziekte vinden het erg belangrijk om zelf te bepalen hoe zij hun leven verder willen inrichten en hopen dat de zorg hierbij ondersteunend is. Mensen met een acute levensbedreigende ziekte hopen dat adequate medische zorg snel beschikbaar is. Daarnaast kunnen we nog kijken naar leeftijd, etniciteit, geloofsovertuiging, opleiding, enzovoort. Een inventarisatie van verwachtingen van cliënten maakt duidelijk dat de volgende aspecten voor mensen, in wisselende volgorde, van belang zijn: (Sheet) - beschikbaarheid en toegankelijkheid (Voorbeeld: bereikbaarheid huisartsenpost) - betaalbaarheid - keuzevrijheid, autonomie (Voorbeeld: Patiënt bouwt ziekenhuis: eigen dekbed kunnen meenemen) - advies en begeleiding - kwaliteit (zorg op maat = rekening houden met doelstellingen van de klant, tijd, serieus genomen worden) - continuïteit (ketenzorg) Duidelijk is dat de ontwikkelingen in de zorg en maatschappij niet in overeenstemming zijn met deze algemene wensen van klanten: Beschikbaarheid en toegankelijkheid worden ernstig aangetast door de wachtlijsten in de zorg 2
die ontstaan door een groeiende vraag en restrictief beleid. Protocollering en regulering in de zorg (kwaliteitszorg?) gaat steeds verder, waardoor het moeilijker wordt flexibel op wensen van klanten in te spelen. Dit tast de autonomie van de klant aan (Voorbeeld: schildersezel) Medische specialisatie (en dat geldt evengoed voor verpleegkundige specialisatie) verhoudt zich niet altijd tot zorg op maat. Het kan er toe leiden dat de zorg zijn doel voorbij schiet. De beschikbare tijd per klant wordt minder en daarmee de mogelijkheden voor advies en begeleiding. Door de omvang en diversiteit van de vraag staat de kwaliteit van het aanbod onder druk. Al deze problemen tasten de relatie tussen klant en arts aan. Dat wil overigens niet zeggen dat ze ook allemaal oplosbaar zijn op dit niveau. Ik kom bij de mogelijke oplossing. Vraagsturing Het begrip vraagsturing wordt tegenwoordig gezien als wondermiddel voor vele problemen in de samenleving. Zo ook voor de gevoelde onvrede in de zorg. Vraagsturing moet immers leiden tot een betere afstemming van het aanbod op de vraag. Wat betekent vraagsturing in de zorg eigenlijk en waar komt het vandaan? Eerst maar een definitie: (Sheet) Vraagsturing is: het sturen van het aanbod door de vraag. Dit kan alleen als de regie bij de klant ligt. Regie betekent in dit geval dat de klant moet beschikken over middelen om te sturen. Dit kan zijn een wettelijke positie (Voorbeeld: patiëntenrechten), geld (PGB), keuzemogelijkheden (informatie, voldoende en divers aanbod) Vraagsturing is in mijn ogen een gevolg van de genoemde maatschappelijke ontwikkelingen en de ontwikkelingen in de zorg. Het is ook niet nieuw. Al sinds de jaren 70 wordt gestreefd naar een vergroting van de invloed van klanten op het zorgaanbod, bijvoorbeeld in de vorm van cliëntenparticipatie. Het gaat misschien wel een stap verder. Vraagsturing wordt ook vaak uitgelegd als: sturen op basis van de vraag. Dit betekent dat een zorgaanbieder zijn aanbod zo goed mogelijk afstemt op de wensen en behoeften van de klant, maar zelf bepaalt hoe het aanbod eruit ziet. (Voorbeeld: marktonderzoek). Eigenlijk hebben we het hier over vraaggericht werken. (Sheet) Over vraagsturing is inmiddels veel geschreven. Voor verdere informatie wil ik u graag verwijzen naar de website van het Innovatiecentrum Vraagsturing, een stichting die vraagsturing in de zorg en sociale zekerheid probeert te bevorderen. In het vervolg van mijn bijdrage ga ik uit van de eerst genoemde visie op vraagsturing: het sturen van het aanbod door de vraag door de regie bij de klant te leggen. Meer invloed van de klant op het aanbod van zorg is mijns inziens immers een logisch gevolg van een aantal maatschappelijke ontwikkelingen. Een belangrijk deel van de huidige onvrede van klanten met het zorgaanbod ontstaat doordat onvoldoende wordt ingespeeld op deze maatschappelijke veranderingen. Dat geldt zowel voor de overheid als voor individuele zorgaanbieders. Er bestaat bij klanten onvrede over het huidige zorgaanbod. Behalve een kwantitatief probleem (de wachtlijsten) zijn er ook kwalitatieve problemen: tijd, aandacht, specialistische benadering (Voorbeeld: de stopwatchzorg in de thuiszorg). En er bestaat in toenemende mate 3
een juridisch probleem: wie beslist en is verantwoordelijk voor de keuzen en het resultaat. Vraagsturing levert mijns inziens een bijdrage aan het herstel van de relatie klant arts. De relatie klant arts: partnerschap Eerst een misverstand uit de weg ruimen: Het versterken van de autonomie van de klant door het overdragen van regie betekent niet: u vraagt en wij draaien. (Een weid verbreid misverstand onder alle beroepsgroepen in de zorg. Voorbeeld workshop vraaggericht werken verzorgenden, huisartsen). (Sheet) De relatie tussen klant en arts kan in een vraaggestuurde omgeving gekenmerkt door drie begrippen: - wederkerigheid : je moet er beiden iets aan hebben (genezing, inkomen, kennis, ervaring) - gelijkwaardigheid : je moet beiden nee kunnen zeggen - respect : met begrip voor elkaars normen en waarden / inlevingsvermogen Het begrip gelijkwaardigheid vraagt om een korte toelichting. Het betreft hier gelijkwaardigheid in de zakelijke relatie. In de gezondheidszorg is er meestal sprake van ziekte en ziekte maakt afhankelijk. Een patiënt is ziek en heeft medische hulp nodig om te genezen, niet nog zieker te worden of om maatschappelijk te kunnen blijven participeren. Hij of zij raadpleegt een medicus vanwege zijn professionele medische deskundigheid. Hierin bestaat een afhankelijkheidsrelatie. Gelijkwaardigheid moet gezocht worden in de zakelijke relatie en die ontstaat door de eerder genoemde rechtspositie, keuzemogelijkheden en persoonsgebonden budgetten. Deze drie begrippen (wederkerigheid, gelijkwaardigheid en respect) vormen de basis voor partnerschap in de zorg. Dit is de basis voor de oplossing van het kwalitatieve en juridische probleem. Wederkerigheid dwingt tot het expliciteren van elkaars doelstellingen en daarmee tot luisteren. Gelijkwaardigheid leidt tot een verhouding waarin wederzijdse verantwoordelijkheden en bevoegdheden duidelijk zijn geregeld. Beide leiden tot respect. (Sheet) Stelling: Vraagsturing leidt tot partnerschap. Tenslotte Het introduceren van vraagsturing op basis van deze definitie kan bijdragen aan het herstel of het verbeteren van de relatie tussen klant en arts en het oplossen van de gesignaleerde kwalitatieve en juridische problemen. Er moet dan nog wel veel veranderen in de randvoorwaarden (wet en regelgeving, beleid). Het betekent dat op grote schaal verantwoordelijkheid moet worden overgedragen van de overheid naar individuele burgers en dat stuit op moeilijke politieke dilemma s, want de organisatie van zorg in Nederland is gebaseerd op basis van gelijkheid en rechtvaardigheid. De eerder genoemde maatschappelijke ontwikkelingen vragen om een heroriëntatie op deze begrippen. Maar: Ik ben er van overtuigd dat wanneer we er in slagen om het partnerschap in de zorg tussen klant en arts te herstellen, dit leidt tot: (Sheet) 4
- een beter resultaat van de gezondheidszorg - meer tevreden klanten - en meer tevreden artsen. (sheet) Bedankt voor uw aandacht. 5