Rapportage van het inspectiebezoek aan Zuyderland ziekenhuis op 1 oktober 2015 locatie Heerlen V

Rapportage van het inspectiebezoek aan Zuyderland ziekenhuis op 1 oktober 2015 locatie Heerlen V 1006598 Utrecht, februari 2016

Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4 2.1 Inleiding... 4 2.2 Methodiek... 4 2.3 Resultaten... 5 3 Conclusie...10 4 Handhaving...11 Bijlage: Toetsingskader...12 Pagina 2 van 16

1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 1 oktober 2015 een semionaangekondigd bezoek gebracht aan het Zuyderland ziekenhuis, locatie Heerlen (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010; 2. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2011; 3. Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013. Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 16

2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - De uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - Procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - Regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. De volgende documenten heeft de inspectie voorafgaand aan het bezoek ontvangen: - Overzicht Testscripts 2014; - Roadmap medicatieveiligheid 2005; - Atrium Apotheek; receptverwerking; - VMS thema 4; medicatieverificatie bij opname en ontslag; - Medicatieverificatie poliklinische patiëntenstroom; - Medicatieverificatie electieve patiëntenstroom; - Medicatieverificatie geriatrie; - Medicatieverificatie acute patiëntenstroom; - Medicatieverificatie bij ontslag; - Medicatieverificatie bij ontslag; proces; - Medicatieverificatie poliklinische patiëntenstroom; procedure; - Collumcare stroomschema medicatieproces; - Lung care traject; - Standaard Ketenzorg antistolling Regio Parkstad heuvelland; 2013. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur in aanwezigheid van een beleidsmedewerker; - de gevestigd ziekenhuisapotheker, een ziekenhuisapotheker met medicatieverificatie in zijn portefeuille, een apothekersassistente die medicatieverificatie gesprekken voert en de ziekenhuisapotheker EMS tijdens dossieronderzoek; - de verpleegkundig specialist van de afdeling Orthopedie en de zorgcoördinator van de afdeling Longziekten; - twee voorschrijvend artsen, waaronder een longarts die COPD- patiënten behandelt en een orthopeed die electief heupprotheses plaatst; - twee arts assistenten in opleiding (tot longarts cq. orthopeed). Pagina 4 van 16

Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek is een aantal documenten desgevraagd overhandigd: - Protocol Medische Verantwoordelijkheden in Atrium Parkstad versie 18-02- 2013; - Een voorbeeld van een recept dat bij ontslag naar de apotheek verzonden wordt; - Een voorbeeld van een actueel medicatie overzicht (AMO) printdatum 01-10- 2015; - Ingezien: Integrale auditrapportages (11 en 18). De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt De patiënten die de inspectie sprak gaven als aanspreekpunt voor de medicatie aan de verpleegkundige en de arts. 2. Eindverantwoordelijke De gesproken patiënten op de afdelingen Longziekten en Orthopedie konden onvoldoende aangeven wie hun eindverantwoordelijke arts is. Wie hun hoofdbehandelaar was, bleek niet voor iedereen duidelijk. Een patiënte wist niet door wie zij was geopereerd, een andere wist het wel. De inspectie heeft 5 (elektronische) patiëntendossiers ingezien van het specialisme Longgeneeskunde en 5 patiëntendossiers van het specialisme Orthopedie. In alle dossiers is lastig terug te vinden wie de hoofdbehandelaar is van de betreffende patiënt. Dit is niet zichtbaar op het voorblad van het dossier. De termen aanspreekpunt, coördinator, en regievoerder komen niet in het patiëntendossier voor. Pagina 5 van 16

heeft een protocol hoofdbehandelaarschap. Zie verder 4.1. 3. Coördinator In de patiëntendossiers die de inspectie heeft ingezien kwam de functie coördinator niet expliciet voor. Als aparte functionaris wordt deze niet zo benoemd, maar in de uitvoering zijn de betreffende taken doorgaans belegd bij de hoofdbehandelaar. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern De Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling is uitgewerkt in een lokaal protocol, in samenwerking met het MSB, en uitvoerig gecommuniceerd in de medische staf. Het benoemt afspraken over (de invulling van) het hoofdbehandelaarschap, echter een link met of naar de Handreiking van de KNMG over verantwoordelijkheidstoedeling ontbreekt. De ziekenhuisapotheker(s) spelen een belangrijke rol binnen het veilig voorschrijven van klinische medicatie. Zij zijn zichtbaar, laagdrempelig benaderbaar en acteren proactief waar het gaat om het controleren van recepten en het signaleren van risico s bij voorschreven medicatie. Betreffende adviezen en medebehandeling wordt door de voorschrijvers als positief ervaren. Er zijn geen duidelijke en formele afspraken tussen de ziekenhuisapotheker en de voorschrijver wie, in voorkomende gevallen, het laatste woord heeft over het al dan niet toedienen. In de praktijk komt men er altijd onderling uit. b) Extern geeft aan dat er 3 á 4 maal per jaar (structureel) overleg plaatsvindt met de 1e lijn. Informatie wordt overgedragen en gedeeld, maar er bestaat geen formeel regionale samenwerkingsovereenkomst, in de vorm van een convenant, danwel protocol met daarin de regionale afspraken tussen de 2e en 1e lijn. Wel zijn de bovengenoemde overleggen formeel van aard, met een agenda en notulen. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur bij ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven Pagina 6 van 16

hanteert het beleid dat voordat de behandeling van patiënten plaatsvindt, een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is. Dit wordt zowel bij geplande als bij acute opnames verkregen door middel van opnamegesprekken door apothekersassistenten. Deze zijn dagelijks (ook in de weekenden) aanwezig ten behoeve van medicatieverificatie. Met de electieve OK-patiënten wordt twee dagen voor de operatie telefonisch contact opgenomen door de apothekersassistent die middels een checklist in SAP de medicatieverificatie uitvoert. probeert zoveel mogelijk via het LSP aan de benodigde informatie te komen. Indien mogelijk wordt bij opname nog toestemming van de patiënt gevraagd voor het LSP. Mocht dit niet lukken om wat voor reden dan ook- dan worden de benodigde medicatiegegevens opgevraagd bij de eigen apotheek van de patiënt. geeft aan dat medicatieoverdracht onderhevig is aan een PDCAcyclus. Ten tijde van het inspectiebezoek kon het ziekenhuis dit niet aantoonbaar maken door middel van een auditrapport. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Op de afdeling Spoedeisende Hulp is op werkdagen en in het weekend een apothekersassistent beschikbaar om voor een AMO zorg te dragen. Wanneer de patiënt s nachts via de SEH wordt opgenomen, dan vindt op de eerstvolgende werkdag door de apothekersassistent een digitale verificatie plaats, of indien er geen digitale verificatie mogelijk is, vindt een opnamegesprek met de patiënt plaats. b) AMO binnen 24 uur na ontslag De ontslagbrief aan de huisarts wordt direct na ontslag van de patiënt digitaal verzonden en is derhalve vrijwel direct beschikbaar. Binnen de specialismen Longgeneeskunde en Orthopedie is de afspraak om in deze ontslagbrief alle ontslagmedicatie op te nemen, dit is zichtbaar in de praktijk. De verpleegkundigen op de afdeling voeren het ontslaggesprek met de patiënt. Daarin wordt dan ook de ontslagmedicatie besproken, waarbij de focus ligt op de medicatie van het eigen specialisme. Patiënten krijgen bij ontslag geen AMO mee vanuit de afdeling. Hier is bewust voor gekozen. In het Elektronisch Medicatie Systeem (EMS, hierna: EVS) staat bij ontslag een overzicht van de actuele ontslagmedicatie. Van deze medicatie wordt per geneesmiddel- een recept digitaal verzonden naar ofwel de poliapotheek of naar de eigen apotheek van betreffende patiënt. De keuze voor de apotheek maakt de patiënt zelf. Deze recepten bevatten alle benodigde informatie, inclusief allergieën, contra-indicaties, afwijkende nierfunctie. Op deze recepten wordt duidelijk of en zo ja hoeveel er moet worden afgeleverd door de apotheek. Het kan daarmee ook als stoprecept dienen. Als de patiënt ervoor kiest langs de poli-apotheek te gaan, dan krijgt hij/zij na de ter handstelling van de medicatie een AMO (ORIA format) mee naar huis. Bij de eigen apotheek zal een patiënt daar zelf om moeten vragen. 3. AMO actueel bij wijzigingen Alle medicatie wordt via het EVS voorgeschreven en zonodig gestopt. Hiermee is te allen tijde duidelijk wat de actuele medicatie is van de patiënt. De medicatiehistorie is binnen het EVS heel inzichtelijk middels een logboek. 4. Indicatie op recept Aan de wettelijke verplichting om voor 23 geneesmiddelen de indicatie op het recept aan te geven, wordt door het ziekenhuis niet voldaan. De indicatie is in het geen verplicht veld bij het voorschrijven van één van deze 23 geneesmiddelen; het vinkje is uitgezet. Pagina 7 van 16

Hiervoor is door het ziekenhuis bewust gekozen, vanwege een technische reden. Binnen de 1e en 2e lijn bestaan verschillende tabellen waardoor het niet altijd mogelijk is de juiste indicatie te kiezen. Het kwam voor dat oorschrijvers een onjuiste indicatie moesten aanklikken om verder te kunnen. Om deze miscommunicatie te voorkomen is gekozen voor het huidige systeem en het zo te laten totdat het technisch mogelijk is om te allen tijde de juiste indicatie te kunnen invoeren/aanklikken. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden In de recepten voor de poli- of stadsapotheek staat vermeld of de patiënt een afwijkende nierfunctie heeft, maar de labwaarden worden niet expliciet overgedragen, dit in verband met de privacy van de patiënt. Eventueel kan de apotheek deze zelf opzoeken in het lab of opvragen bij de betreffende huisarts.in de ontslagbrieven voor de huisartsen van de afdeling Longgeneeskunde waren de laatste labwaarden opgenomen, dit gold niet voor de ontslagbrieven van de afdeling Orthopedie. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Op alle klinische afdelingen worden recepten voorgeschreven via EVS. Het EVS systeem beschikt over modules, waarmee wordt bewaakt op allergieën, doseringen, contra-indicaties en interacties. De voorschrijver is niet verplicht om een reden te geven om een bewakingssignaal te overrulen, maar neemt de signalen wel serieus en kan een toelichting geven. In de apotheek worden alle onderbouwde afwijkingen op alle medicatiebewakingsignalen voor alle klinisch voorgeschreven medicatie beoordeeld. Tussen de apotheker(assistenten) en de arts(assistenten) is laagdrempelig contact over individuele medicatiebewaking. Alle (toekomstige) gebruikers van het SAP en het EVS hebben modules moeten volgen (e-learning en klassikale training) en hebben na het succesvol doorlopen ervan, een inlogcode ontvangen. Wanneer bij klinische patiënten sprake is van o.a. een afwijkende nierfunctie in combinatie met bepaalde voorgeschreven medicatie, dan wordt er in het apotheeksysteem automatisch met een zogeheten clinical rule reporter een melding van gemaakt. Deze signalen worden door de apotheek in geval van risico s met de voorschrijvers besproken. Bij het voorschrijven van medicatie krijgt de voorschrijver niet direct automatisch een medicatiebewakingssignaal in geval van een verslechterde nierfunctie. De arts moet er zelf op bedacht zijn deze informatie uit het EPD toe te passen bij het voorschrijven via EVS. De medicatiebewaking van het EVS wordt door het ziekenhuis geborgd middels FITanalyse van de KNMP, interne audits volgens ISO en besprekingen in de staf. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Pagina 8 van 16

Het huidige EVS draait in het ziekenhuis sinds 1 juni 2015. Voorafgaand aan het overgaan op dit nieuwe systeem zijn vele technische tests uitgevoerd. Op locatie (Orbis) Sittard werkte men al langer met dit systeem waardoor de risico s bekend waren en gedeeld konden worden met Heerlen. Er is daarom geen PRI uitgevoerd op (de introductie van) het EVS in Heerlen. Pagina 9 van 16

3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen niet voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft; 2. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 3. Er zijn in aanwezig(e) externe samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het de zorg (inclusief medicatie); 4. De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd); 5. Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Geneesmiddelenwet art. 6.10; 6. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden Pagina 10 van 16

4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een interne procedure waarin de inhoudelijk eindverantwoordelijke is benoemd is op het medicatie. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de eindverantwoordelijke is; 2. Zorg voor een interne procedure waarin de coördinatie van zorg (op het gebied van medicatie) beschreven staat. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de coördinator is; 3. Zorg voor externe samenwerkingsafspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld; 4. De voorschrijver vermeldt de indicatie op het recept voor die geneesmiddelen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd; 5. Zorg voor een mogelijkheid tot uitwisseling (overdracht) van de afwijkende nierfunctie bij ontslag voor alle patiënten; 6. Zorg dat aantoonbaar is dat de huidige risico s van het voorschrijfproces met behulp van EVS goed in beeld zijn door een risicoanalyse. De inspectie verwacht dat u bovenstaand punt binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor dit verbeterpunt geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 11 van 16

Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is Pagina 12 van 16

een actie ter borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 13 van 16

M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art. 6.11 is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 14 van 16

Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 15 van 16

Pagina 16 van 16