Functional Analytic Psychotherapy (FAP) Een leertheoretisch perspectief op de therapeutische relatie c Functional Analytic Psychotherapy (FAP) is een therapeutisch behandelmodel waarbij het hier en nu van de therapeutische relatie wordt gebruikt om patiënten met persoonlijkheidsproblematiek te helpen veranderen. FAP baseert zich in de analyse en de aanpak van probleemgedrag consequent op het operante (skinneriaanse) leerparadigma. In dit artikel worden de uitgangspunten en basisprincipes van FAP verduidelijkt. Inleiding Cognitieve gedragstherapeuten hebben (de combinatie van) het klassieke en operante leermodel zeer succesvol gebruikt om klinische problemen, zoals angstklachten of depressiviteit, die de patiënt in zijn dagelijks leven belemmeren, te begrijpen en behandelen. De cognitieve gedragstherapie kent echter weinig eigen theorievorming over de specifieke betekenis van de therapeutische relatie (Gilbert & Leahy, 2007): hoe patiënt- en therapeutgedragingen elkaar klassiek en operant beïnvloeden en hoe belangrijk die beïnvloeding in diagnostisch en therapeutisch opzicht kan zijn. Functional Analytic Psychotherapy (FAP) is een gedragstherapeutische benadering die wel inhaakt op de therapeutische relatie. De benadering werd ruim twintig jaar geleden ontwikkeld door de Amerikaanse cognitieve gedragstherapeuten Kohlenberg en Tsai (1991). FAP gebruikt het hier en nu van de therapeutische relatie om gewenste gedragsverandering te bewerkstelligen. De benadering is met A. HAFKENSCHEID is als klinisch psycholoog-psychotherapeut verbonden aan het Sinai Centrum, Joodse geestelijke gezondheidszorg, te Amersfoort en Amstelveen. Hij is redacteur van dit tijdschrift.
226 name bedoeld voor patiënten met invaliderende en langdurige interpersoonlijke problemen, doorgaans in combinatie met stoornissen in het zelfgevoel. Voor Kohlenberg en Tsai (1991) is de therapeutische relatie het relationele oefenterrein dat patiënten ruimte geeft om meer interpersoonlijke risico s te nemen en een breder en effectiever interpersoonlijk gedragsrepertoire te ontwikkelen of aan te boren. FAP heeft een zekere overlap met andere belangrijke interpersoonlijke benaderingen van de therapeutische relatie, zoals de interpersoonlijke communicatietherapie (ICT) van Kiesler (1988, 1996) en het resolutiemodel voor alliantiebarsten van Safran en Muran (2000). De ICT is sterk systeemtheoretisch beïnvloed en het resolutiemodel voor alliantiebarsten is grotendeels psychodynamisch georiënteerd. Typerend voor FAP is dat de interactie tussen patiënt en therapeut consequent in leertheoretische termen wordt begrepen en beschreven. Alleen al door de unieke keuze voor het leertheoretische perspectief op de therapeutische relatie verschilt FAP van deze beide andere interpersoonlijke benaderingen. FAP kwam ongeveer gelijktijdig met Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Luoma, Hayes & Walser, 2008) tot ontwikkeling. FAP wordt met ACT gerekend tot de derde generatie gedragstherapieën. De cognitieve gedragstherapieën van onder meer Beck en Ellis worden aangeduid als de tweede generatie en het behaviorisme van onder meer Pavlov, Watson en Skinner als de eerste generatie. FAP en ACT plaatsen vraagtekens bij ten minste twee premissen van de tweede generatie cognitieve gedragstherapieën: dat a emotionele problemen altijd het gevolg zijn van cognitieve vertekeningen, en b anders denken vanzelf zal leiden tot anders voelen (Hafkenscheid, 2003, 2004a, 2004b, 2005). Beide derde generatie gedragstherapieën grijpen terug op het radicale behaviorisme: de operante leerprincipes en de verklaringen van regelgeleide gedragingen, zoals die ooit geformuleerd zijn door B.F. Skinner, een van de belangrijkste vertegenwoordigers van de eerste generatie (Hermans, Eelen, & Orlemans, 2007). Bij radicaal moet overigens niet worden gedacht aan fanatiek of extremistisch, maar aan consequent contextueel. Anders dan de gangbare (eerste en tweede generatie) cognitieve gedragstherapie richt ACT zich niet primair op het elimineren van symptomen of op de verandering van cognities en gevoelens die de patiënt hinderen, maar juist op aanvaarding van onlustgevoelens, ongewenste gedachten en andere problematische bewustzijnservaringen waarvan de patiënt bevrijd wil worden (Kohlenberg, Hayes & Tsai, 1993). Voorts focust FAP, anders dan de traditionele cognitieve gedragstherapie, zich niet primair of uitsluitend op probleemgedragingen van de patiënt binnen diens leefwereld, maar juist op probleemgedragingen die zich in het directe contact tussen patiënt en therapeut voordoen (Kohlenberg e.a., 1993). FAP en ACT zijn aan elkaar verwant in hun aanname dat zowel observeerbare als niet-zichtbare gedragingen (innerlijke ervaringen) het best begrepen kunnen worden door de functionele analyse van a de context waarin die gedragingen zich voordoen (de discriminatieve stimulussituatie), in relatie tot b de bekrachtigende effecten die deze
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 227 gedragingen in stand houden (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg & Gifford, 2004; Kohlenberg, Bolling, Kanter & Parker, 2002). Toch zijn er ook duidelijke accentverschillen tussen beide derde generatie cognitieve gedragstherapieën. ACT houdt zich met name bezig met de binnenwereld van de patiënt, zonder specifieke aandacht voor hoe innerlijke ervaringen worden beïnvloed door de interpersoonlijke context waarin zij zich voordoen. FAP daarentegen stelt de interpersoonlijke context (vooral de context van de therapeutische relatie zelf) voorop, zonder zich al te zeer te bekommeren om de vraag of en hoe een patiënt innerlijke belevingen verbaal kan symboliseren (Callaghan e.a., 2004). FAP heeft in Nederland en Vlaanderen verhoudingsgewijs weinig bekendheid. Dat geldt ten opzichte van andere interpersoonlijke benaderingen van de therapeutische relatie (ICT en het resolutiemodel voor alliantiebarsten), maar ook in vergelijking met de inmiddels zeer populair geworden ACT. Een van de oorzaken van die relatieve onbekendheid is dat veel publicaties over FAP niet erg toegankelijk zijn. Toch is het jammer dat weinig psychotherapeuten dit therapeutisch model kennen, omdat FAP een originele visie heeft op de therapeutische relatie als hefboom tot verandering. In dit artikel worden de leertheoretische uitgangspunten en basisprincipes van FAP toegelicht. Achtereenvolgens worden besproken de visie van FAP op a stoornissen in het zelfgevoel, b klinisch relevante gedragingen, c functieanalyse, d vijf therapeutische regels van FAP, en e casusconceptualisering. Voor het schrijven van de paragrafen over klinisch relevante gedragingen, de functieanalyse en de vijf therapeutische regels van FAP is gebruik gemaakt van de basistekst over FAP (Kohlenberg & Tsai, 1991), alsmede van de volgende bronnen: Kohlenberg e.a. (1993), Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling en Kanter (1999), Tsai, Kohlenberg en Kanter (2010) en Valero- Aguayo, Ferro-García, Kohlenberg en Tsai (2011). Stoornissen in het zelfgevoel FAP richt zich vooral op patiënten met hardnekkige persoonlijkheidsproblematiek, veelal ten gevolge van vroegkinderlijke scheefgroei (Kami Bastos Oshiro, Kanter & Meyer, 2012; Pankey, 2012). Bij deze patiënten bestaan vaak forse stoornissen in het zelfgevoel die interpersoonlijke problemen genereren. Omgekeerd bekrachtigen deze interpersoonlijke problemen weer een verstoorde zelfbeleving. In verschillende publicaties (Kanter, Parker & Kohlenberg, 2001; Koerner, Kohlenberg & Parker, 1996; Kohlenberg & Tsai, 1991, 1995) werken FAP-auteurs een leertheoretische visie uit op het concept van het zelfgevoel of de ik-ervaring, grotendeels gestoeld op de behavioristische analyse van het zelf van Hayes (1984). Het ik-besef of zelfgevoel ontwikkelt zich in de leerof conditioneringsgeschiedenis vanaf het prille levensbegin uit een accumulatie van zeer diverse en (tevens onvermijdelijk) tegenstrijdige leerervaringen. Uit deze leerervaringen leert het opgroeiende kind het ik als perspectief te distilleren als enige constante, immer aanwezige stimuluscontext. Het ik is uit-
228 eindelijk altijd een verbale abstractie, die alleen door het ervarend subject zelf kan worden geconcretiseerd en geconstrueerd. Binnen FAP krijgt het ik niet zozeer een materialistische invulling (zoals lichaams- en spraakkenmerken of concrete levensgebeurtenissen in de biografie), maar wordt het bovenal contextueel gedefinieerd. Het ik is metaforisch te vergelijken met de zoeker van een foto- of filmcamera: niet de verschillende beelden (de inhoud) die de camera vastlegt definiëren het ik of het zelf, maar het onloochenbare feit dat het steeds dezelfde zoeker (het perspectief) is die de beelden registreert. Problemen rondom het zelfgevoel of het ik-besef doen zich voor wanneer het ik als perspectief door iemands ongunstige leergeschiedenis geen krachtige of stabiele stimuluscontrole heeft weten te verwerven. Het zelfgevoel of ik is meer onder externe (publieke) controle dan onder inwendige (private) controle komen te staan en is daarmee kwetsbaar en zwak. Een voorbeeld is het kind dat zich bij een hongergevoel verbaal leert te uiten met: Ik heb honger. Een natuurlijke ouderreactie op deze aangeleerde verbale uiting van het kind is: Oh, je hebt honger. Wat wil je eten? Bekrachtiging van de verbale uiting (in connectie met de innerlijke sensatie) vindt plaats wanneer het hongergevoel wordt weggenomen doordat de ouder iets smakelijks te eten aanbiedt. Wanneer ouders echter geneigd zijn te reageren met uitspraken als: Nee, je hebt geen honger, want het is pas vier uur, wordt een betrouwbaar contact van het kind met zijn innerlijke ervaring verzwakt of op zijn minst niet versterkt. De contingentie tussen de inwendige hongersensaties enerzijds en de identificatie en verbale expressie van een hongergevoel anderzijds komt dan onder externe controle - de ouderboodschap dat de klok bepaalt of er hongergevoel kan zijn - te staan. De schadelijke uitwerking van het niet-bekrachtigen (valideren) van een basale inwendige sensatie als een hongergevoel, kan zich uitbreiden naar het onder publieke controle komen van meer complexe emotionele zelfervaringen, zoals: Ik ben bang (met als schadelijke bekrachtigingcontext: Ik zal je leren wanneer je bang moet zijn ), of: Ik ben ongelukkig (consequent bestraft met ouderreacties zoals: Er is geen enkele reden om ongelukkig te zijn ). Het kind leert op deze wijze niet (of onvoldoende) om op het ik als perspectief te vertrouwen. FAP probeert te bereiken dat patiënten met hardnekkige persoonlijkheidsproblematiek hun zelfgevoel of ik-besef meer onder inwendige (private) controle krijgen en zich minder in de war laten brengen door arbitraire en kunstmatige externe conditionering. Klinisch relevante gedragingen In psychotherapie is niet elk gedrag van de patiënt even belangrijk voor het verloop of het succes van behandeling. De kunst voor patiënt en therapeut is de vinger te leggen op gedragsreacties en gedragspatronen die de problemen van de patiënt in stand houden of versterken; op klinisch relevante gedragingen. FAP maakt onderscheid tussen gedragingen die klinisch relevant zijn en zich buiten de therapie voordoen (outside-of-session behaviours, afgekort tot O) en klinisch relevante gedragingen die de patiënt binnen de therapeu-
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 229 tische context (clinically relevant behaviours ofwel CRB) vertoont. Probleemgedragingen krijgen een 1 toegevoegd (O1 en CRB1), verbetergedragingen of doelgedrag een 2 (O2 en CRB2). Welke gedragingen klinisch relevant zijn, ligt niet a priori vast en hangt ervan af hoe de therapeut de casus conceptualiseert, mede op grond van de probleem- en doelgedragingen zoals de patiënt die zelf definieert. Klinisch relevante probleemgedragingen zijn vaak in de leergeschiedenis operant geconditioneerd door bestraffing van natuurlijk en adaptief gedrag (zoals het uiten van behoeften aan genegenheid aan de ouder of het aangeven van grenzen bij seksueel grensoverschrijdend gedrag door een oom of buurvrouw) of door onvoldoende en inadequate beloning van natuurlijk en adaptief gedrag. Klinisch relevante probleemgedragingen hebben dan ook vaak de gedaante van inadequaat vermijdingsgedrag. Bijvoorbeeld: de patiënt vlucht wanneer de context om toenaderingsgedrag vraagt, of vecht wanneer de situatie om overgave aan de ander vraagt. Klinisch relevante probleemgedragingen komen niet alleen voort uit rechtstreekse conditionering van inadequate vermijdingsgedragingen. Naast ervaringsleren door directe operante bekrachtiging (contingency-shaped behaviour) onderscheidt het skinneriaanse leerparadigma regelgeleid leren (rule-governed behaviour). Bij regelgeleid leren wordt het opvolgen van een (bijvoorbeeld door de opvoeders, overheid of werkgever) gestelde regel als zodanig bekrachtigd, zonder dat het subject ooit rechtstreeks in contact hoeft te zijn gekomen met de bekrachtiger(s) die uit het daadwerkelijk stellen van het gedrag zou(den) voortvloeien. Het gehoorzamen aan regels is adequaat voor zover het subject ermee behoed wordt voor gevaar, destructie of andere aversieve gevolgen. Een simpel voorbeeld is het kind dat leert bij het oversteken van een weg eerst naar links, dan naar rechts en tot slot nog eens naar links te kijken, om er zeker van te zijn of het oversteken verantwoord is. Regelgeleid gedrag is hier uiteraard te verkiezen boven ervaringsleren; het kind moet vooral niet eerst daadwerkelijk worden aangereden om te leren uitkijken bij het oversteken. Klinisch relevante probleemgedragingen komen niet alleen tot stand door ervaringsleren, maar ook door conditionering van ineffectieve of schadelijke regels in de leergeschiedenis. Een voorbeeld is een jonge vrouw die van een moeder met negatieve seksuele ervaringen de inadequate regel leert om alle mannen op afstand te houden, want uiteindelijk maken ze altijd misbruik van je. Het verlangen naar een liefdespartner wordt door het opvolgen van de regel gefrustreerd en de ongedifferentieerde angst voor mannen geconditioneerd. Wanneer deze vrouw in therapie gaat, kan zich als klinisch relevant probleemgedrag bijvoorbeeld extreme gereserveerd ten opzichte van de mannelijke therapeut manifesteren. Algemeen gesteld is het doel van FAP om klinisch relevante probleemgedragingen (CRB1 s) uit te doven doordat de FAP-therapeut ze niet langer bekrachtigt, en klinisch relevante verbeteringsgedragingen stapsgewijs te bekrachtigen (of belonen) zodat de patiënt meer adaptieve en functionele gedragspatronen weet op te bouwen of aan te boren. De therapeutische context zelf biedt voor FAP de optimale in vivo-exposure; zoals probleemgedra-
230 gingen van buiten (O1 s) onvermijdelijk generaliseren naar de therapeutische context (CRB1 s), zo verhogen verbetergedragingen (CRB2 s) die binnen de therapeutische context ontwikkeld (of aangeboord) worden de kans om te generaliseren (en zijn dan O2 s) naar het eigen leven van de patiënt. Naast CRB1 s en CRB2 s worden binnen FAP nog CRB3 s onderscheiden. Deze bestaan onder meer uit eigen verklaringen (attributies) van de patiënt over wat (probleem)gedrag heeft veroorzaakt, hoe het in stand wordt gehouden en welke gelijkenissen er zijn tussen (probleem)gedrag binnen de therapie en daarbuiten. Eigen verklaringen van de patiënt over contingenties moeten niet worden verward met feitelijke (voor de therapeut observeerbare) contingenties binnen het therapeutisch contact. Aan CRB3 s kan, met andere woorden, geen objectief waarheidsgehalte worden toegekend. CRB3 s passen echter bij de menselijke behoefte aan reason giving en kunnen de patiënt helpen de functie(s) van eigen (probleem)gedrag tegen de contextuele achtergrond te begrijpen. Een voorbeeld van een CRB3: Ik ben te bang om mijn kinderen los te laten, omdat mijn vader al heel jong wees was. Ik leerde mijn angst om mensen te verliezen van hem. Voor FAP bestaat de therapeutische relatie altijd uit een wederkerige bekrachtigingscontext. Ook voor therapeutgedrag zijn daarom enkele notaties nodig. Effectieve reacties van therapeuten op probleemgedrag van de patiënt worden binnen FAP aangeduid met TCRB1 s, effectieve therapeutreacties op verbetergedrag van de patiënt met TCRB2 s. De eerste bestaan doorgaans uit het negeren of licht bestraffen van probleemgedrag (in de hoop dit gedrag uit te doven of te verminderen), de tweede zijn belonend bedoelde therapeutreacties, zoals het aan een sociaal-angstige patiënt uiten van waardering of respect voor diens bereidheid een aanvaardbaar interpersoonlijk risico te nemen. Ook therapeuten ontkomen, op grond van hun leergeschiedenis en actuele levensgebeurtenissen binnen de therapeutische context, niet altijd aan klinisch relevant probleemgedrag. Dit wordt genoteerd als T1. In therapie kunnen deze T1 s het probleemgedrag van de patiënt helaas versterken, zonder dat de therapeut zich dat zelf bewust is. Verbetergedrag of doelgedrag (T2) van de therapeut omvat TCRB1 s of TCRB2 s. In tabel 1 is de betekenis van de verschillende notaties samengevat. Tabel 1 Notatie O1 O2 CRB1 CRB2 CRB3 TCRB1 TCRB2 T1 T2 Betekenis van de notaties binnen FAP Betekenis Problematisch gedrag(spatroon) van patiënt in eigen leefomgeving Verbetergedrag of adaptief gedrag(spatroon) van patiënt in eigen leefomgeving Problematisch gedrag(spatroon) van patiënt binnen de therapie Verbetergedrag of adaptief gedrag(spatroon) van patiënt binnen de therapie Interpretaties patiënt van eigen gedrag(spatroon) in termen van leergeschiedenis en/of functieanalyses Effectieve therapeutreactie op CRB1 s Effectieve therapeutreactie op CRB2 s Problematisch gedrag(spatroon) van therapeut binnen de therapie TCRB1 s of TCRB2 s
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 231 Functieanalyse Het operante leerparadigma heeft als adagium dat gedrag zich nimmer binnen een vacuüm voltrekt. Elk al dan niet psychopathologisch gedrag kan worden gezien als een reactie (respons) op (aangeleerde) signalen (de omgevingscontext) die het gedrag reflexmatig uitlokken (pavloviaanse, klassieke of respondente conditionering) of de kans dat het gedrag wordt uitgevoerd verhogen (skinneriaanse of operante conditionering). Naast deze antecedenten wordt gedrag versterkt (bij beloning), verzwakt (bij uitdoving) of onderdrukt (bij bestraffing) door de effecten die erop volgen: de consequente factoren. Een terugkerende keten van antecedent(en) naar gedragsrespons naar consequent(en) wordt een functieanalyse genoemd. Deze wordt gesymboliseerd als: Sd: R Sr, waarbij Sd staat voor discriminatieve stimulus(context), R voor gedragsrespons en Sr voor bekrachtigende effecten. In een functieanalyse staat gedrag dus per definitie onder zowel antecedente als consequente controle. Een voorbeeld van hoe klinisch relevant probleemgedrag vanuit een functieanalyse begrepen kan worden, is de angstige patiënt die thuis zwijgt en kortaf is (O1) en hetzelfde gedragspatroon binnen de therapie (CRB1) laat zien. De context waarin de therapeut open vragen stelt (Sd) bevordert zwijgzaamheid of korte gesloten antwoorden bij deze patiënt (R = CRB1), waar open vragen normaal gesproken juist spraakzaamheid aanmoedigen. De zwijgzaamheid van de patiënt blokkeert de therapeut (vaak onbedoeld en onbewust) om door te vragen (T1), waardoor enerzijds de angst van de patiënt zakt (Sr: een belonend effect), maar anderzijds diens gevoel van eenzaamheid wordt versterkt (Sr: een bestraffend effect). Een helpende (functionele) reactie (T2 of TCRB1) van de therapeut op het afhoudende gedrag van de patiënt zou kunnen zijn: Ik merk dat je mijn vragen kort of niet beantwoordt. Daar heb je vast en zeker goede redenen voor. Wat roepen mijn vragen bij je op? Ik realiseer me dat ik er nu nog een vraag aan toevoeg, maar ben je bereid om te proberen met mij naar een antwoord te zoeken? De vijf therapeutische regels van FAP Regel 1. Let op CRB s FAP gaat ervan uit dat de patiënt de problematische gedragspatronen die zich in relaties buiten de therapie voordoen, vroeg of laat op een of andere wijze generaliseren naar de relatie met de therapeut. De therapeut moet in de behandelcontacten daarom voortdurend alert zijn op probleemgedragingen die zich binnen de therapeutische context (CRB1 s) voordoen, om optimaal zicht te krijgen op soortgelijke probleemgedragingen die de patiënt in het dagelijks leven vertoont (O1 s). Silvestre en Vandenberghe (2008) suggereren dat aversieve gevoelsreacties die de therapeut bij zichzelf ervaart in het contact met de patiënt een goede graadmeter kunnen zijn voor het signaleren van functionele equivalenties tussen probleemgedrag binnen de thera-
232 peutische context (CRB1 s) en de problemen van de patiënt daarbuiten (O1). Een voorbeeld is een patiënt die zich erover beklaagt dat geen mens ooit in hem geïnteresseerd is. De therapeut bemerkt bij zichzelf de interesse in deze patiënt steeds meer te verliezen en schrijft dit toe aan de norsheid, klagerigheid en de egocentrische manier van praten waarmee de patiënt de sessies vult. De therapeut moet niet minder alert zijn op verbetergedragingen (CRB2) die de patiënt tijdens de therapeutische conversatie vertoont. Therapeutische progressie gaat vaak een moeizame en soms grillige weg, die afhankelijk is van shaping (ofwel stapsgewijze realisatie of successieve approximatie): het stapsgewijs naar doelgedrag toewerken door gedrag dat het doel benadert steeds selectiever te bekrachtigen. Vanuit hun gerichtheid op wat problematisch is, zijn veel therapeuten geneigd subtiele verbetergedragingen (CRB2 s) over het hoofd te zien. Juist in eerste instantie rudimentaire en kleine verbetergedragingen zijn de noodzakelijke beginfase van of tussenstappen naar de gewenste therapeutische verandering. Daarom moet de therapeut er zo goed mogelijk oog voor ontwikkelen. Een voorbeeld van subtiel verbetergedrag is de patiënt die het gevoel heeft dat niemand in hem geïnteresseerd is en bij een van zijn uitgebreide verhalen zelf ineens aan de therapeut vraagt of het klopt dat de aandacht van de therapeut verslapt. Door die vraag geeft de patiënt zichzelf en de therapeut de gelegenheid de bekrachtigende en bestraffende effecten van zijn gedragspatroon te exploreren. Regel 2. Lok CRB s uit Therapeutische taken en technieken, ongeacht de therapeutische school waaruit ze afkomstig zijn, lokken onherroepelijk klinisch relevante probleemgedragingen (CRB1 s) uit; zowel bedoelde als onbedoelde. Voorbeelden van beoogde CRB1 s zijn bewustwording van onbewust conflictueus materiaal door gebruik van de psychoanalytische techniek van de vrije associatie, of bewustwording van disfunctionele schema s dankzij socratische dialogen uit de cognitieve gedragstherapie. De therapeut die een bepaalde therapeutische richting aanhangt, focust meestal op de CRB1 s die de gebruikte taken of technieken uit de eigen favoriete richting bedoelen te ontlokken en heeft doorgaans minder oog voor de CRB1 s die onbedoeld worden uitgelokt. Een voorbeeld is de cognitieve gedragstherapeut die over het hoofd ziet dat een angstige en afhankelijke patiënt, uit angst voor de reacties van de therapeut, huiswerkopdrachten zoals het maken van G-schema s te perfect uitvoert. De patiënt ontloopt door zijn perfect coöperatieve gedrag geanticipeerde afkeuring en bekrachtigt zijn eigen angstreacties door de therapeut niet teleur te stellen. FAP is primair geïnteresseerd in de zijdelings uitgelokte CRB1 s die kenmerkend zijn voor de unieke leergeschiedenis van een specifieke patiënt. De CRB1 s die blijken (of verondersteld worden) voort te vloeien uit het gebruik van een specifieke therapeutische taak of techniek zijn voor FAP minder van belang. Volgens Kohlenberg en Tsai (1993, 1994) hoeven therapeuten vrijwel nooit specifieke maatregelen te treffen om klinische relevante gedragingen
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 233 binnen de therapeutische context te faciliteren. Het intrinsiek contradictoire karakter van de therapeutische relatie zorgt er vanzelf voor dat CRB1 s boven komen drijven. Enerzijds kenmerkt elke therapeutische relatie zich door het aanmoedigen van openheid, eerlijkheid, nabijheid en vertrouwen, anderzijds zijn er bij voorbaat strakke grenzen met duidelijke omgangsregels en een sterk in de tijd gelimiteerd contact (vijftig minuten per sessie), waarvoor volgens een afgesproken tarief moet worden betaald. Hoe therapeutische grenzen klinisch relevante probleemgedragingen (CRB1 s) naar boven halen, kan geïllustreerd worden aan de hand van een achterdochtige, emotioneel verwaarloosde, geïsoleerd levende patiënt, die naar meer nabijheid en diepgang in zijn persoonlijk leven (O2) verlangt en daarmee voorzichtig oefent door zich meer toe te vertrouwen aan de therapeut (CRB2). Wanneer de therapeut een oprecht waarderende opmerking maakt en die niet lang daarna laat volgen met: Ik zie dat het tijd is om af te ronden, kan die toevoeging eerdere argwaan over de oprechtheid van de therapeut (CRB1) reactiveren; argwaan dat het de therapeut misschien toch alleen om het geld te doen is en hem niet echt waardeert. Zulke CRB1 s kunnen op hun beurt weer verwijzen naar een problematische leergeschiedenis, zoals een opvoeding door ouders die het meer om het geld dan om het kind te doen was. Los van de inherente kenmerken van de therapeutische relatie zijn het onder meer onveranderlijke fysieke kenmerken van de therapeut (die voor de patiënt door diens leeftijd en geslacht aan zijn veroordelende vader doet denken), onverwachte gebeurtenissen (de therapeut die ziek wordt of een overlijden meemaakt, waardoor hij de patiënt tijdelijk in de steek moet laten) en misverstanden of vergissingen (de therapeut die een opmerking van de patiënt niet goed heeft gehoord of begrepen; de therapeut die een afspraak met de patiënt over het hoofd heeft gezien), die garant staan voor onvoorziene maar wel gewenste klinisch relevante gedragingen. Tot hier werd benadrukt hoe belangrijk het is dat de therapeut attent is op CRB1 s. Net zo belangrijk is dat de therapeut alert is op verbetergedragingen binnen de therapeutische context en deze CRB2 s zo mogelijk uitlokt. Een voorbeeld is een defensieve patiënt die als kind altijd van alles de schuld kreeg. Deze patiënt is erin geconditioneerd zich door niemand nog iets te laten zeggen of ooit nog een fout toe te geven. Bij een dergelijke patiënt kan de therapeut CRB2 s uitlokken door nadrukkelijk eigen missers toe te geven aan de patiënt, zonder die missers te dramatiseren. Door model te staan voor de patiënt, kan de patiënt worden geholpen zijn angst of aversie voor het aanvaarden van eigen verantwoordelijkheid (inclusief eigen fouten ) in de therapeutische relatie te overwinnen (CRB2). Regel 3. Bekrachtig CRB2 s Het belangrijkste en misschien wel enige instrument waarover de FAP-therapeut beschikt om de patiënt te helpen veranderen, is het consequent operant bekrachtigen van het uiteindelijk gewenste gedrag of - vaker voorkomend - het operant bekrachtigen van gedrag in de gewenste richting. De
234 therapeut moet dus niet alleen alert zijn op de momenten dat zich tijdens het gesprek (mogelijke) klinisch relevante probleem- of verbetergedragingen voordoen (regel 1 en regel 2), maar er net zo op gespitst zijn om gedrag in de gewenste richting te bekrachtigen, zodra dit verbetergedrag (CRB2) zich aandient. Volgens het operante leerparadigma is het zoveel mogelijk aangrijpen van het moment essentieel, omdat bekrachtiging het meest effectief blijkt te zijn wanneer bekrachtiging in tijd en plaats zo dicht mogelijk aansluit bij het te bekrachtigen gedrag (Hermans e.a., 2007). Met meest effectief wordt bedoeld dat verbetergedrag eerst in frequentie zal toenemen, zich vervolgens geleidelijk bestendigt en uiteindelijk tot het vaste gedragsrepertoire van de patiënt gaat behoren. Volgens Kohlenberg en Tsai (1991) is regel 3 niet gemakkelijk in praktijk te brengen, omdat deze iets paradoxaals in zich heeft: de therapiesituatie is tot op zekere hoogte per definitie kunstmatig, terwijl bekrachtiging voor de patiënt slechts geloofwaardig is zolang deze als natuurlijk wordt ervaren, in plaats van als kunstmatig of zelfs als manipulatief. Bovendien doet de aanbeveling aan de therapeut om opzettelijk of moedwillig natuurlijke bekrachtiging in te zetten tegenstrijdig aan. Het expliciete gebruik van bekrachtiging binnen de therapeutische context stelt de psychotherapeut dus voortdurend voor een principieel (ethisch en inhoudelijk) dilemma (Kohlenberg & Tsai, 1994), waarvoor in elke behandeling steeds weer nieuwe pragmatische oplossingen gevonden moeten worden. Er is a priori geen eenduidig antwoord te geven op de vraag wanneer en in hoeverre een bekrachtiger natuurlijk of kunstmatig is, omdat dit antwoord uiteindelijk altijd afhangt van hoe de patiënt de bekrachtiging beleeft (zie regel 4). De beleving wordt niet zozeer bepaald door de topografische karakteristieken (de vormaspecten) van de bekrachtiging, maar meer door de verworven functionele betekenis ervan. Een voorbeeld: voor patiënten met een leergeschiedenis waarin het uitspreken van waardering vaak vermengd was met manipulatie, kan een oprecht waarderende uitspraak van de therapeut helaas de functionele betekenis van manipulatie hebben. Bepaalde bekrachtigers doen uit zichzelf al natuurlijker aan dan andere, wat mede cultureel bepaald is. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld aangeeft het storend te vinden dat de therapeut hem onderbreekt, zal een bekrachtigende therapeutreactie als: Oké, ik zal erop letten, in de regel natuurlijker overkomen dan een therapeutreactie als: Ik vind het geweldig dat je naar mij zo eerlijk durft te zijn. Kohlenberg en Tsai (1991) raden therapeuten af een standaardrepertoire van bekrachtigingreacties op te bouwen, waaruit op het juiste moment geput kan worden. Een dergelijk repertoire nodigt juist uit tot arbitraire of kunstmatige bekrachtiging die niet is afgestemd op de unieke interpersoonlijke configuratie van het moment. Om zo natuurlijk mogelijk te kunnen bekrachtigen, doen therapeuten er beter aan hun inwendige reacties (gevoelens, cognities) op probleem- of verbetergedrag van de patiënt voortdurend te monitoren. Deze reacties kunnen uiteraard niet zomaar ongecensureerd aan de patiënt worden gecommuniceerd. Er is een intrinsiek spanningsveld
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 235 tussen de volledigheid van de inwendig ervaren authenticiteit ten opzichte van de onvolledige getoonde authenticiteit (Hafkenscheid, 2012). In elk geval moeten de natuurlijke inwendige reacties van de therapeut altijd zodanig versleuteld, verzwakt of juist versterkt aan de patiënt worden teruggegeven, dat de bekrachtiging voldoende aansluit bij het te bewerken gedragsrepertoire (de gedragsexcessen of gedragstekorten) van de patiënt. Anders gezegd: bekrachtigers moeten voor de patiënt een belonende (bevredigende, bemoedigende, zelfrespect verhogende) uitwerking hebben. Er moet zoveel mogelijk worden voorkomen dat de therapeutreacties bij de patiënt bestraffend overkomen. Aversieve controle is namelijk angstverhogend en versterkt vermijdings- of ontsnappingsgedrag bij de patiënt. FAP is juist gericht op versterking van interpersoonlijk toenaderingsgedrag en het durven aangaan van meer interpersoonlijke risico s. Regel 4. Let op de potentieel bekrachtigende (of bestraffende) effecten van therapeutgedrag op patiëntgedragingen Deze regel is vooral belangrijk omdat de bedoelingen van de therapeut om te bekrachtigen niet per se het beoogde bekrachtigende effect op het gedrag van de patiënt hebben. Therapeuten moeten in de gaten houden of hun therapeutgedrag probleem- of verbetergedragingen van de patiënt doet toenemen, afnemen of onveranderd laat. De therapeut kan bijvoorbeeld het volgende bij zichzelf opmerken en vervolgens aan de patiënt voorleggen: Ik merk aan mijzelf dat ik het gespreksonderwerp verander, zodra u uw geloofsovertuiging ter sprake brengt. Het valt me ook op dat u uw geloofsovertuiging inmiddels niet meer naar voren brengt. Herkent u dat? Misschien geef ik u de boodschap dat u hier niet over uw geloofsovertuiging mag praten? Regel 5. Geef verklaringen in termen van factoren die patiëntgedrag beïnvloeden Wanneer patiënten regelmatigheden in de antecedente en consequente factoren van hun (probleem)gedragingen binnen de therapie ontdekken, verrijkt dat hun mogelijkheden om die gedragingen zelf bij te stellen en eventueel ook om de context waarin die gedragingen worden gestimuleerd of bekrachtigd te beïnvloeden. Lange tijd heeft het operante paradigma ten onrechte de naam gehad niet geïnteresseerd te zijn in cognities. FAP ziet wel degelijk het belang van cognities, ook als gedragingen meer gestuurd worden door operante contingenties dan door bepaalde stijlen van cognitieve informatieverwerking (denkpatronen). Regel 5 gaat vooral over CRB3 s. Met name handzame gedragsverklaringen vanuit iemands leergeschiedenis en verklaringen op basis van functieanalyses kunnen de patiënt aanknopingspunten bieden om in te grijpen op eigen gedragingen (of gedragsketens) binnen de context waarin ze zich manifesteren. De voorkeur gaat dan uit naar verklaringen op basis van gedragingen binnen de therapeutische context, omdat die voor zowel patiënt als therapeut direct observeerbaar en toegankelijk zijn. Nog effectiever is het
236 wanneer parallel verklaringen kunnen worden geformuleerd over soortgelijke contingenties in het eigen leven van de patiënt. De bedoeling van deze regel is patiënten te leren eigen gedragspatronen (R) zo nauwkeurig mogelijk te identificeren en te begrijpen, op basis van specifieke contextsignalen (antecedente stimuluscontrole: Sd) en de op het gedrag (R) volgende belonende of bestraffende effecten (de consequente stimuluscontrole: Sr) die het gedragspatroon versterken (belonende effecten) en/of onderdrukken (bestraffende effecten). Als de patiënt voor zichzelf, met hulp van de therapeut, eenvoudige sequentieregels in functieanalytische termen weet te formuleren, zal hij beter in staat zijn op attractieve of aversieve situaties te anticiperen. Casusconceptualisering Casusconceptualisering is het formuleren van de essentiële factoren die bij een patiënt probleemgedrag bevorderen (antecedenten) en in stand houden (consequenten). Casusconceptualisering is tot op zekere hoogte altijd hypothetisch en mede afhankelijk van de eigen leergeschiedenis (en van de daaruit voortvloeiende probleemgedragingen) van de therapeut. Het operante paradigma onderscheidt aan elk gedrag een topografisch en een functioneel aspect. De topografie betreft hoe het gedrag wordt gesteld (de verschijningsvorm), het functionele aspect beantwoordt de vraag waartoe (met welk doel) het gedrag wordt gesteld. Binnen het operante paradigma is het functionele aspect essentiëler voor het begrijpen van probleemgedrag dan het topografische aspect. Casusconceptualisering dient altijd plaats te vinden op basis van functionele betekenis. Probleemgedragingen met dezelfde topografie kunnen een heel verschillende functie hebben, terwijl gedragingen met een heel uiteenlopende verschijningsvorm juist een identieke functie kunnen vervullen (Kohlenberg e.a., 2002). Daarom hamert FAP erop casusconceptualisering zoveel mogelijk af te stemmen op de uniciteit van de individuele patiënt. Tegelijkertijd wordt casusconceptualisering daarmee nogal bewerkelijk en soms onnodig omslachtig. Om die reden hebben bijvoorbeeld Hayes en collega s (1996) ervoor gepleit om voor verschillende typen relevante probleemgedragingen (voor die probleemgedragingen karakteristieke) functieanalyses te ontwerpen, die het idiosyncratische niveau van de individuele patiënt kunnen ontstijgen. Tot op heden is het echter niet gelukt om universeel geldende, door FAP-therapeuten algemeen aanvaarde casusconceptualiseringen te ontwikkelen (Bonow, Maragakis & Follette, 2012). Toch zijn bepaalde casusconceptualiseringen topografisch en functioneel meer kenmerkend voor bepaalde typen probleemgedragingen dan voor andere. In tabel 2 wordt een vereenvoudigd voorbeeld gegeven van een casusconceptualisering bij een jonge vrouw met probleemgedragingen die nosologisch als theatrale persoonlijkheidsproblematiek kunnen worden omschreven. Het voorbeeld is ontleend aan Busch en collega s (Busch e.a., 2009).
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 237 Tabel 2 Voorbeeld casusconceptualisering bij theatrale persoonlijkheidsproblematiek (gebaseerd op Busch e.a., 2009). Theatrale gedragingen Externe stimuluscontrole Interne stimuluscontrole gedragsresponsen Conclusies O1 CRB1 TCRB1 Zich begeven in flirtgedrag Zich begeven in flirtgedrag Flirtgedrag negeren. met andere mannen dan naar de therapeut. Therapeut nodigt patiënt eigen vriend. Goedkeuring zoeken bij uit effectievere manieren Aandacht en goedkeuring therapeut. uit te proberen om adaptieve kopen. Verhalen dramatiseren. behoefte aan erken- ning te communiceren. Schijn ophouden in sociale Nabijheid, oprechtheid en Therapeut benoemt gevoel situaties om kritiek en gevoel emotionele expressie bin- op afstand te worden ge- van kwetsbaarheid te nen de therapie vermijden. houden door vermijding vermijden. van nabijheid en oprechtheid. O2 CRB2 TCRB2 Gevoelens op een directere en meer authentieke manier uiten. Oprechte feedback aan vrienden vragen. Kwetsingen en kwetsbaarheid uiten. Oprechte feedback aan therapeut vragen. Het kaderen van psychotherapeutische processen en effecten in termen van operante conditionering is onder psychotherapeuten niet erg geliefd. Ook psychotherapeuten die zich gedragstherapeutisch hebben gespecialiseerd voelen zich vaak meer thuis bij het cognitieve paradigma binnen de gedragstherapie dan bij het operante leerparadigma dat is gebaseerd op het radicale behaviorisme. Cognitieve theorieën over de (vermeende) schadelijke emotionele gevolgen van vertekende informatieverwerking bij mensen spreken ook veel gedragstherapeutisch georiënteerde psychotherapeuten meer aan dan leertheoretische kennis, die verworven is door experimenten met niet-talige organismen die het vermogen tot zelfreflectie ontberen (zoals ratten, honden en duiven). Veel psychotherapeuten - gedragstherapeutisch of anderszins georiënteerd - voelen een zeker onbehagen over het operante leerparadigma, omdat het geassocieerd is met een mechanische, technocratische en zelfs manipulatieve therapeutische benadering, die strijdig zou zijn met de idee van menselijke vrijheid en verantwoordelijkheid. Dat veel psychotherapeuten weinig op hebben met het operante leerparadigma is vanuit wetenschappelijk oogpunt verwonderlijk. Elke vorm van psychotherapie streeft immers op de een of andere manier gedragsverandering na, waarbij gedragsverandering breed moet worden opgevat: niet alleen observeerbare gedragingen, maar ook gevoelens en cognities. Operante bekrachtiging behoort bovendien tot de best empirisch ondersteunde principes van effectieve gedragsverandering (Valero-Aguayo e.a., 2011). Operante beïnvloeding - beloning en helaas ook bestraffing - is alom aanwezig in in- Therapeut reageert (verbaal en non-verbaal) met meer nabijheid.
238 termenselijke relaties. Dat is voor psychotherapieën die zich baseren op andere uitgangspunten dan het operante leerparadigma (zoals psychodynamische of non-directieve psychotherapievormen) in wezen niet anders dan voor psychotherapieën die doelbewust van het operante leerparadigma gebruik maken (zoals FAP). Ongeveer een halve eeuw geleden liet Truax (1966) zien dat de werking en werkzaamheid van non-directieve rogeriaanse therapie niet uitsluitend kan worden toegeschreven aan het gebruik van de klassieke rogeriaanse gesprekscondities (zoals empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, transparantie en congruentie), maar empirisch afdoende verklaard kan worden uit selectieve bekrachtiging van gewenste patiëntgedragingen en uitdoving van niet-gewenst gedrag. In Nederland wees de cliëntgerichte hoogleraar Wijngaarden er in 1961 reeds op dat de non-directieve therapeut vanuit zijn deskundigheid wel degelijk doelgericht invloed uitoefent op het functioneren van de patiënt (De Haas, 1991). Het expliciet erkennen en onderkennen dat wederzijdse operante bekrachtiging een onlosmakelijk onderdeel is van de interactie tussen mensen, dus ook van de interactie tussen patiënt en therapeut, lijkt de beste garantie tegen misbruik van operante beïnvloeding. Ontkenning van operante beïnvloeding waar die niet te loochenen valt, kan ontaarden in een van de meest subtiele vormen van machtsmisbruik. Mogelijk zal de aandacht voor het expliciete gebruik van operante leerprincipes binnen de psychotherapie de komende tijd verder heropleven. Het zijn inmiddels niet alleen meer de derde generatie cognitieve gedragstherapieën (zoals ACT en FAP) die het operante leerparadigma als vertrekpunt nemen. Ook bijvoorbeeld het steeds invloedrijkere Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP; McCullough, 2006, 2010) voor de behandeling van chronische depressie is sterk skinneriaans geïnspireerd. Desondanks is CBASP, anders dan de naam doet vermoeden, niet primair een cognitief gedragstherapeutische behandelvorm. CBASP is veeleer een uitwerking van Kieslers ICT, aangevuld met ontwikkelingspsychologische inzichten. FAP beoogt nadrukkelijk een humanistische psychotherapie te zijn. FAP onderscheidt zich niet ten opzichte van andere therapeutische richtingen op het niveau van therapeutische technieken en procedures. Feitelijk beschikt FAP niet eens over een eigen arsenaal van technieken en procedures. Technieken en procedures moeten binnen de optiek van FAP altijd dienstbaar zijn aan de unieke configuratie van gedragsexcessen en gedragstekorten van een specifieke patiënt op een gegeven moment. Zolang de werking en werkzaamheid ervan leertheoretisch te begrijpen valt, staat FAP open voor vrijwel elke therapeutische techniek of procedure, ongeacht of die wel of niet ontwikkeld is binnen een cognitief gedragstherapeutisch kader. Zelfs de vrije associatie uit de psychoanalyse is voor FAP geen taboe. Deze techniek wordt binnen FAP echter niet gebruikt om bijvoorbeeld onbewuste innerlijke conflicten op te sporen, maar louter om patiënten bij wie het gedrag te veel onder controle staat van externe bekrachtigers (de goedkeuring van anderen) meer in contact te brengen met hun inwendige stimuli (eigen verlangens en grenzen).
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 239 FAP is niet zo gemakkelijk eenduidig te definiëren en staat haaks op de trend naar protocollaire behandelvormen. Daarom weet men er binnen de cognitieve gedragstherapie niet altijd goed raad mee. Binnen de cognitief gedragstherapeutische wereld wordt FAP door sommige auteurs gezien als een vreemde eend in de bijt (zie o.a. Korrelboom, 2004). Een daaraan verwante aarzeling in cognitief gedragstherapeutische kring is dat FAP (nog) niet behoort tot de evidence-based behandelvormen. Weliswaar stijgt het aantal (theoretische en empirische) publicaties over FAP gestaag (Mangabeira, Kanter & Del Pette, 2012), maar het overgrote merendeel van de onderzoekspublicaties over FAP bestaat uit processtudies, open trials en single case studies (o.a. Busch e.a., 2009; Callaghan, Summers & Weitman., 2003). Verschillende auteurs (Garcia, 2008; Hopko & Hopko, 1999) hebben bepleit dat FAP zich meer met andere therapievormen gaat meten door middel van gecontroleerde gerandomiseerde effectstudies, maar wijzen tegelijkertijd op het probleem dat deze op het individu geschreven (niet-protocollaire) therapievorm zich niet zo gemakkelijk voor dat onderzoeksdesign leent. De verstandhouding tussen FAP en de eigen cognitieve gedragstherapeutische moederschoot is dus om diverse redenen enigszins ongemakkelijk. Wel accepteert de opleidingscommissie van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt) dat aspirant-leden de FAP-systematiek in hun verplichte N = 1-studie gebruiken om het therapeutisch proces te beschrijven (Hafkenscheid, Veeninga & Witzenburg, 2009). Hoe dan ook heeft FAP de psychotherapie het operante denken over psychopathologie en therapeutische verandering als gemeenschappelijke taal te bieden, waarin het therapeutisch handelen vanuit verschillende therapeutische referentiekaders begrepen kan worden. Dat is het eigene van FAP en vooral in die zin draagt FAP bij aan de beweging naar verdere integratie binnen de psychotherapie. Literatuur Bonow, J.T., Maragakis, A. & Follette, W.C. (2012). The challenge of developing a universal case conceptualization for Functional Analytic Psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 2-8. Busch, A.M., Kanter, J.W., Callaghan, G.M., Baruch, D.E., Weeks, C.E. & Berlin, K.S. (2009). A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280-290. Callaghan, G.M., Gregg, J.A., Marx, B.P., Kohlenberg, B.S. & Gifford, E. (2004). FACT: the utility of an integration of Functional Analytic Psychotherapy and acceptance and commitment therapy to alleviate human suffering. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 195-207. Callaghan, G.M., Summers, C.J. & Weitman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: a single-subject demonstration of clinical effectiveness using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321-339.
240 Garcia, R.F. (2008). Recent studies in Functional Analytic Psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 4, 239-249. Gilbert, P. & Leahy, R.L. (eds.) (2007). The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies. Londen: Routledge. Haas, O. de (1991). Psychotherapeutisch interveniëren binnen de cliëntgerichte benadering. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer & R. van Balen (red.), Leerboek gesprekstherapie: de cliëntgerichte benadering (pp. 355-376). Amersfoort/Leuven: Acco. Hafkenscheid, A. (2003). Cognitieve therapie moet, hoeft en kan niet wetenschappelijk weerlegbaar zijn. Gedragstherapie, 36, 106-121. Hafkenscheid, A. (2004a). Functional Analytic Psychotherapy (FAP): een leertheoretisch kader om het psychotherapeutische proces te begrijpen en te beïnvloeden. Gedragstherapie, 37, 219-224. Hafkenscheid, A. (2004b). Van functie-analyse naar functioneel-diagnostische dimensies. Gedragstherapie, 37, 315-319. Hafkenscheid, A. (2005). Cognitieve gedragstherapie is gearriveerd, maar waar? In A.H. Schene, T.J. Boer, J.P.C. Jaspers, B. Sabbe & J. van Weeghel (red.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2005-2006 (pp. 144-156). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hafkenscheid, A. (2012). Hoe kameleontisch of authentiek ben ik als psychotherapeut? Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 50, 52-65. Hafkenscheid, A., Veeninga, A. & Witzenburg, D. van (2009). Routine process monitoring (RPM) en functionele analytische psychotherapie (FAP) in aanvulling op een protocollaire cognitief gedragstherapeutische behandeling. Gedragstherapie, 42, 167-183. Hayes, S.C. (1984). Making sense of spirituality. Behaviorism, 12,99-110. Hayes, S.C., Strosahl, K.D. & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hayes, S.C., Wilson, K.G., Gifford, E.V., Follette, V.M. & Strohsal, K. (1996). Experiential avoidance and behaviour disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168. Hermans, D., Eelen, P. & Orlemans, H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hopko, D.R. & Hopko, S.D. (1999). What can Functional Analytic Psychotherapy contribute to empirically-validated treatments? Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 349-356. Kami Bastos Oshiro, C., Kanter, J. & Meyer, S.B. (2012). A single-case experimental demonstration of Functional Analytic Psychotherapy with two clients with severe interpersonal problems. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 111-116. Kanter, J.W., Parker, C.R., & Kohlenberg, R.J. (2001). Finding the self: a behavioral measure and its clinical implications. Psychotherapy, 38, 198-211. Kiesler, D.J. (1988). Therapeutic metacommunication: therapist impact disclosure as feedback in psychotherapy. Palo Alto: Consulting Psychologists Press. Kiesler, D.J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research: personality, psychopathology, psychotherapy. New York: John Wiley & Sons. Koerner, K., Kohlenberg, R.J., & Parker, C.R. (1996). Diagnosis of personality disorder: a radical behavioral alternative. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1169-1178. Kohlenberg, R.J. & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy: creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press. Kohlenberg, R.J. & Tsai, M. (1994). Functional Analytic Psychotherapy: a radical behavioral approach to treatment and integration. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 175-201.
Functional Analytic Psychotherapy (FAP) 241 Kohlenberg, R.J. & Tsai, M. (1995). I speak, therefore I am: a behavioral approach to understanding problems of the self. Behavior Therapist, 18, 113-124. Kohlenberg, R.J., Bolling, M.Y., Kanter, J.W., & Parker, C.R. (2002). Clinical behavior analysis: where it went wrong, how it was made good again, and why its future is so bright. Behavior Analyst Today, 3, 248-253. Kohlenberg, R.J., Hayes, S.C. & Tsai, M. (1993). Radical behavioral psychotherapy: two contemporary examples. Clinical Psychology Review, 13, 579-592. Kohlenberg, R.J., Tsai, M., Parker, C.R., Bolling, M.Y. & Kanter, J.W. (1999). Focusing on client-therapist interaction. Functional Analytic Psychotherapy: a behavioral approach. European Psychotherapy, 1, 15-25. Korrelboom, K. (2004). Cognitieve gedragstherapie en rare therapieën: wat moeten we ermee? Gedragstherapie, 37, 225-231. Luoma, J.B., Hayes, S.C. & Walser, R.D. (2008). Leer ACT! Vaardigheden voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Mangabeira, V., Kanter, J., & Del Pette, G. (2012). Functional Analytic Psychotherapy (FAP): a review of publications from 1990 to 2010. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 78-89. McCullough, J.P. (2006). Treating chronic depression with disciplined personal involvement: CBASP. New York: Springer. McCullough, J.P. (2010). CBASP, the third wave and the treatment of chronic depression. European Psychotherapy, 9, 169-190. Pankey, J. (2012). Functional Analytic Psychotherapy (FAP) for cluster B personality disorders: creating meaning, mattering, and skills. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 117-124. Safran, J.D. & Muran, J.C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: a relational treatment guide. New York: Guilford Press. Silvestre, R.L.S. & Vandenberghe, L. (2008). The therapist s feelings. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 4, 355-359. Truax, C.B. (1966). Reinforcement and nonreinforcement in Rogerian psychotherapy. Journal of Abnormal Psychology, 71, 1-9. Tsai, M., Kohlenberg, R.J. & Kanter, J.W. (2010). A Functional Analytic Psychotherapy (FAP) approach to the therapeutic alliance. In J. Chr. Muran, & J.P. Barber (eds.), The therapeutic alliance: an evidence-based guide to practice (pp. 172-190). New York: Guilford Press. Valero-Aguayo, L., Ferro-García, R., Kohlenberg, R.T. & Tsai, M. (2011). Therapeutic change processes in Functional Analytic Psychotherapy. Clínica y Salud, 22, 209-221.