In deze rapportbrief zijn de bevindingen van het inspectiebezoek samengevat.

> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Olcea Nieuwe Zorglandschap B.V. N.N. Sportlaan Driene 8-10 7552 HA HENGELO Onderwerp Vastgestelde rapportbrief inspectiebezoek 15 juni 2017 Bezoekadres Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postadres Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen bij meldpunt@igz.nl Geachte N.N., Op 15 juni 2017 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd inspectiebezoek aan Olcea Nieuwe Zorglandschap B.V. (hierna: Olcea) in Hengelo en Enschede. Dit bezoek is gebracht door N.N. en ondergetekende. In deze rapportbrief zijn de bevindingen van het inspectiebezoek samengevat. Aanleiding Aanleiding voor het inspectiebezoek waren de resultaten uit eerdere toezichtbezoeken van de inspectie. Op 26 april 2011 en 26 september 2011 bracht de inspectie bezoeken omdat Olcea geregistreerd stond als nieuwe zorgaanbieder. Daarna volgede op 16 mei 2012, 12 december 2012 en 24 juni 2013 inspectiebezoeken in het kader van toezicht op de medicatieveiligheid. Op 13 oktober 2016 bracht de inspectie een bezoek aan Olcea om de verbeteringen en borging naar aanleiding van eerdere inspectiebezoeken te toetsen. Omdat Olcea bij het inspectiebezoek op 13 oktober 2016 aan 13 normen niet voldeed, toetste de inspectie de zorg tijdens het bezoek op 15 juni 2017 opnieuw aan deze normen. Doel van het bezoek De doelstelling van het inspectiebezoek was te beoordelen in hoeverre de door Olcea geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. Methode De inspectie bracht een bezoek aan twee cliënten in hun thuissituatie en aan de dagbestedings- en kantoorlocatie in Hengelo. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Olcea geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: cliënten in hun thuissituatie; uitvoerende medewerkers; het management(team); cliëntdossiers; documenten, genoemd in bijlage 1. Pagina 1 van 10

Beschrijving Olcea Olcea is een multiculturele zorginstelling die zorg en welzijn levert aan Syrischorthodoxe, Turkse en Armeense doelgroepen die niet meer in staat zijn hun leven op eigen kracht vorm te geven. Olcea heeft een eenhoofdige raad van bestuur en een raad van toezicht die bestaat uit drie leden. Olcea heeft een Wtzi-toelating voor de locatie Hengelo voor persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging. De locatie in Enschede heeft ook een Wtzi-toelating op voorgenoemde punten en heeft ook een toelating voor behandeling en verblijf. In de toekomst wil de bestuurder mogelijk een woonlocatie starten. Olcea levert thuiszorg in Hengelo en Enschede en heeft in beide steden een locatie voor dagbesteding. Hier kunnen cliënten elkaar ontmoeten, gebruik maken van gezamenlijke maaltijden en sporten. De zorg en begeleiding wordt geleverd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Ten tijde van het inspectiebezoek ontvingen 26 cliënten zorg op basis van de Zvw en 4 cliënten zorg vanuit de Wlz met een indicatie zorgprofiel 4, 5 of 7 op basis van Zorg in Natura (ZIN). Olcea heeft twee teams die verantwoordelijk zijn voor de thuiszorg, bestaande uit 13 medewerkers (totaal 7,04 fte). De twee thuiszorgteams hebben elk een teammanager. Gezien de doelgroep cliënten kiest Olcea bewust voor de aanstelling van medewerkers die de taal spreken van de cliënt. Dit maakt het soms lastig om geschikt personeel te vinden. Ten tijde van het inspectiebezoek is een aantal medewerkers in opleiding van helpende opleidingsniveau 2 naar verzorgende-ig opleidingsniveau 3. Olcea heeft een verpleegkundige niveau 5 in dienst voor 28 uur per week. Wanneer nodig, bijvoorbeeld bij complexere zorgvragen, kan ondersteuning worden ingeroepen van een verpleegkundige van een organisatie uit de regio. Ten tijde van het inspectiebezoek heeft Olcea drie openstaande vacatures voor een verpleegkundige niveau 4/5, een verzorgende-ig en een huishoudelijke hulp. Olcea Nieuwe Zorglandschap B.V. werd in eerdere inspectierapporten ook wel aangeduid als Olcea Multiculturele Zorg B.V. Beide organisaties hebben dezelfde bestuurder. De cliënten in de thuiszorg hebben een zorgovereenkomst met Olcea Nieuwe Zorglandschap B.V. Bevindingen inspectiebezoek 15 juni 2017 Thema sturen op kwaliteit en veiligheid Olcea had naar aanleiding van het vorige inspectiebezoek de klachtenregeling aangepast. De eigen klachtencommissie was vanwege beperkte onafhankelijkheid opgeheven. Olcea had zich aangemeld bij een externe klachtencommissie en een geschillencommissie. Olcea toonde niet aan bij welke organisatie dit was ondergebracht. Olcea had in het cliëntdossier een klachtenformulier opgenomen, maar de gegevens van de klachten- en geschillencommissie ontbreken. De kwaliteitsmedewerker lichtte toe dat deze gegevens binnenkort op de website komen te staan. Op de website van Olcea stond nog de verouderende versie van de klachtenregeling. Pagina 2 van 10

Olcea had in- en uitsluitingscriteria op schrift gesteld. De vastgestelde criteria waren opgenomen in het cliëntdossier. De meeste cliënten van Olcea waren analfabeet, en niet alle familieleden konden de Nederlandse taal lezen of begrijpen. In hoeverre cliënten en andere betrokkenen kennis konden nemen van deze nieuwe criteria, werd niet duidelijk. In de exclusiecriteria waren de volgende criteria opgenomen: cliënten met suïcidale gedragsvertoningen en cliënten met zeer complexe psychiatrische problematiek of vergevorderde dementie waarbij eigenlijk behoefte is aan een intramurale woonomgeving. Uit de cliëntdossiers van de cliënten die de inspectie bezocht bleek dat Olcea wel cliënten in zorg had met dergelijke problematiek. Thema cliëntdossier De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger was aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. Het zorgplan was ondertekend en besproken met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. Waar het in het cliëntdossier ten opzichte van de vorige keer aan ontbrak was dat in de vernieuwde zorgplannen de levensgeschiedenis en verpleegkundige anamnese niet meer aanwezig waren. Waar de informatie uit de oude anamneses was gebleven, was niet bij medewerkers bekend. De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet meer inzichtelijk. Medewerkers baseerden de zorg- en ondersteuningsdoelen daardoor niet op deze informatie of op diagnostiek van relevantie disciplines. Een cliënt met een zorgprofiel 7 was bekend met gevorderde dementie en Parkinson gerelateerde klachten. Mondeling werd aangegeven dat de cliënt onder andere te maken had met krachtsverlies en stemmingswisselingen. Informatie hierover was niet in het cliëntdossier opgenomen. Medewerkers van Olcea voerden risico-inventarisaties uit. Dit werd niet altijd geëvalueerd dan wel periodiek opnieuw uitgevoerd. Zo zag de inspectie een risicoinventarisatie van mei 2015 en in een ander dossier van april 2016. De doelen van de cliënten sloten niet altijd aan bij de uitkomsten van de inventarisaties. Zo was er een cliënt met geconstateerde risico s op vallen en depressie, maar werd hier in het zorg- en ondersteuningsplan geen verdere aandacht aan geschonken. Daarnaast zag de inspectie in een ander cliëntdossier dat de cliënt een traumatische ervaring heeft gehad en dat er sprake was van zwaarmoedigheid. Uit de risco-inventarisatie bleek geen risico op depressie, ook was hier geen doel voor opgesteld. Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties waren niet altijd logisch op elkaar afgestemd. Zo was er een cliënt waarbij problematiek op het vlak van mentaal welbevinden aanwezig was. De cliënt ervaarde spanningen naar aanleiding van traumatische ervaringen uit het verleden, had suïcidale gedachten en een aanpassingstoornis. Het doel op mentaal welbevinden was cliënt doet thuis en tijdens dagbesteding dingen die hij/zij leuk vindt. De bijbehorende actie was onderzoeken wat cliënt leuk vindt. In de rapportage en uit het gesprek met medewerkers bleek niet wat er is aangeboden om te onderzoeken wat de cliënt leuk vindt. Ook bleek niet, uit bijvoorbeeld de rapportage, op welke wijze medewerkers aandacht hadden voor het mentaal welbevinden van deze cliënt. De dagrapportages waren algemeen van aard en niet altijd gekoppeld aan de zorg-en ondersteuningsdoelen van de cliënt. In de rapportage las de inspectie Pagina 3 van 10

meerdere keren zorg volgens plan. De rapportage richtte zich erg op de algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl zorg), zoals cliënt geholpen met douchen en aankleden. In een diabetes dagcurve schrift zag de inspectie dat een cliënt een sterk wisselende curve had. Een medewerker lichtte toe dat de cliënt niet therapietrouw was in het omgaan met insuline en dat daarom een afspraak was gepland met de diabetesverpleegkundige. De verzorgende ging mee naar de afspraak in het ziekenhuis. Een terugkoppeling van dit bezoek, evenals de gemaakte afspraken met de diabetesverpleegkundige waren niet terug te lezen in het cliëntdossier. De kwaliteitsmedewerker lichtte toe dat wanneer Olcea de overstap maakt op het digitale cliëntdossier, medewerkers niet anders meer kunnen dan op doel te rapporteren. Het zorgplan wordt dan zo ingericht dat eerst een doel moet worden gekozen, voordat de medewerker kan rapporteren. Onduidelijk is wanneer Olcea overstapt op het digitale cliëntdossier. Het zorgplan werd niet periodiek geëvalueerd. De evaluatie ging daarnaast niet over de gemaakte afspraken en of de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties waren nageleefd. In het evaluatieformulier stond opgenomen dat voorafgaand aan een evaluatiemoment de zelfredzaamheidmatrix, de verkorte checklist veilige zorg, korte intake en de BEM opnieuw wordt afgenomen. Uit gesprekken met medewerkers bleek dat dit niet het geval was. De medewerkers keken alleen per doel of de doelen van de cliënt hetzelfde bleven en/of dat er een doel bij/af moest. Thema deskundigheid en inzet medewerkers Olcea zette niet altijd op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. Zo werd niet geborgd dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. Het kwam bijvoorbeeld meerdere keren voor dat een medewerker helpende zorg niveau 2 insuline bij een cliënt toediende door middel van een prikpen. Verschillende gesprekspartners gaven hierbij aan dat zij bij een recente medicatiescholing hadden begrepen dat dit wel was toegestaan. In vergelijking met het vorige inspectiebezoek bevatten de zorgdossiers nog altijd onvoldoende informatie over de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. Hierdoor kon de inspectie wederom niet beoordelen of de deskundigheid van de medewerkers en het scholingsplan aansloten bij de behoeften en zorgvragen van de cliënten. De inspectie trof verschillende uitvoeringsverzoeken aan. De uitvoeringsverzoeken waren op naam van Olcea uitgeschreven maar een onderliggende raamovereenkomst met de voorschrijver ontbrak. Hierdoor was niet duidelijk aan wie het uitvoeringsverzoek uitgeschreven was. De verpleegkundige accepteerde de uitvoeringsverzoeken middels een handtekening, maar voerde deze niet altijd zelf uit. Een enkel uitvoeringsverzoek was onleesbaar en het was onduidelijk wie de voorschrijver van het verzoek was. Daarnaast kwam de genoteerde dosering medicatie op een ingezien uitvoeringsverzoek niet overeen met de dosering van de toedienlijst van de apotheek. Thema medicatieveiligheid Pagina 4 van 10

Olcea beschikte voor de cliënten met medicatie over actuele toedienlijsten en medicatieoverzichten. Medicatieoverzichten worden twee keer per jaar verstrekt door de apotheker, tenzij er tussendoor wijzigingen zijn. Medicatie werd per medicijn en per toedientijdstip door de medewerker afgetekend. Medewerkers pasten de lijsten niet handmatig aan en er werd niet op de lijsten bijgeschreven. De tweede controle voor niet-gds-medicatie zoals injecties insuline was niet traceerbaar. Soms werden er aantekeningen in de rapportage gemaakt, soms werd er afgetekend op de toedienlijst. Of de tweede controle altijd dan wel bekwaam werd uitgevoerd was daardoor niet inzichtelijk. Thema vrijheidsbeperking Olcea had niet duidelijk vastgelegd wat de visie op vrijheidsbeperking was en hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen werd teruggedrongen. Mondeling werd toegelicht dat Olcea er naar streeft dat er geen vrijheidsbeperking wordt toepast. Het toegestuurde beleid gaf daarentegen een andere indruk en beschreef op welke wijze vrijheidsbeperking kon worden toegepast. Conclusie Op basis van de inspectiebezoeken bij Olcea concludeert de inspectie dat er structurele tekortkomingen zijn bij Olcea en dat er te weinig gestuurd wordt op verbetering hiervan. De inspectie stelt daarom Olcea voor een periode van vier maanden onder verscherpt toezicht. Een termijn van vier maanden biedt Olcea een redelijke termijn om de benodigde verbeteringen door te voeren. Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Hieronder volgt een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Sturen op kwaliteit en veiligheid - De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep geldende wetgeving. - De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten en handelt ernaar. Cliëntdossier - De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. De zorg- /ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperking van die cliënt en zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. - Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. - De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. - Voor elke voorbehouden handeling is in het cliëntdossier een opdracht aanwezig. Pagina 5 van 10

Deskundigheid en inzet van personeel - Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. - De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. De planner weet welke deskundigheid ingezet moet worden voor de zorgverlening aan de client. Medicatieveiligheid - Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. Vrijheidsbeperking - De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2. Gesprek met de raad van bestuur op 19 september 2017 Gezien de ernst van de bevindingen sprak de inspectie op 19 september 2017 met de bestuurder en de kwaliteitsfunctionaris van Olcea. In het gesprek gaf de bestuurder aan de constateringen van de inspectie nu te herkennen. Ook uit het eigen intern onderzoek nadien zijn de tekortkomingen die de inspectie signaleert zichtbaar geworden. De bestuurder erkent dat de verbeteringen te lang op zich hebben laten wachten en er te weinig daadkracht is getoond. De bestuurder heeft inmiddels verschillende acties ondernomen en uitgezet. Vervolgacties inspectie De inspectie heeft besloten om Olcea voor een periode van vier maanden onder verscherpt toezicht te plaatsen. Dit verscherpt toezicht duurt van 26 september 2017 tot 26 januari 2018. Een onderdel van dit verscherpt toezicht vormt het nauwlettend volgen van de verbetermaatregelen door middel van resultaatsverslagen. In de volgende paragraaf staat verwoord wat de inspectie van zorgaanbieder verwacht. In de periode van verscherpt toezicht kan de inspectie Olcea aangekondigd en/of onaangekondigd bezoeken. De inspectie zal de resultaatsverslagen gebruiken ter voorbereiding op deze bezoeken. Pagina 6 van 10

Vervolgacties zorgaanbieder De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt om de geconstateerde tekortkomingen in de zorg ongedaan te maken. De inspectie verwacht daartoe: - een plan van aanpak na twee weken vanaf de datum dat het verscherpt toezicht in is gegaan. De inspectie verwacht dit plan uiterlijk op 11 oktober 2017; - een resultaatsverslag na twee maanden vanaf de datum dat het verscherpt toezicht in is gegaan. De inspectie verwacht dit verslag uiterlijk op 26 november 2017; - een resultaatsverslag na drie maanden vanaf de datum dat het verscherpt toezicht in is gegaan. De inspectie verwacht dit verslag uiterlijk op 27 december 2017. In de resultaatsverslagen staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). De inspectie stuurt deze rapportbrief naar u als directeur/bestuurder. Ik verzoek u de gesprekspartners, medewerkers, de cliëntenraad en de raad van toezicht van de inhoud van de rapportbrief op de hoogte te stellen. De inspectie maakt vastgestelde rapporten van het inspectietoezicht actief openbaar door plaatsing op haar website: www.igz.nl. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Ik verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, N.N. Pagina 7 van 10

Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in hun totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Klachtenregeling Olcea 2016, 01-11-2016; - Vrijheidsbeperkende maatregelen, checklist protocol, ongedateerd; - Vrijheidsbeperkende maatregelen protocol, ongedateerd; - Vrijheidsbepekende maatregelen, veiligheidsafspraken, ongedateerd; - Evaluatieformulier Olcea, ongedateerd; - In- en uitsluitingscriteria, 28-10-2016. Pagina 8 van 10

Bijlage 2 rapporten Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 1. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008. Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari 2015. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. 1 De Wkkgz, die per 1 januari 2016 in werking is getreden, vervangt de Wkcz per 1 januari 2017 of zoveel eerder als de zorgaanbieder zijn klachtenregeling aan de Wkkgz heeft aangepast. Pagina 9 van 10

Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Pagina 10 van 10