Hoofdclassificatie Veilig Incidenten Melden (VIM) Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ
Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 1. Inleiding 2 2. Doelstelling en opzet 3 3. Inhoudelijke classificatie van incidenten 6 4. Rapportagematrix 7 Bijlage A - Begrippenlijst 8 Colofon 9 1
1. Inleiding Veilige zorg, ieders zorg, het patiëntveiligheidsprogramma GGZ 2008-2011 kent een zevental speerpunten. Dit zijn de thema s waarbij winst op vermijdbare schade is gelegen in het terugdringen van incidenten op het gebied van: agressie in de zorg, psychiatrische en somatische comorbiditeit, suïcidepreventie, medicatie(on)veiligheid en dwang en drang. De uitwerking van deze speerpunten moet de ggz-instellingen hulp bieden bij het daadwerkelijk meer patiëntveilig uitvoeren van de werkzaamheden. Belangrijk voorwaardelijk speerpunt is het neerzetten van een systeem om veilig incidenten te melden (VIM). Dit is een onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van de instellingen. Voor de aanschaf van een VIM-systeem is vanuit het programma Veilige zorg, ieders zorg een stimuleringsregeling in het leven geroepen. Hierbij is een referentiekader opgesteld en een handreiking. Hierin is opgenomen een aantal aandachtspunten en vereisten, die gesteld mogen worden aan VIM-systemen. Eén van de minimale eisen is dat het VIM-systeem moet voldoen aan deze hoofdclassificatie. In het programma Veilige zorg, ieders zorg is door GGZ Nederland in samenwerking met de pilotinstellingen die deelnemen aan het patiëntveiligheidsprogramma GGZ een uniforme hoofdclassificatie uitgewerkt voor de ggz-sector. Onder een classificatie in het kader van VIM verstaan we een uniforme definiëring van bepaalde hoofdkenmerken om incidenten te melden en te rapporteren. Met andere woorden: het is de bedoeling dat elke ggz-instelling een incident dat zij invoert in het VIM-systeem op dezelfde manier van hoofdkenmerken voorziet (het toekennen van subkenmerken is aan de instelling) en dat op dezelfde manier (naar ernst) wordt gerapporteerd. 2. Doelstelling en opzet Met de hoofdclassificatie wordt beoogd vergelijking van gedefinieerde data over de verschillende ggz-instellingen mogelijk te maken, om sectorbreed informatie uit te wisselen en/of prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Daarmee kunnen op termijn op brancheniveau vergelijkingen worden gemaakt op de meeste voorkomende speerpunten van het Patiëntveiligheidsprogramma. De hoofdclassificatie bestaat uit twee onderdelen. De hoofdclassificatie heeft enerzijds betrekking op het soort incident en anderzijds op een voor de ggz voorgeschreven rapportagematrix om de ernst van het incident en de urgentie van aanpak vast te stellen. 2
3. Inhoudelijke classificatie van incidenten In onderstaande tabel is een minimale dataset opgenomen. Bij het bepalen van de hoofdclassificatie met betrekking tot het soort incidenten is aansluiting gezocht bij een aantal van de speerpunten uit het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg. Dit zijn de thema s: medicatie(on)veiligheid, dwang & drang, agressie in de zorg en suïcidepreventie en somatische comorbiditeit. Bij het bepalen van de verplichte hoofdkenmerken van de incidenten is aangesloten bij bestaande begrippenkaders en registratiesystemen. Daarnaast kunnen instellingen hoofdkenmerken toevoegen en aan de hoofdkenmerken subkenmerken toevoegen. Bij het toevoegen van hoofdkenmerken geldt daarbij, dat er géén overlap in definitie mag zijn met de gegeven hoofdkenmerken. Voor de registratie van incidenten is waar mogelijk gekozen voor reeds bestaande registratiesystemen. Deze staan vermeld in de laatste kolom van onderstaande tabel. Er is tevens een relatie gelegd met de prestatie-indicatoren (PI) die betrekking hebben op veiligheid, om de resultaten van het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg aantoonbaar te maken. Per speerpunt in het patiëntveiligheidsprogramma is een prestatieindicator ontwikkeld of nog in ontwikkeling. Met name die voor de inhoudelijke speerpunten zijn nog in ontwikkeling. De hoofdclassificatie volgt de indeling van de speerpunten. De registratie van de incidenten in het VIM-systeem levert input voor de ontwikkeling van de verschillende prestatie-indicatoren. De ontwikkelde prestatie-indicatoren komen vervolgens weer tot uitdrukking in een update van de Basisset Prestatie-indicatoren GGZ. De hoofdclassificatie is van toepassing op alle te onderscheiden subsectoren van de ggz (algemeen, kinder- en jeugdpsychiatrie, forensiche ggz, verslavingszorg etc) en luidt: 1. Medicatie incident 2. Dwang & Drang incident 3. Grensoverschrijdend gedrag en agressie 4. Somatisch incident 5. Valincident 6. Laboratorium incident 7. Tentamen suïcide 8. Vermissing-ontvluchting. Zie de uitwerking in de tabel hieronder: Definitie Alle incidenten die plaatsvinden in het medicatieproces. Het medicatieproces is te onderscheiden in: 1. Voorschrijven 2. Aanschrijven & medicatiebewaking 3. Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Hoofdclassificatie Nr. 1. Medicatie incident Registratiesystemen De medicatieincidenten sluiten aan bij de classificatie van de CMR (Centrale Medicatiefouten Registratie). PI: 2.1-2.2 Opmerkingen 3
Nr. Definitie 4. Klaar zetten/ afleveren 5. Gebruik/ toedienen 6. Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik 7. Opslag/ logistiek Hoofdclassificatie Registratiesystemen Opmerkingen Een medicatie-incident kan proces gerelateerd, geneesmiddel gerelateerd en/of patiënt gerelateerd zijn. (bron: CMR) 2. Dwang & Drang incident Dit betreft incidenten waarbij er interventies worden ingezet die de vrijheid van handelen inperken, zoals: separatie, afzondering, fixatie, gedwongen toediening van medicatie, vocht of voeding. (bron: project Dwang en Drang, GGZ Nederland) Hierbij wordt aangesloten bij de ARGUS-registratie. PI: 2.4 Dit betekent overigens niet dat instellingen hun VIM-registratie en ARGUS-registratie persé moeten koppelen. Sommige instellingen hebben er voor gekozen om vanwege privacyredenen VIMregistraties en ARGUSregistratie niet te koppelen. Als er separatie plaatsvindt, dient dit in de melding tot uitdrukking te komen. 3. Grensoverschrijdend gedrag en agressie Alle handelingen door een groep of individu die door degene die deze ondergaat als vijandig, vernederend of intimiderend worden beschouwd (ervaren). Het kan hierbij gaan om: schelden, dreigen, manipuleren; slaan schoppen, bijten, prikken, steken; intimideren, met spullen gooien; spugen; discrimineren; pesten, treiteren, belachelijk maken; duwen, trekken; sexueel overschrijdend geweld; etcetera. Bron: www.arboportaal.nl SOAS-R (PI: 2.6) Belangrijk aandachtspunt betreft de koppeling van huidige VIM systemen met SOAS-R, deze is niet mogelijk. Gewerkt wordt met afgeleiden van SOAS-R. (SOAS-C, SOAS-T, SOAS-X). In de huidige basisset PI kennen agressieincidenten geen aparte status. Het totale aantal incidenten wordt afgezet tegen het aantal formatieplaatsen (PI 2.6) In de rapportagematrix komt in beeld tegen wie de agressie is gericht (cliënten, medewerkers, cliëntengroepen). 4
4. Somatisch incident Alle incidenten aangaande de somatische zorgverlening niet zijnde medicatie-incidenten en laboratoriumincidenten. Voorbeelden: ECT-incidenten tilincident niet tijdig of foutief uitvoeren van somatische onderzoeken of controles. PI: 1.8 Hierbij wordt instellingen verzocht aan te geven of er al dan niet een somatische screening heeft plaatsgevonden. Bron: Rivierduinen 5. Valincident Onder een val wordt verstaan: het uit verticale of horizontale positie plotseling en onvrijwillig op de grond terechtkomen. Of iets een val is of niet, wordt dus niet bepaald door het feit of er wel of geen letsel is opgetreden. Bron: www.zorgvoorbeter.nl/ Valincidenten (PI: 2.6) In de huidige basisset PI kennen valincidenten geen aparte status. Het totale aantal incidenten wordt afgezet tegen het aantal formatieplaatsen. 6. Laboratoriumincident Alle incidenten die plaatsvinden tijdens het proces van laboratoriumonderzoek (van aanvraag tot en met uitslag). Bron: Rivierduinen 7. Tentamen suïcide Een (niet) dodelijke handeling van een persoon die opzettelijk zichzelf verwondt of zeer riskant gedrag vertoont waarbij echter niet direct een bewuste doodwens aanwezig is. (PI: 2.5) Deze PI komt te vervallen. Herziening vindt plaats na afronding van de multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie. Bron: GGZ Nederland 8. Vermissing / ontvluchting Het aantal patiënten dat het kliniekgebouw van een FPC of het terrein - te weten het terrein binnen de externe beveiligingsring (bijvoorbeeld ringmuur of hekwerk) - zonder toestemming heeft verlaten, dan wel tijdens beveiligd transport is ontvlucht. Ook het weglopen vanuit een gesloten voorziening heeft betrekking op deze classificatie. Bron: PI 2010 FPC (particuliere inrichtingen) 5
4. Rapportagematrix Incidenten kunnen worden geclassificeerd op ernst van het incident. Ten behoeve van de benchmark binnen de ggz is ervoor gekozen om aan te sluiten bij de rapportagematrix van de NTA-norm 8009 (zie bijlage A). Hierbij wordt aangegeven wat de ernst is voor de patiënt of de medewerker wanneer de gebeurtenis zich voordoet. Deze schaal sluit tevens aan bij de schaal in de CMR-module. Ernst Toelichting Rapportage incident Fataal incident Overlijden van de patiënt als gevolg van het incident. De betrokken behandelaar of verantwoordelijke zorgverlener bewerkstelligt dat de Raad van Bestuur binnen 8 uur op de hoogte is van het incident en rapporteert de gegevens van het incident zo snel mogelijk schriftelijk aan de Raad van Bestuur en het management. Er is tevens meldingsplicht bij de IGZ en bij overlijden van een medewerker bij de Arbeidsinspectie. Zeer ernstig incident Ernstig incident Minder ernstig incident Bijna-incident Blijvende gevolgen voor de patiënt/medewerker. Tijdelijke gevolgen van de patiënt/medewerker. Beïnvloed de patiënt/ medewerker en/of vervolgprocessen Geen gevolgen voor de patiënt /medewerker of volgende behandelstappen. De betrokken behandelaar of verantwoordelijke zorgverlener bewerkstelligt dat de Raad van Bestuur binnen 8 uur op de hoogte is van het incident en rapporteert de gegevens van het incident zo snel mogelijk schriftelijk aan de Raad van Bestuur en het management. Het management rapporteert gegevens van het incident per kwartaal aan de Raad van Bestuur. Het management rapporteert gegevens van het incident per kwartaal aan de Raad van Bestuur. Het management rapporteert gegevens van het incident per kwartaal aan de Raad van Bestuur. 6
Bijlage A - Begrippenlijst Onderstaand wordt eerst ingegaan op de begrippen die in het kader van veilig incidenten melden van belang zijn. Het begrippenkader heeft tot doel de eenheid in het gebruik van de omschreven begrippen in de Nederlandse context te bevorderen en verwarring te voorkomen. Tevens moeten de Nederlandse begrippen terug te voeren zijn naar de gangbare buitenlandse begrippen, zodat vergelijking van (onderzoeks)gegevens mogelijk is. Patiëntveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychische) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. Zorgveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt en/of medewerker toegebrachte schade (lichamelijk/psychische) die is ontstaan tijdens de zorgverlening. Schade = Injury Een nadeel voor de patiënt en / of medewerker dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling/ werkonderbreking/niet meer kunnen uitvoeren van de functie, tijdelijke of blijvend lichamelijk, psychische en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. Klacht Elk naar voren gebracht bezwaar tegen handelen of functioneren van een zorgaanbieder komende van de gebruiker van de zorgaanbieder. Incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Adverse event = onbedoelde gebeurtenis met schade Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en / of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Vermijdbare adverse event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Toelichting: een vermijdbare adverse event is dus niet het (logische) gevolg van de ziekte/aandoening of van een goed afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling (complicatie), maar het gevolg van een of meer fouten van de hulpverlener of tekortkomingen in de organisatie van de zorg. Een calamiteit kan worden gezien als een zeer ernstige adverse event. 7
Professionele standaard De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Vermijdbaar = preventable Een incident complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen. Verwijtbaar = blameworthy Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener tekort is geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht. Near miss = onbedoelde gebeurtenis zonder schade Een onbedoelde gebeurtenis die voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Toelichting: een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces. Er is pas sprake van een complicatie als de zorgverlener zijn handelen als gevolg van de uitkomst aanpast (ondergrens complicatie). Bewust genomen risico = calculated risk Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die inde vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan. 8
Colofon Deze hoofdclassificatie is vastgesteld op 24 september 2009 door de Stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma GGZ 2008 2011 Opgesteld door: Caroline van der Linde en Antonet Adolfs, CKMZ te Hendrik Ido Ambacht In samenspraak met de Ontwikkelgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma GGZ 2008-2011 Eindredactie en uitgave: GGZ Nederland Copyrights: Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. Ondanks de zorgvuldigheid waarmee deze handreiking tot stand is gekomen, is het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg of GGZ Nederland niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten, noch voor gebruik van de inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten, omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is toegestaan na schriftelijke toestemming van GGZ Nederland. 9