De Praktijk De Praktijk De Praktijk Ampèrestraat 2-6 Maelsonstraat 18 Gedempte Gracht 1A 1817 DE Alkmaar 1624 NP Hoorn 1741 GA Schagen Afhankelijk van uw woonplaats, kunt u dit formulier terugsturen naar een van bovenstaande adressen. Aanmeldingsformulier De Praktijk Centrum voor ambulante kinder- en jeugdpsychiatrie Datum:.. Cliënt Huisarts m/v* BSN (v/h sofinummer)*: Ziektekostenverzekering cliënt Naam verzekering*: Polisnummer*: School /werk aangemelde cliënt Verwijzende instelling Indien van toepassing Naam instelling: Naam contactpersoon: Adres instelling: Plaats + postcode: Mobiele telefoon: Fax: Ondertoezichtstelling (OTS): ja / nee Naam instelling, indien niet de verwijzer: Type: Ingangsdatum OTS: Klas/groep: Adres instelling: Adres: Plaats + postcode Naam contactpersoon: Naam leerkracht: Contactpersoon werk: Fax: * zonder deze gegevens kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen 136 / Versie 17.0 website 22-4-2015 Aanmeldingsformulier - Pagina 1 van 5
Gegevens biologische moeder Gegevens biologische vader Telefoon privé: Telefoon werk: Telefoon privé: Telefoon werk: Gehuwd/samenwonend sinds: Gehuwd/samenwonend sinds: * Gezaghebbend ja/nee * Gezaghebbend ja/nee Gegevens eventuele 2 e, nietbiologische moeder of pleegmoeder Gegevens eventuele 2 e, nietbiologische vader of pleegvader Telefoon privé: Telefoon werk: Telefoon privé: Telefoon werk: Gehuwd / samenwonend sinds: Gehuwd / samenwonend sinds: * Gezaghebbend ja/nee * Gezaghebbend ja/nee * Indien er sprake is van een echtscheiding waarbij beide ouders gezag hebben, dienen beide ouders pagina 5 van het aanmeldformulier te ondertekenen. Dit is wettelijk bepaald. 136 / Versie 17.0 website 22-4-2015 Aanmeldingsformulier - Pagina 2 van 5
Andere kinderen Eerdere hulpverlening * Zo ja, welke? Naam Instelling: Contactpersoon: * Als er onderzoeksgegevens o.i.d. van eerdere hulpverleners beschikbaar zijn, graag een kopie meesturen. Verwijzing Voor deze aanmelding hebben wij een verwijzing nodig van uw huisarts of schriftelijke toestemming van uw gemeente. In het eerste geval graag de verwijsbrief van de huisarts meesturen. De toestemming van uw gemeente ontvangen wij graag op de door uw gemeente gekozen wijze. 136 / Versie 17.0 website 22-4-2015 Aanmeldingsformulier - Pagina 3 van 5
Reden van aanmelding volgens ouder(s): omschrijf het probleemgedrag zo concreet mogelijk Welke wensen hebben ouder(s) ten aanzien van de hulp: Welke problemen ervaart het kind / de jongere: Waarbij en hoe wil hij of zij geholpen worden: 136 / Versie 17.0 website 22-4-2015 Aanmeldingsformulier - Pagina 4 van 5
Hierbij verklaar ik, ouder/verzorger van, akkoord te gaan met de aanmelding bij De Praktijk. Ik ben via de medewerkers, de website en/of de folder op de hoogte van algemene informatie over de instelling openingstijden, toegankelijkheid en bereikbaarheid zorgaanbod en het bestaan van een eventuele wachtlijst klachtenprocedure privacyreglement cliëntenrechten meten van behandelresultaten en cliënttevredenheid Ik ga akkoord met het vastleggen van persoonsgegevens voor onderzoek en behandeling. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met eventuele uitwisseling van gegevens met andere betrokken hulpverleners / behandelend arts(en) en schoolmedewerkers in het kader van onderzoek en behandeling, als wij telkens van te voren op de hoogte worden gebracht. Wettelijke verplichting toestemming bij gedeeld gezag Als er sprake is van gescheiden ouders en gezamenlijk opvoedingsgezag, is het voor de aanmelding noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders/verzorgers toestemming geven. In principe kunnen beide ouders worden benaderd voor het verlenen van medewerking aan het onderzoeks-/behandeltraject of voor het geven van informatie. Plaats en datum: Naam en handtekening ouder/verzorger 1: Naam en handtekening ouder/verzorger 2: Indien van toepassing naam en handtekening voogd: Indien de aangemelde cliënt 12 jaar of ouder is, dient hij/zij het aanmeldingsformulier ook zelf te ondertekenen. Handtekening jongere: 136 / Versie 17.0 website 22-4-2015 Aanmeldingsformulier - Pagina 5 van 5