Koen Bos
Indeling: Definitie Cardiopulmonale bypass Pathofysiologie Verschil vasoplegie tijdens en na cardiopulmonale bypass Regulatie van de vaattonus Katp-kanalen, NO synthase, vasopressine Risicofactoren Behandeling Conclusie
Definitie vasoplegie: Kenmerken: Significante hypotensie Hoge of normale cardiac output Lage systeem vasculaire weerstand Toegenomen nood aan vocht en vasopressoren Incidentie tussen de 5 en 25%
Cardiopulmonale bypass: Fig 1. Schematische tekening van een typisch cardopulmonaal bypass circuit
Pathofysiologie: Fig 2. Illustratie berekening van de AAC (area above the curve)
Verschil vasoplegietijdens en na cardiopulmonale bypass: Groep 1: Lange, maar meer geleidelijke afname in mean arterial pressure Onmiddellijk bij start van cardiopulmonale bypass Slechte en gedeeltelijke respons op klinische interventie Groep 2: Steile initiële daling Hemodynamisch stabiel gedurende eerste minuten, maar daarna onmiddellijke en diepe afname in mean arterial pressure Goede respons op klinische interventie
Verschil vasoplegietijdens en na cardiopulmonale bypass: Groep 1: Tijdens cardiopulmonale bypass Activatie Katp kanalen, NO synthase, tekort aan vasopressine Groep 2: Hypersensitiviteit door blootstelling aan cardiopulmonale bypass Overexpressie van inflammatoire mediatoren Voorbeschikt op ontwikkelen van vasoplegie na cardiopulmonale bypass
Regulatie vaattonus: Fig 3. regulatie tonus vasculaire gladde spiercel
Katpkanalen: Activatie door: ATP ph Lactaat Hyperpolarisatie Daling van intracellulair calcium Activatie Katp kanalen vasodilatatie
NO synthase: Katalyseert de productie van NO Mechanisme: NO-guanylate cyclase-cgmp pathway Activatie van kalium-kanalen vasodilatatie
Vasopressine: Stijging intracellulair calcium Sarcoplasmatisch reticulum of extracellulair Tekort aan vasopressine vasodilatatie
Risicofactoren: Pre-operatieve inname ACE-inhibitors Lagere concentraties: angiotensine II, aldosteron, vasopressine Pre-operatieve inname angiotensine receptor blokkers Lagere concentraties: aldosteron, vasopressine Andere risicofactoren?
Algoritme:
Behandeling: Agent Action/Receptor Site Dosage Side Effects Phenylephrine α1-agonist 40-100 μg bolus 0.5-10 μg/min infusion Norepinephrine α1, α2, and β1-agonist 4-10 μg bolus 10-300 ng/kg/min Peripheral vasoconstriction, no inotropic action Potent vasoconstrictor with potential gut ischemia, increases pulmonary vascular resistancy, arrhythmias Vasopressin V1, independent of adrenergic receptors 1-6 U/h infusion Mesenteric ischemia at doses >6 U/h Methylene blue Inhibition of guanylate cyclase 2 mg/kg bolus 0.5 mg/kg/h for 6 h Hemolytic anemia in patients with G6PD deficiency Tabel 1. Lijst van vaak gebruikte vasopressoren voor de behandeling van vasoplegie Greenish-blue coloration of urine and skin
Behandeling: 1 e keus: Phenylephrine, norepinephrine 2 e keus: Vasopressine, (terlipressine) Verdere opties? Methylene blue Glucocorticoiden?
Behandeling: Vasopressine Studie (Serpa Neto et al.): vasopressine/terlipressine vs cathecholamines Veilig Verminderde mortaliteit Minder nood aan cathecholamines
Behandeling: Methylene blue Treedt in competitie met NO Studie (Maslow et al.): placebo vs methylene blue Beter behoud van systeem vasculaire weerstand, bloeddruk Minder nood aan phenylephrine Studie (Ozal et al.): profylactisch methylene blue vs placebo Hogere systeem vasculaire weerstand Minder nood aan norepinephrine
Behandeling Glucocorticoiden Potentierende werking cathecholamines Onderdrukt vrijzeting van bepaalde vasodilatoren Toenemende calcium mobilisatie, hogere gevoeligheid van myofilamenten voor calcium (Invloed op centraal zenuwstelsel) Studie (Dieleman et al.): éénmalig dexamethasone vs placebo Geen verminderde incidentie van majeure events (dood, nierfalen etc.)
Conclusie: Katp-kanalen, NO synthase en vasopressine Meer onderzoek is nodig Risicostratificatie, pre-operatief methylene blue Gebruik maken van algoritme Behandeling: Phenylephrine, norepinephrine Vasopressine/(terlipressine), methylene blue