Garantie Inkomen Aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u een offerte aan voor Garantie Inkomen (uitkering via lijfrente of pensioen). Let op: we kunnen uw aanvraag alleen in behandeling nemen als u onze Leverings- en Bemiddelingsvoorwaarden getekend heeft. Heeft u onze voorwaarden nog niet getekend? Neem dan contact met ons op via (055) 579 8023 of bemiddelaars@centraalbeheer.nl. Let op: Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in! 1. Gegevens klant Naam en voorletter(s) M V Geboortedatum Adres Postcode en plaats Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-mailadres Let op: uw klant moet minimaal 4 maanden ingeschreven zijn in een Nederlandse gemeente om dit product aan te kunnen vragen (dit geldt niet als het pensioenkapitaal bij Achmea expireert). 2A. Gegevens nieuw aan te vragen Garantie Inkomen Vrijkomend kapitaal Ingangsdatum verzekering, altijd de 1e van de maand Ingangsdatum uitkering, altijd de 1e van de maand Levenslang Tijdelijke uitkering, einddatum Indexatie Nee Ja, 1% Ja, 2% Ja, 3% Indien pensioen, wat is de gewenste uitkeringsvorm: Gelijkmatig Hoog - Laag. Duur hoge uitkering Laag - Hoog. Duur lage uitkering Uitkeringstermijn (altijd achteraf) Per jaar Per half jaar Per kwartaal Per maand Indien pensioen, is er sprake van verevening van pensioenrechten? Nee Ja Zo ja, vermeld de adresgegevens van de ex-partner en het percentage in uw e-mail naar Centraal Beheer. Indien verevening, dan de naam en geboortedatum van de ex-partner invullen onder 2e verzekerde. 1 / 5 27529 17.03
Let op: u bent zelf verantwoordelijk voor het indienen van een aanvraag die voldoet aan de kaders van de pensioenregeling en wetgeving. Let op: de ingangsdatum van de verzekering moet minimaal 4 weken en maximaal 3 maanden in de toekomst liggen. 2B. Gewenste verzekerde(n) Naam 1e verzekerde Geboortedatum M V Naam 2e verzekerde Geboortedatum M V Gewenste overgangspercentage uitkering Op 1 leven op 2 levens met 100% overgang op 2e verzekerde op 2 levens met 70% overgang op 2e verzekerde op 2 levens met 70% overgang op op 2 levens met...% overgang op 2e verzekerde langstlevende (niet mogelijk bij pensioen) Let op: bij pensioenkapitaal is maximaal 70% overgang op de 2e verzekerde mogelijk. 2C. Contraverzekering Wilt u een offerte voor een contraverzekering ontvangen? Ja Nee 3. Herkomst van inleg De inleg kan afkomstig zijn van: eigen middelen: de inleg is mogelijk aftrekbaar door gebruikmaking van afstorting oudedagsreserve, afstorting stakingswinst, jaar- of reserveringsruimte en/of reeds bestaand lijfrente- of pensioenkapitaal (kapitaaloverdracht). Eigen middelen: totaal Jaarruimte en/of reserveringsruimte Oudedagsreserve Stakingswinst Overdracht bestaand lijfrente- of pensioenkapitaal: totaal Overdracht bestaand lijfrente- of pensioenkapitaal als gevolg van overlijden: totaal Dit kapitaal bestaat uit de volgende polissen/rekeningen: (alleen in te vullen als het overdracht betreft) Polis/rekening 1 2 / 5
Pensioen netto (PW) Polis/rekening 2 Pensioen netto (PW) Polis/rekening 3 Pensioen netto (PW) Let op indien pensioen: Het kapitaal van uw klant moet afkomstig zijn van een Nederlandse pensioenuitvoerder. Tijdens het acceptatieproces kan aanvullende informatie opgevraagd worden, bijvoorbeeld bij de afstorting van pensioen in eigen beheer. 4. Gegevens bemiddelaar Bedrijfsnaam Contactpersoon Vestigingsplaats AFM vergunningsnummer KvK nummer E-mailadres 3 / 5
5. Versturen Stuur het aanvraagformulier per e-mail naar ons terug. U ontvangt dan van ons de offerte. Ons e-mail adres is: bemiddelaars@centraalbeheer.nl Bij de offerte-aanvraag is nog geen kopie van het legitimatiebewijs nodig. Op de offerte zijn de benodigde stukken vermeld. 4 / 5
Goed om te weten Wat doen wij en wie zijn wij? Wij bieden verzekeringen en andere financiële diensten aan. Rechtstreeks en ook via adviseurs die met ons samenwerken. Zo bent u goed verzekerd op de manier die bij u past. Centraal Beheer is een handelsnaam van Achmea Pensioen- en Levens verzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, en ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 08077009. Krijgt u liever geen informatie over onze producten en diensten? Of wilt u niet dat wij uw e-mailadres gebruiken? Stuur dan een brief naar: Centraal Beheer Postbus 9150 7300 HZ Apeldoorn Of vul het webformulier op onze site in: centraalbeheer.nl/zakelijk/e-mail-versturen Achmea Pensioen- en Levens verzekeringen N.V. is opgenomen in het register van de Autoriteit Financiële Markten onder nummer 12000441. Het kantooradres van Centraal Beheer is: Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn centraalbeheer.nl Over de Stichting CIS Wij kunnen uw gegevens opvragen of laten opnemen in de bestanden van de Stichting CIS in Den Haag. Dit is het centrale informatiesysteem van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland werken. Bijvoorbeeld als u belangrijke informatie niet heeft doorgegeven en wij de verzekering stoppen. Hierdoor willen we risico s beheersen en fraude voorkomen. Uw privacy - waarom vragen wij om uw gegevens? We vragen uw persoonsgegevens en andere gegevens als u bij ons een verzekering of financiële dienst aanvraagt. We gebruiken uw gegevens binnen de Achmea Groep om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren. Ook geven we u informatie over producten en diensten die belangrijk voor u kunnen zijn. Waarvoor gebruiken we uw gegevens nog meer? We gebruiken uw gegevens daarnaast: om ons bestand van relaties te beheren; om fraude te voorkomen en te bestrijden; om statistisch onderzoek te doen; om te voldoen aan de wet. Kijk voor meer informatie op stichtingcis.nl. Hier leest u ook hoe de stichting met uw gegevens omgaat. Bent u het niet met ons eens? Of heeft u een klacht? Dan horen wij dit graag. We willen u namelijk zo goed mogelijk helpen. Heeft u een klacht? Neem contact op met de afdeling waar u niet tevreden over bent. Stuur ons een e-mail. Dat kan op centraalbeheer.nl (klacht doorgeven) Stuur ons een brief. Ons adres is: Centraal Beheer, t.a.v. Klachtenbureau Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn Als we uw persoonsgegevens gebruiken, houden we ons aan de regels die hiervoor gelden, zoals bijvoorbeeld: de Wet bescherming Persoonsgegevens; de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen;