Afgelopen week in de pers Hartfalen treft in totaal ongeveer 230 000 Belgen. Iedere dag worden circa 40 nieuwe gevallen ontdekt. Door de vergrijzing, een toename van risicofactoren en een verbeterde prognose van cardiovasculaire problemen, zal dat aantal nog toenemen. Tegen 2040 zou het aantal patiënten met hartfalen kunnen verdubbelen tot meer dan 400 000 patiënten Dr. Jos De Smedt 2
Casus Annemie 43 jaar, arbeidster Voorgeschiedenis: amygdalectomie Rookt ½ pakje pd, zelden alcohol Sinds langere tijd epigastrische last Sinds 3 dagen toegenomen, vooral bij liggen Geen nausea, geen braken, stoelgang normaal, geen reflux. Kort van adem bij maaglast, soms hoesten, geen sputa Dr. Jos De Smedt 3
Voorkans huisarts Dr. Jos De Smedt 4
Klinisch onderzoek Longen zuiver Bloeddruk 150/100 mm Hg Tachycard 108 regelmatig CVD en HJR normaal Polypnee Erg gevoelige maagpalpatie, pijn bij percussie +++ Verwijzing dringend naar gastro-enterologie Dr. Jos De Smedt 5
Voorkans specialist Dr. Jos De Smedt 6
In het ziekenhuis BD 150/106 mm Hg Pols 118 regelmatig Temperatuur 36 C Saturatie 97% Longen: discrete crepitaties re basaal Abdomen; soepel, opgezet epigastrium, drukpijnlijk met percussiepijn, geen spierverzet, normoperistalsis Geen oedemen thv de ledematen Dr. Jos De Smedt 7
Technische onderzoeken RX thorax (cardiomegalie) Biochemie (normale levertesten) CT-Thorax Echo cardio Diagnose van cordecompensatie met een ejectiefractie van 20 %, vermoedelijk op basis van virale aandoening, dd. toxiciteit. Dr. Jos De Smedt 8
Behandeling Hoge dosis diuretica in ziekenhuis Naar huis met Carvedilol Lisinopril Spironolactone Dr. Jos De Smedt 9
Aandachtspunt 1 De prevalentie van een aandoening in de praktijk bepaalt of de patiënt die voor u zit de ziekte ook heeft (post test probability) wanneer je hem onderzoekt/test. Dr. Jos De Smedt 10
Aandachtspunt 2 Hartdecompensatie kan zich atypisch presenteren en ook bij jonge mensen! Toch zijn patiënten met hartfalen alsmaar jonger: het aantal patiënten jonger dan 51 jaar is gestegen van 3% naar 6%... Dr. Jos De Smedt 11
Casus Jeanne Voorgeschiedenis 2003: trauma capitis 1970: appendectomie 1973: hysterectomie en ovariectomie bilateraal Arteriële hypertensie 2006: sigmoiditis 2009: segmentaire colitis, ischemische colitis vermoedelijk Subjectieve intolerantie voor meerdere antihypertensiva Dr. Jos De Smedt 12
Jeanne Medicatie: Co-Lisinopril 20/12,5 mg pd Kredex 25 mg pd Asaflow 80 mg pd Dr. Jos De Smedt 13
Huidig probleem Asthenie en uitgesproken moeheid Geen dyspnee noch thoracale pijn Bloeddruk schommelend, soms laag Toevoeging van een diureticum door collega bracht weinig soelaas Dr. Jos De Smedt 14
Klinisch onderzoek Goede algemene toestand Pols regelmatig 65 Bloeddruk 110/72 mm Hg Normale hart- en longauscultatie Geen stuwingstekens of oedeem Patiënte vraag een bloedonderzoek wegens moeheid die blijft aanslepen. Ik vraag ook een BNP-test aan. Dr. Jos De Smedt 15
Brain Natriuretische Peptidetest BNP-test BNP is een eiwit hormoon dat een belangrijke rol speelt in de regulering van de bloedsomloop. Verwijding van de bloedvaten en de uitscheiding van zout en water door de nieren wordt bevorderd. Hierdoor krijgt men een lagere bloeddruk waardoor de belasting op het hart vermindert. BNP vermindert de stress op het hart. Wanneer het hart wordt belast verhoogt de BNP. Dr. Jos De Smedt 16
BNP test of NT-PROBNP - test NT-PROBNP 340 ng/l Chronisch hartfalen ------------------- <50j 50-75j >75j Onwaarschijnlijk <125 <125 <450 Waarschijnlijk >125 >125 >450 Dr. Jos De Smedt 17
Interpretatie? NHG standaard vermeldt BNP niet als test Domus Medica richtlijn zegt: Bepaal natriuretische peptiden (NT-proBNP of BNP) om hartfalen uit te sluiten als de diagnose chronisch hartfalen op basis van anamnese en klinisch onderzoek onzeker blijft (Grade 2C). Sensitiviteit 85 100 % naargelang anapwaarde en studie Specificiteit 77 85 % naargelang anapwaarde en studie Dus een test met hoge sensitiviteit (weinig vals negatieven) maar matige specificiteit: vals positieven. Dr. Jos De Smedt 18
BNP test vuistregel Als de waarde van BNP lager is dan 100 ng/l geen hartfalen BNP groter dan 400 ng/l 95% waarschijnlijk hartfalen BNP van 100 ng/l en 400 ng/l moet verder onderzoek (echocardio is nog steeds de hoeksteen van de diagnostiek). BNP normaal tussen 0,5 en 30 ng/l. Dr. Jos De Smedt 19
Specialistisch advies Jeanne Geruststellend bilan. Patiente heeft geen concrete cardiale klachten, bijkomend onderzoek alhier toont geen aanwijzingen voor corfalen, LV-disfunctie, relevant kleplijden of inspanningsgebonden myocardischemie. Geruststelling kan worden geboden. Dr. Jos De Smedt 20
BNP test relevant Kostprijs: niet terugbetaald. Ons labo: 25 Casus Louis (88 j) heeft nachtelijke hoest. Overdag geen last en hij heeft zijn land nog omgespit. NT-PROBNP 12531 ng/l Chronisch hartfalen ------------------- <50j 50-75j >75j Onwaarschijnlijk <125 <125 <450 Waarschijnlijk >125 >125 >450 Dr. Jos De Smedt 21
Casus Jef Gepensioneerd 88 j arbeider, samenwonend met zijn 88 j echtgenote Hobby vissen Dr. Jos De Smedt 22
Jef Voorgeschiedenis: CABG: LIMA -> D1 -> LAD, vene -> OM1 LCX, vene -> RAC (2006). CVA (2006) met nog wat paretisch gevoel in rechter hand als enige sekwel Exclusie aneurysma aorta abdominalis van 7.5 cm bij middel van endoprothese (2013). Bilaterale totale knieprothese, rugoperatie in 1958. Medicatie: Aggrenox 2 pd Ranitidine 150 mg 2 pd Simvastatine 40 mg Dr. Jos De Smedt 23
Huidig probleem Pijn in de buik, vooral in decubitus. Hij vreest dat er iets mis is met zijn aneurisma. Betert wanneer hij rechtop gaat zitten. Hij is ook wat kortademiger, rapper moe. Dr. Jos De Smedt 24
Klinisch onderzoek Klinisch zijn er duidelijke basale crepitaties CVD + 6 cm H²O met HJR positief Er zijn geen oedemen Bloeddruk 120/80 mm Hg Tachycardie regelmatig 90 Gekend met normale nierfunctie. Hartsdecompensatie R/ Coversyl Plus 5/1,25 mg Dr. Jos De Smedt 25
Patiënt wordt verwezen naar cardioloog Echografisch onderzoek levert een ernstige MI (4/4) en TI (3/4) met belangrijke dilatatie van beide atria, van de LV (65 mm) met sterk gedaalde systolische functie (+:- 20%). Onmiddellijk opnemen voor oppuntstelling en heelkunde. Ze krijgen ruzie Ik wordt gebeld Ik adviseer patiënt naar huis te laten gaan (hij heeft die dag nog in zijn hof gewerkt) en spreek met de cardioloog af dat ik hem twee dagen later zal zien. R/ Lanoxin en Xarelto omwille van een SVT aan 106 bpm; vermoedelijk (linker) atriale flutter en de mededeling dat de secretaresse hem zal dan bellen voor opname en testen Dr. Jos De Smedt 26
Consult bij huisarts Hij wenst niet geopereerd te worden. Hij wil medicamenteus verder. Hij voelt zich al heel stuk beter. Geen pijn meer, hij kan terug slapen en heeft veel minder dyspnee. op naar de 100 j. Sorry dit zal niet lukken Dr. Jos De Smedt 27
Opvolgconsultatie huisarts Veertien dagen later is hij terug wat minder enthousiast. Hij heeft geen eetlust. Is drie kg vermagerd. Ik verdenk de Lanoxin anorexie veroorzaakt te hebben. Stop Lanoxin. Dr. Jos De Smedt 28
Volgend consult Een maand later is hij terug veel beter. Kan eten, heeft geen problemen om 100 m te stappen, slaapt goed. Is wel nog vlug moe. Wegens tachycardie wordt Bisoprolol 0,125 mg opgestart. Hij is bereid naar een andere cardioloog te gaan. Levenskwaliteit is behoorlijk en hij neemt rustpauze om de 20 à 50 m stappen. Dr. Jos De Smedt 29
Tweede cardioloog Geen oedemen (nooit gehad) Gewicht: 65 kg (- 7 kg) Pols: 100/minuut, onregelmatig (VKF) Bloeddruk: 100/65 mm Hg Cardiaal: normale tonen, systolisch souffle 3/6, apicaal. CVD: +5 HJR: positief Respiratoir: normaal ademgeruis, bibasale crepitaties. Echocardiografisch nog ernstige LV-dysfunctie (EF 20 %) en degeneratief MI en TI alsook gedilateerde vena cava inferior. Goed gesprek en hij vraagt wat zijn levensverwachting is. Dr. Jos De Smedt 30
Levensverwachting De prognose berekend volgens Seattle heart failure model. Maximale levensexpectatie volgens dit model 4,7 jaar met respectievelijke 1, 2 en 5 jaars mortaliteit van 15, 28 en 60%. Dr. Jos De Smedt 31
Opvolging Lanoxin wordt terug opgestart aan 0.125 mg en Burinex 0.5 mg wordt toegevoegd aan de behandeling. Zoutarme voeding en vochtbeperking tot 1,5 l per dag Hij blijft goed onder controle en gaat regelmatig naar de cardioloog Dr. Jos De Smedt 32
Twee jaar later Hij is nog snel moe Vierde zijn 90 ste verjaardag Hij rijdt zijn grasveldje baantje per baantje af Rijdt per auto en laadt er zijn elektrische fiets op waarmee hij nog gaat vissen. Bij het laatste clubkampioenschap was hij nog clubkampioen Hij kwam nog niet in aanmerking voor de zorgverzekering.. Dr. Jos De Smedt 33
Boodschap Levenskwaliteit is ook belangrijk Dr. Jos De Smedt 34
Dr. Jos De Smedt 35