Aanmeldingsformulier Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Emailadres Gegevens aanvrager Gegevens partner Burgerlijke staat (aanvinken wat van toepassing is) Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Gescheiden sinds Alleenstaande ouder Huwelijk met voorwaarden Weduwe Samenwonend Huwelijk zonder voorwaarden Weduwnaar Inwonende kinderen Naam en voorletters Geboortedatum BSN Geslacht Onderwijsvorm Aanvullende informatie gezinssituatie Aanmeldingsformulier Effecto Bewindvoering 1
Verwijzende instantie Naam hulpverlener Relatie Instantie Functie Adres Woonplaats Telefoon Email adres Correspondentie sturen naar: dhr. / mw. partner ouder kind broer/zus professioneel Huisvestingsgegevens Woonsituatie huur koop inwonend tehuis woonvorm Adres Postcode en woonplaats Tehuis / woonvorm Inwonend Naam verhuurder/contactpersoon Tel. verhuurder/contactpersoon Adres verhuurder Aanvullende gegevens woonsituatie Aanmeldingsformulier Effecto Bewindvoering 2
Financiële gegevens Inkomsten Salaris WWB/IOAW uitkering WAO/WIA uitkering WW/Ziektewet uitkering PGB WAJONG Pensioen Alimentatie Reiskosten Heffingskortingen Belastingteruggaven Huurtoeslag Zorgtoeslag Lijfrente Kinderbijslag Kindgebondenbudget Studiefinanciering Kinderopvang Kostgeld Andere inkomsten Diversen Aanvrager Partner Datum betaling Referentie nr. Bijzonderheden inkomsten Uitgaven I Huur/hypotheek Servicekosten Gas/elektra Water Zorgverzekering Organisatie Bedrag Referentie /polis nummer Bijzonderheden Aanmeldingsformulier Effecto Bewindvoering 3
Uitgaven II Internet en televisie Telefoon vast Telefoon mobiel Gemeentebelasting Waterschapsbelasting Inboedelverzekering Opstal verzekering WA verzekering Levensverzekering Overlijdensverzekering Andere verzekeringen Bijdrage thuiszorg Aflossing leningen Auto verzekering Wegenbelasting ANWB Reiskosten / benzine Abonnementen bladen Schoolgeld Leefgeld per maand Organisatie Bedrag Referentie /polis nummer Bijzonderheden Bijzonderheden uitgaven Bezittingen Auto Motor Huis Onroerend goed Effecten / aandelen Overig Omschrijving Waarde Aanmeldingsformulier Effecto Bewindvoering 4
Bijzonderheden bezittingen Bankrekeningen Naam bank IBAN Rekeningnummer Saldo Saldo datum Leningen (bankleningen hypotheek leningen, creditcards) Omschrijving Bedrag Looptijd Aflossing per maand Schulden Naam schuldeiser Dossier/referentie nummer Totaalbedrag Aflossing per maand Hoe zijn de schulden ontstaan en waar bestaan de schulden uit? Aanmeldingsformulier Effecto Bewindvoering 5
Welke pogingen heeft u ondernomen om van uw schulden af te komen? Is er in het verleden sprake geweest van een schuldhulpverleningstraject of aanvraag? Ja/nee Zo ja, van...-...-... Tot...-...-... Reden van beëindiging Komt de schuld voort uit fraude? ja nee Zo ja, vanaf welke datum is dit:.. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dit aanmeldingsformulier naar waarheid en correct te hebben ingevuld en geen informatie te hebben verzwegen die mogelijkerwijs van belang zou kunnen zijn voor het aanvragen en uitvoeren van beschermingsbewind. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaat(n) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats: Datum: Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening partner Voor de aanvraag hebben we de volgende stukken nodig: Kopie geldige legitimatie Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. Dit mag ook een sociaal verslag van een maatschappelijke organisatie zijn. (indien van toepassing) Zoveel mogelijke bewijsstukken die betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave Verblijfsdocument, indien van toepassing Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar (van de afgelopen drie maanden) Polissen WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen. Aanmeldingsformulier Effecto Bewindvoering 6