De landelijke CBO-richtlijn Preoperatief traject

Richtlijnen De landelijke CBO-richtlijn Preoperatief traject de essentie André P. Wolff, Marja Boermeester, Ingrid Janssen, Margreet Pols en Johan Damen Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2532 De Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) heeft, naar aanleiding van de door haar vastgestelde tekortkomingen in de organisatie van het perioperatieve proces, de ziekenhuisorganisaties en de zorgprofessionals verzocht maatregelen ter verbetering te treffen. In reactie op het eerste rapport van IGZ is de landelijke, multiprofessionele CBO-richtlijn Preoperatief traject ontwikkeld en in januari 2010 uitgebracht. Implementatie van de richtlijn moet leiden tot betere communicatie tussen de betrokken professionals, standaardisatie en transparantie van het preoperatieve traject, vaste overleg-, controle- en overdrachtsmomenten en duidelijke verantwoordelijkheden. Het is de eerste richtlijn die vooral aanbevelingen doet op het niveau van het zorgproces, met als uiteindelijk doel de patiëntveiligheid te vergroten en de kans op schade te verminderen. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Anesthesiologie, Pijn- en Palliatieve Geneeskunde: dr. A.P. Wolff en prof.dr. J. Damen, anesthesiologen. Academisch Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Amsterdam. Dr. M. Boermeester, chirurg, gastrointestinaal chirurg en klinisch epidemioloog. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Drs. I. Janssen, gezondheidswetenschapper. Orde van Medisch Specialisten, afd. Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Utrecht. Dr. M. Pols, epidemioloog. Contactpersoon: dr. A.P. Wolff (a.wolff@anes.umcn.nl). In 2007 verscheen het eerste gedeelte van het rapport Toezicht operatief proces (TOP)-1 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat als titel kreeg: Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. De IGZ liet in dit rapport zien dat in het preoperatieve traject belangrijke verbeteringen te behalen zijn, door: (a) standaardisatie van de rmatievoorziening; (b) een betere overdracht van rmatie en samenwerking tussen alle zorgverleners; (c) een betere communicatie met de patiënt; (d) een betere dossiervoering en verslaglegging, en (e) een betere planning van de operatiedatum. De IGZ concludeerde dat de patiënt onvoldoende centraal staat in het zorgproces en dat gevolgen van bovenstaande onvolkomenheden kunnen zijn: grotere onveiligheid, verspilling van tijd en deskundigheid, inefficiëntie van de opleiding van verpleegkundige en medische professionals, en onnodige kosten. De conclusies van IGZ worden ondersteund door een aantal studies waaruit blijkt dat het grootste deel van de onbedoelde schade in ziekenhuizen vóórkomt bij patiënten die geopereerd worden. 1-5 en andere analyse laat zien dat bij 46% van de operatieve ingrepen minimaal 1 complicatie of fout optreedt. 7 Ongeveer de helft van deze schade wordt beschouwd als vermijdbaar. In Nederland vinden jaarlijks ongeveer 1,2 miljoen operaties plaats, waarbij in 1,7% van de gevallen de patiënt overlijdt. 6 Ander Nederlands onderzoek laat zien dat 65% van de onbedoelde schade in ziekenhuizen het perioperatieve proces betreft. 8 In 11% van deze gevallen wordt blijvende schade of de dood veroorzaakt, terwijl 41% van de schade als vermijdbaar wordt beoordeeld. Ongeveer 20% van de operaties heeft een hoog risico en gaan gepaard met een complicatie-incidentie van 20-40%. Daarvan overlijdt meer dan 10%. 9-11 ND TIJDSCHR GNSKD. 2010;154:A2184 1

aanbieding december 2009 consultatie belangeninstanties aanpassing update literatuuronderzoek evidence invitational conference 2 feedback, aanpassing praktijktest richtlijn werkbaar? organisatorische problemen? weerstanden invitational conference 1 feedback, aanpassing procesanalyse fasen, overdrachts- en stopmomenten, acties, verantwoordelijkheden, taken literatuuronderzoek evidence, wetenschappelijke en kwaliteitskaders start december 2007 FIGUUR 1 Schema van de ontwikkeling van de CBO-richtlijn Preoperatief traject. Links van de pijl staan de belangrijkste onderdelen van het ontwikkeltraject benoemd, rechts staan korte beschrijvingen van het bijbehorende doel of van de inhoud.. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten (h)erkenden veel van de door de IGZ gevonden tekortkomingen en hebben samen met de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, diverse snijdende disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO het initiatief genomen de richtlijn Preoperatief traject te ontwikkelen. 12 De richtlijn is bedoeld voor instellingen waar operaties plaatsvinden en voor alle professionals en disciplines die te maken hebben met e die geopereerd wordt. De kernvragen die in de richtlijn worden beantwoord zijn: (a) wat dient in het preoperatief proces te worden geregeld en waarom; (b) welke rmatie moet preoperatief worden gevraagd, gedeeld en vastgelegd om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, en (c) wie is waarvoor (eind)verantwoordelijk? Totstandkoming van de richtlijn In figuur 1 is op schematische wijze weergegeven hoe de richtlijn tot stand is gekomen. De richtlijn is gedurende 2 jaar ontwikkeld door een multiprofessionele kerngroep, in samenspraak met een brede multiprofessionele klankbordgroep en door middel van 2 conferenties voor genodigden ( invitational conferences ), een praktijktest en schriftelijke commentaarrondes. Bij de ontwikkeling van de richtlijn werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, klinische paden en best practices. Men zocht in Medline en mbase systematisch naar relevante literatuur, voor de periode 1996-augustus 2009, en met beperking van het aantal talen tot: Nederlands, ngels, Duits en Frans. De beschikbare literatuur bestond voornamelijk uit richtlijnen en adviezen die meestal betrekking hadden op de inhoud van het preoperatieve onderzoek en niet op de procesmatige aspecten van de zorg zoals verantwoordelijkheden, samenwerking en communicatie. Uiteindelijk werd de richtlijn in december 2009 door vrijwel alle betrokken belangenorganisaties en wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd. Bij alle aanpassingen gedurende het ontwikkeltraject werd, naar aanleiding van suggesties en commentaren, steeds als belangrijkste criterium de vraag gehanteerd: Komt dit de patiëntveiligheid ten goede? dan wel Wordt hierdoor de patiëntveiligheid niet in gevaar gebracht? De richtlijn De richtlijn heeft betrekking op de patiënt die een electieve operatieve procedure moet ondergaan. 13 Voor specifieke patiëntengroepen, bijvoorbeeld kinderen of patiënten met specifieke aandoeningen, wordt geen apart traject beschreven. Praktijktest De toepasbaarheid van de conceptrichtlijn werd in 2008 gedurende 2 maanden in 5 verschillende ziekenhuizen bij een medisch specialisme gebondcategorie (tabel) getest. Deze praktijktest werd afgesloten met interviews met de betrokken medewerkers. Hierin gaven betrokkenen aan dat het vanwege de korte tijd niet altijd mogelijk was om voldoende aanpassingen in de organisatie te maken om volgens de richtlijn te werken. Toch leverde deze beperkte test nuttige rmatie op. De belangrijkste voordelen die in de praktijktest werden ervaren waren: een goede structuur van de richtlijn en een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling in het zorgproces. In de meeste ziekenhuizen waren wel organisatorische aanpassingen nodig, zoals het invoeren van stopmomenten (verplichte momenten waarop gecontro- 2 ND TIJDSCHR GNSKD. 2010;154:A2184

TABL Deelnemende ziekenhuizen aan de praktijktest van de richtlijn Preoperatief traject * ziekenhuis specialisme type ingreep Atrium Medisch Centrum gynaecologie diverse Parkstad, Heerlen Medisch Centrum Leeuwarden, orthopedie knieartroscopie Leeuwarden Universitair Medisch Centrum KNO-oncologie diverse St Radboud, Nijmegen Ziekenhuis Bernhoven, orthopedie heupchirurgie Oss / Veghel St. lisabeth Ziekenhuis, Tilburg neurochirurgie operaties wegens hernia nucleus pulposus * In 2008 namen 5 ziekenhuizen met verschillende specialismen deel aan een 2 maanden durende praktijktest. Per ziekenhuis werden 1-19 patiënten geïncludeerd per specialisme. Bij de specialismen gynaecologie en KNOoncologie werden verschillende typen operatieve ingrepen gedaan. De praktijktest was bedoeld om antwoord te krijgen op de vragen: (a) bij hoeveel patiënten (totaal en per categorie) is de richtlijn succesvol toegepast; (b) bij hoeveel patiënten (totaal en per categorie) is het proces niet goed gelopen en waarom; (c) welke aanpassingen zijn nodig om deze richtlijn uit te voeren; (d) zijn eventuele problemen gerelateerd aan de richtlijn, het proces of het ziekenhuis; (e) welke voor- of nadelen zijn er opgemerkt; (f) welke aanpassingen in de richtlijn zijn er nodig? vastgelegd. De richtlijn geeft aan waar deze rmatiepakketten minimaal aan moeten voldoen. De richtlijn laat zich niet uit over de inhoud van deze rmatie, omdat die vooral van medische aard is en onder de verantwoordelijkheid van de betreffende beroepsgroepen valt. Daarnaast is de richtlijn essentieel voor de verdere ontwikkeling van het PD, dat het preoperatieve proces moet ondersteunen. Het PD is op haar beurt een zeer belangrijke randvoorwaarde voor een goede invoering van de richtlijn. De richtlijn beschrijft, naast verantwoordelijkheden voor operateurs, anesthesiologen en organisatie, ook gestructureerde stopmomenten die onveilige situaties moeten ondervangen. Op de stopmomenten wordt een minimum aan inhoudelijke zaken gecontroleerd. Het preoperatieve proces is verdeeld in 4 onderdelen, waarbij per onderdeel wordt aangegeven welke rmatie relevant is, wie de rmatie aanlevert, wie de rmatie moet ontvangen en waar de verantwoordelijkheden voor het aanleveren, verwerken of toepassen van de rmatie en het uitvoeren van bepaalde taken liggen. De 4 onderdelen betreffen (figuur 2): (a) het spreekuur leerd wordt of er aan beschreven voorwaarden is voldaan) en het vastleggen van de verantwoordelijkheden in het preoperatieve traject. Als grootste nadeel werd de toegenomen administratieve last ervaren. Het elektronisch patiëntendossier (PD) wordt hiervoor als een belangrijk hulpmiddel gezien. De belangrijkste aanpassingen naar aanleiding van de praktijktest en evaluatie daarvan waren: (a) de richtlijn benoemt wel eindverantwoordelijken, maar geen taakverantwoordelijken. Taakverantwoordelijkheid moet lokaal worden ingevuld; (b) stopmomenten (met uitzondering van de time-out ) zijn niet altijd overlegmomenten, waarbij de fysieke aanwezigheid nodig is van alle betrokken professionals. De essentie van de richtlijn De richtlijn geeft aanbevelingen voor een goed preoperatief proces, waarbij veiligheidsaspecten, communicatie, verantwoordelijkheidsverdeling en dossiervoering belangrijke onderdelen zijn. Apart wordt aandacht gegeven aan de medicatie, omdat medicatiefouten één van de meest voorkomende fouten zijn. De richtlijn is geschreven op procesniveau en benoemt wat de instelling moet organiseren om verantwoorde zorg waar te kunnen maken, maar niet hoe de instelling dit moet doen. Belangrijk is welke rmatie onder wiens eindverantwoordelijkheid in welke fase moet worden P R O C S B W A K R verwijzing huisarts polikliniek operateur preoperatief onderzoek anesthesioloog planning opname en voorbereiding operatie FIGUUR 2 Structuur van het preoperatief traject en de rmatiestroom, zoals weergegeven in de CBO-richtlijn Preoperatief traject. 12 De zorgprofessionals dienen ervoor te zorgen dat de patiëntgerelateerde rmatie beschikbaar is voor elkaar. Als nog niet zodanig aan de voorwaarden is voldaan dat de patiënt het vervolgtraject veilig in kan gaan, dienen de professionals eerst aan elkaar terug te koppelen en zorg te dragen voor het voldoen aan de vastgestelde voorwaarden. Het ziekenhuis voorziet in een persoon of functionaliteit, bijvoorbeeld een (software)systeem, door wie of waarin de voorgang van het patiëntenproces bewaakt wordt ( procesbewaker ). overleg operateur, anesthesioloog ND TIJDSCHR GNSKD. 2010;154:A2184 3

van de operateur; (b) preoperatief onderzoek en intake door de verpleegkundige; (c) planning, en (d) opname en voorbereiding van de operatie. Ook besteedt de richtlijn aandacht aan de ziekenhuisorganisatie, die verantwoordelijk is voor de randvoorwaarden van het zorgproces. Stopmomenten Op een viertal cruciale tijdstippen (figuur 3) zijn stopmomenten ingevoerd: dit zijn momenten waarop gecontroleerd wordt of het voorafgaande deel van het zorgproces volgens afspraak is verlopen; of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd; of de benodigde zaken zijn gedocumenteerd en of de patiënt het beschreven traject verder kan vervolgen. Deze controlemomenten worden expliciet vastgelegd door de verantwoordelijken voor deze taak. Indien er geen groen licht gegeven kan worden dient overleg plaats te vinden tussen de betrokken professionals. én van de cruciale stopmomenten is de time-out op de operatiekamer voordat de anesthesie begint. Dit is één van de onderdelen waarmee inmiddels wat meer ervaring is opgebouwd in Nederlandse ziekenhuizen en waarvan het positieve effect op de behandeluitkomst bekend is. 14 De stopmomenten zijn alleen nuttig als iedereen die hierbij betrokken is de ander kan aanspreken op het ontbreken van rmatie of op zaken die niet volgens afspraak zijn verlopen. Beschouwing De meeste professionele richtlijnen zijn inhoudelijk van aard. De richtlijn Preoperatief traject geeft adviezen om het zorgproces optimaal te laten verlopen. Dit is betrekkelijk nieuw voor medici. De richtlijn helpt de ziekenhuisorganisaties, medische professionals en alle andere betrokken medewerkers het preoperatieve proces te standaardiseren. Standaardisatie moet de zorgvariabiliteit verminderen, de voorspelbaarheid en transparantie vergroten en de organisatie van het zorgproces verbeteren, zodat het maken van fouten zoveel mogelijk afneemt. en richtlijn is geen wettelijk voorschrift, maar meestal een beschrijving van op evidence en waar dat niet beschikbaar is, op de consensus van de werkgroep en alle geconsulteerde partijen gebaseerde inzichten en aanbevelingen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gelden voor de gemiddelde patiënt, moeten zorgverleners afwijken van de richtlijn als de patiënt dit noodzakelijk maakt. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. FIGUUR 3 Stopmomenten in het preoperatieve proces, zoals weergegeven in de CBO-richtlijn Preoperatief traject. 12 Het preoperatieve proces kent 4 vaste stopmomenten (1-4) en 1 van facultatieve aard (4a: indien ter voorbereiding op de operatie bijvoorbeeld regionale anesthesie of een centraal veneuze katheter wordt ingebracht). In de richtlijn staat beschreven in welke fase de operateur, dan wel de anesthesioloog, eindverantwoordelijk is om te bepalen of de patiënt door mag gaan naar het volgende onderdeel in het preoperatieve proces. Links in de figuur staan de momenten benoemd waarop het betreffende stopmoment plaats vindt. Rechts staan de medewerkers benoemd die betrokken zijn bij het betreffende stopmoment. Zowel randvoorwaarden om het preoperatieve proces te faciliteren, als de rmatiestroom moeten volgens de richtlijn met het proces meelopen. Implementatie De implementatie van de richtlijn is de verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen en de zorgverleners. Naar verwachting zal de landelijke implementatie van de richtlijn niet zonder slag of stoot gaan. Veranderen, procesmatig denken en handelen, angst voor verlies van autonomie en productie kunnen implementatie belemmeren. Om de landelijke implementatie te bevorderen hebben de richtlijnmakers en de initiërende instanties besloten landelijke en regionale instructie- en rmatieavonden te organiseren. Levende richtlijn De richtlijn is evidence-based, maar het beschikbare wetenschappelijke bewijs is beperkt. Hierdoor is deze richtlijn voor een groot deel gebaseerd op best practices en expert opinion. Dit maakt het des te belangrijker om onderzoek te doen. Het up-to-date houden van richtlijnen op basis van nieuwe onderzoeksresultaten duiden we aan met het begrip levende richtlijnen. Goedbeschouwd is het meer dan dat. Beoogd wordt dat richtlijnen leven bij professionals, dat kennis uit de richtlijnen gebruikt wordt door behandelaars, dat er terugkoppeling plaatsvindt over de toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk en dat richtlijnen op grond hiervan regelmatig worden her- 4 ND TIJDSCHR GNSKD. 2010;154:A2184

zien. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zijn samen verantwoordelijk voor het onderhoud van deze richtlijn. Daarnaast worden initiatieven ontplooid om de effecten van de invoering van de preoperatieve richtlijn te onderzoeken. Drieluik De richtlijn Preoperatief traject is de eerste van een drieluik waarin het totale perioperatieve traject wordt beschreven. In 2008 en 2009 heeft de IGZ de Toezicht operatief proces (TOP)-2 en TOP-3 -rapporten gepresenteerd. Hierin werden het per- en postoperatieve traject onder de loep genomen. Het commentaar betrof grotendeels dezelfde aspecten als die welke in het TOP-1- rapport centraal stonden. De IGZ legde tevens de vinger op zere plekken betreffende beheer en veiligheid van medische apparatuur en instrumentarium, en betreffende de cultuur ten aanzien van hygiëne en infectiepreventie. De multiprofessionele richtlijnen Peroperatief traject en Postoperatief traject zijn reeds in ontwikkeling. Aanvaard op 8 juli 2010 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2184 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The Canadian Adverse vents Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170:1678-86. 2 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N ngl J Med 1991;324:370-6. 3 Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J 2002;115:U271. 4 Thomas J, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000;38:261-71. 5 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163:458-71. 6 Damen J, Hagemeijer JW, van den Broek L, Poldermans D, namens de CBO-werkgroep Preventie Perioperatieve Cardiale Complicaties bij Nietcardiale Chirurgie. De preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie: een evidence based richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2612-6. 7 Andrews LB, Stocking C, Krizek T, et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997;349:309-13. 8 Wagner C, Zegers M, De Bruijne MC. Onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:327-33. 9 Healey MA, Shackford SR, Osler TM, Rogers FB, Burns. Complications in surgical patients. Arch Surg 2002;137:611-7. 10 Morris JA, Jr., Carrillo Y, Jenkins JM, et al. Surgical adverse events, risk management, and malpractice outcome: morbidity and mortality review is not enough. Ann Surg 2003;237:844-51. 11 Marcucci L, Chen H, Moritz MJ. Avoiding common surgical errors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 12 Kerkkamp HM, Wolff AP, Boshuizen GJ et al. Multiprofessionele Richtlijn Preoperatief Traject. www.cbo.nl/downloads/934/rlpreop traject10.pdf. 13 Weiser TG, Regenbogen S, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139-44. 14 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N ngl J Med 2009;360:491-9. ND TIJDSCHR GNSKD. 2010;154:A2184 5