Samen werken aan betere pijnzorg: de ontwikkeling van de kwaliteitsindicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement

Transcriptie

1 Samen werken aan betere pijnzorg: de ontwikkeling van de kwaliteitsindicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement Rianne L.M. van Boekel RN MSc Voorzitter V&VN Pijnverpleegkundigen Verpleegkundig expert en epidemioloog Radboudumc Nijmegen Jacqueline F.M. van Dijk PhD Bestuurslid V&VN Pijnverpleegkundigen Verpleegkundig expert Universitair medisch centrum Utrecht Conny A.M. Moons RN Adviseur verenigingszaken Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

2 Samenvatting Voor de basisset Medisch Specialistische Zorg kwaliteitsindicatoren is een indicatorset Ziekenhuisbreed pijnmanagement opgesteld. Voor de ontwikkeling van een dergelijke discipline-overstijgende indicatorenset is een nauwe samenwerking nodig tussen verschillende afdelingen van artsen en verpleegkundigen, zoals ook in de dagelijkse zorg aan de patiënt gebruikelijk is. Een goede voorbereiding en initiatieven om vroegtijdig met alle betrokkenen in contact te treden is noodzakelijk. Ondanks verschillende prioriteiten in de zorg dient het gezamenlijke doel, te weten betere zorg voor patiënten, continue in het oog gehouden te worden.

3 Samen werken aan betere pijnzorg: de ontwikkeling van de kwaliteitsindicator Ziekenhuisbreed pijnmanagement Kwaliteitsindicatoren Iedere zorgprofessional levert graag goede kwaliteit van zorg aan de patiënt. Voor de basisset Medisch Specialistische Zorg (MSZ) kwaliteitsindicatoren wordt onder regie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) jaarlijks een set kwaliteitsindicatoren opgesteld in samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten (FMS), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Kwaliteitsindicatoren zijn meetbare aspecten van de zorgverlening die een aanwijzing kunnen geven over de mate van de kwaliteit. 1 Sommige indicatoren gaan over één aspect bij één patiëntengroep, soms worden meer overstijgende zaken (bijvoorbeeld overdracht) uitgevraagd. Indicatoren kunnen gericht zijn op één of op meerdere disciplines. Een discipline-overstijgende indicatorenset is ingewikkelder omdat meerdere belangen meespelen, echter in de dagelijkse praktijk wordt ook met meerdere disciplines zorg verleend aan de patiënt. In dit artikel wordt het proces van een discipline-overstijgende indicatorenset ziekenhuisbreed pijnmanagement beschreven. Mogelijk is dit ondersteunend voor de totstandkoming van toekomstige discipline-overstijgende indicatorensets. Opdracht Tijdens de evaluatie van de basisset MSZ indicatoren in 2015 bleek dat verschillende zorgprofessionals, onder andere van V&VN, kritiek hadden op de indicator Pijn na operatie. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) die destijds de houder was voor deze indicator en de indicator Ziekenhuisbrede pijnmeting nodigde een afvaardiging van V&VN uit om samen in gesprek te gaan met de IGZ. Hierin werd besloten dat de indicator Pijn na operatie zou komen te vervallen en dat de NVA zich terug zou trekken als houder van de twee indicatoren. De IGZ nodigde daarop V&VN Pijnverpleegkundigen uit om als nieuwe houder van de indicator Ziekenhuisbrede pijnmeting een volledig nieuwe indicatorset te formuleren. V&VN Pijnverpleegkundigen zag

4 dit als een enorme uitdaging waarmee een betere samenwerking en teamwerk voor de patiënt kon worden bereikt. Omdat deze indicator van belang is voor alle medici en verpleegkundigen is brede consensus nodig voor de uiteindelijke goedkeuring en draagvlak tijdens de implementatiefase van de indicator. Invitational conference Aangezien pijn een ziekenhuisbrede verpleegsensitieve indicator is, is de inbreng van alle betrokkenen van groot belang. 2 Daarom organiseerde V&VN Pijnverpleegkundigen een invitational conference op 11 januari Alle afdelingen a van V&VN en de FMS werden aangeschreven en verzocht om minimaal één afgevaardigde voor de conferentie. Indien men niemand beschikbaar had, kon aangegeven worden op welke manier men betrokken wilde zijn bij de ontwikkeling van de indicator. Ruim 60 personen waren op de conferentie aanwezig, zowel artsen als verpleegkundigen. Tijdens groepsdiscussies werden aandachtspunten besproken en wat zichtbaar zou moeten worden in deze indicator. De uitkomsten van de invitational conference dienden als input voor de multidisciplinaire werkgroep bij het beschrijven van de definitieve indicatorenset. Multidisciplinaire werkgroep Er werd een multidisciplinaire werkgroep geformeerd met de voorzitter van V&VN Pijnverpleegkundigen als voorzitter en afgevaardigden van vijf afdelingen van V&VN en vijf afdelingen van de FMS. Tijdens de eerste bijeenkomst in februari werd de doelstelling van de gehele opdracht nogmaals uitgelegd: een indicator ontwikkelen wiens uitkomsten artsen en verpleegkundigen kunnen beïnvloeden door hun zorg aan patiënten, waarvan de uitkomsten leiden tot een betere kwaliteit van pijnzorg voor de patiënt, die niet leidt tot registreren om het registreren en relatief gemakkelijk aan te leveren is. Hoewel er meerdere groepen pijnpatiënten in een ziekenhuis te onderscheiden zijn, zoals acute (postoperatieve) pijn, chronische pijn en pijn bij kanker, is de rode lijn bij al deze patiënten gelijk: pijn signaleren, registreren, behandelen en uitkomsten evalueren. Dit zou zowel op patiëntniveau, als op groepsniveau moeten plaatsvinden, en zowel voor klinische als poliklinische patiënten. a Met afdelingen van V&VN en FMS worden zowel de verschillende afdelingen van V&VN bedoeld, alsook de wetenschappelijke verenigingen die onder FMS vallen.

5 Hierop werd besloten dat de indicatorenset Ziekenhuisbreed pijnmanagement zou gaan heten en zou bestaan uit drie indicatoren: pijnmeting, pijnregistratie en pijnconsultatie. Omdat de uitkomsten van de behandeling van pijn nog niet goed te meten zijn, de hoogte van de pijnscores is daarvoor te onbetrouwbaar en andere uitkomsten zijn nog niet ontwikkeld, werd besloten om structuur- en procesindicatoren te maken. 3 Voortgang werkgroep Het eerste concept volgens het aangeleverde format van IGZ van de indicatorenset werd in april besproken in de werkgroep. De onderbouwing van argumenten en vraagstellingen voor de indicator werd als zeer belangrijk beschouwd. In deze bijeenkomst bleek dat verschillende disciplines verschillende accenten en rollen hebben in hun wens om te komen tot betere pijnzorg. Het uitspreken van ieders gedachten en ideeën in de vergadering en het maken van compromissen maakt dat de samenwerking, ook op langere termijn, bevredigend is. In de bijeenkomst van juni bleek dat de IGZ nog aanvullingen had voor de concept indicatorenset. De gekozen thema s waren adequaat, echter de vraagstellingen waren te gemakkelijk met ja/nee vragen in te vullen. Dit zou mogelijk niet onderscheidend genoeg zijn en het advies was dan ook om juist die groepen te beschrijven en uit te vragen waar nog niet alles kwalitatief goed geregeld was. Op dit moment werd besloten dat bij pijnmeting slechts één groep op de poli uitgevraagd zou gaan worden. Verder legde de werkgroep veel nadruk op digitale registratie van pijngegevens om te komen tot de verbetercyclus via PDCA. Met de NVZ en NFU werd deze registreerbaarheid alvast besproken en waren van mening dat dit al voldoende geborgd was in de Nederlandse ziekenhuizen. Dit leidde tot discussie in de werkgroep met als besluit om de digitale registratie-indicator te behouden als eerste voorwaarde voor het analyseren van pijngegevens. Commentaarronde Aan alle afdelingen van V&VN en FMS werd gevraagd om hun mening ten aanzien van de nieuwe indicatorset evenals eventuele opmerkingen of aanvullingen, binnen een termijn van 6 weken. Een aantal afdelingen kwam met positieve commentaren, een aantal afdelingen had veel negatief commentaar of vond het onnodig om een indicatorset voor dit onderwerp op te stellen. Alle afdelingen hebben per brief antwoord gekregen van de voorzitter van de

6 werkgroep met informatie waarom er gekozen was voor bepaalde onderdelen in de indicator en met een specifieke reactie op het gegeven commentaar. De feedback werd vervolgens verwerkt met als resultaat dat de drie basisthema s, pijnmeting, pijnregistratie en pijnconsultatie overeind bleven. Een aantal afdelingen van V&VN en FMS gaven aan hoe noodzakelijk deze indicatorset was en riepen op vooral niet teveel uitzonderingen te maken om het simpel te houden. Door een paar afdelingen werd aangegeven dat naar pijn vragen bij poliklinische patiënten niet zinvol werd geacht en tot verstoring van spreekuren zou leiden. Ook waren zij bang voor meer administratieve lasten. De indicatoren werden opnieuw geformuleerd, argumentatie werd toegevoegd en enkele wijzigingen werden gemaakt in de categorie patiënten die qua pijnmeting uitgevraagd zouden worden. Uit de commentaren bleek duidelijk dat een ziekenhuisbrede pijnmeting bij alle patiënten als indicator nog een stap te ver was. Om hieraan tegemoet te komen werd definitief besloten alleen die patiëntencategorie uit te vragen waarvan uit de literatuur bekend was dat dit niet adequaat gebeurde, de oncologische patiënt op de polikliniek medische oncologie. 4 In de werkgroep werd besloten elk jaar te evalueren en de indicator door te ontwikkelen in nauw contact met alle afdelingen. Registratie toets NVZ en NFU Als laatste werd de bijgewerkte indicatorset door de NVZ en NFU getoetst op registreerbaarheid. De NVZ vond dat de indicator de kwaliteit van de pijnzorg in een ziekenhuis weer zou geven en dat de informatie waarschijnlijk wel betrouwbaar en onderscheidend zou zijn. Wel pleitten zij ervoor de frequentie van pijnmeting conform het VMS Veiligheidsprogramma (3x per dag) te laten zijn omdat alle ziekenhuizen in Nederland dit inmiddels ingevoerd zouden hebben. 5 Ook de NFU was positief, maar vroeg een aantal zaken wat scherper te formuleren. Na verwerking van de commentaren werd een definitieve versie aangeboden bij V&VN en FMS ter autorisatie. In de autorisatiefase bleek dat een aantal afdelingen die eerder niet hadden gereageerd, toch moeite had met de indicator. Verschillende gesprekken volgden met de voorzitter van de multidisciplinaire werkgroep, de contactpersoon van V&VN en de betreffende afdelingen. Uiteindelijk werd toch op tijd de indicatorset Ziekenhuisbreed Pijnmanagement geautoriseerd, waarbij de wens is om het komende jaar in gesprek te blijven over eventuele aanpassingen voor de volgende set. Dit betekende dat de definitieve tekst in de

7 basisset Medisch Specialistische Zorg zou worden opgenomen als eerste stap om ziekenhuisbreed de kwaliteit van de zorg aan patiënten met (potentiële) pijn te verbeteren. De indicator zal voor het eerst over het jaar 2018 worden uitgevraagd. Leerpunten voor de toekomst De indicatorset zou binnen één jaar ontwikkeld moeten worden tot een definitieve set. Achteraf is dit een vrij korte termijn voor een indicator die van belang is voor alle medische en verpleegkundige afdelingen met dito consensus voor de uiteindelijke goedkeuring, autorisatie en draagvlak tijdens de implementatiefase van de indicator. De vorming van de thema s voor deze indicatorset was al heel vroeg ingezet, door te starten met de invitational conference. Hierdoor had de werkgroep voldoende input om slagvaardig van start te gaan. Helaas waren de bij de conferentie afwezige afdelingen nu juist ook die afdelingen die veel commentaar hadden op de indicator. Indien er meer tijd was geweest, was het mogelijk geweest om bezoeken aan de diverse afdelingen te brengen om de gedachtegang van de multidisciplinaire werkgroep en de indicatorenset uit te leggen en eventuele bezwaren in een vroeg stadium te bespreken. Nu is het meten en doorontwikkelen van een dergelijke indicator een continue proces, waardoor dit in de toekomst nog zal plaatsvinden. Ook zou het wenselijk zijn geweest om de NVZ en NFU in een eerder stadium vanuit hun rol te betrekken, aangezien achteraf bleek dat zij bruikbare inzichten en standpunten hadden. De meeste afdelingen zagen de indicator vooral als welkome aanvulling om de kwaliteit van zorg te meten en te verbeteren, zoals ook de doelstelling was. Opvallend was dat sommige bezwaren niet zozeer inhoudelijk waren, maar vooral te maken hadden met het nut van indicatoren op zich. De precieze reden hiervoor is niet duidelijk, mogelijk speelt de angst voor de in Nederland gebruikelijke doorzetting naar ranglijsten een rol. Het invulformat dat de IGZ bij aanvang van de werkgroep ter beschikking stelde was erg behulpzaam in het opstellen van de benodigde teksten van de indicator. De multidisciplinaire werkgroep beoogde goede wetenschappelijke onderbouwing te leveren voor de indicator. Dat dit goed gelukt is, bleek uit de tevredenheid van IGZ over de geraadpleegde literatuur. Conclusie Het is een uitdaging om een discipline-overstijgende indicatorenset samen te stellen. Een goede voorbereiding en initiatieven om vroegtijdig met alle stakeholders in contact te treden

8 is absoluut noodzakelijk. Het helpt om het gezamenlijke doel, te weten betere zorg voor patiënten, continue in het oog te houden. Referenties 1. Basisset Medisch Specialistische Zorg Kwaliteitsindicatoren 2017 voor ziekenhuizen en particuliere klinieken. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Verpleegsensitieve indicatoren: geraadpleegd op 4 juli van Boekel RL, Vissers KC, van der Sande R, Bronkhorst E, Lerou JG, Steegers MA. Moving beyond pain scores: Multidimensional pain assessment is essential for adequate pain management after surgery. PloS one. 2017;12:e te Boveldt N, Vernooij-Dassen M, Besse K, Vissers K, Engels Y. Adaptation of an evidence-based clinical practice guideline in cancer pain management by medical oncologists: a case vignette study. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2015; 23: VMS Veiligheidsprogramma. Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van pijn: geraadpleegd op 4 juli 2017.