Adiameris Intekenformulier B
Adiameris Intekenformuliernr. Intekenformulier (in te vullen door Private Estate Life) Bemiddelaarsnr. De intekenaar wordt verzocht om dit formulier in te vullen in hoofdletters, ervoor te zorgen dat alle gegevens correct zijn en een voor echt verklaarde kopie van de identiteitskaart toe te voegen, of bij gebrek daaraan van het paspoort, van de intekenaar, de verzekerde en de begunstigde. Voor rechtspersonen zijn een recent uittreksel uit het handelsregister, evenals de statuten, de lijst van gemachtigde de handtekeningen en een kopie van de identiteitskaart van deze personen vereist. Dit Intekenformulier verbindt noch de intekenaar, noch Private Estate Life ertoe om het contract af te sluiten. Het contract zal pas worden afgesloten bij de aanvaarding door Private Estate Life van de intekening. Indien Private Estate Life de intekening aanvaardt, zal het een Poliscertificaat uitgeven dat het contract vertegenwoordigt. 1. Contracttype en -duur Het contract wordt automatisch uitgegeven in de vorm van een levensverzekeringscontract van levenslange duur. De intekenaar heeft daarentegen de mogelijkheid om in een van de volgende vormen van contracten in te tekenen: Levensverzekeringscontract van bepaalde duur over Kapitalisatiecontract over 99 jaar Kapitalisatiecontract van bepaalde duur over jaar (min. 10 jaar, max. 99 jaar) jaar (min. 10 jaar, max. 99 jaar) 2. Identiteit van de intekenaar Intekenaar 1 Mr. Mevr. Mej. / van de vennootschap van gehuwde vrouw Gebruikelijk verblijfsadres* Intekenaar 2 Mr. Mevr. Mej. van gehuwde vrouw Gebruikelijk verblijfsadres* * Indien het verblijfsland verschillend is van de nationaliteit, gelieve een attest van verblijfplaats toe te voegen. * Indien het verblijfsland verschillend is van de nationaliteit, gelieve een attest van verblijfplaats toe te voegen. 3. Identiteit van de verzekerde (uitsluitend bij levensverzekeringscontract) PEL/B/B/ADAM/0009/JUR/001/NL/0311 Verzekerde 1 Verzekerde 1 is automatisch intekenaar 1. De intekenaar heeft daarentegen de mogelijkheid om een andere persoon als verzekerde 1 aan te wijzen, van wie de identiteit hieronder is aangegeven: van gehuwde vrouw Adres Verwantschap met de intekenaar Verwantschap met de begunstigde Reden om deze persoon als verzekerde te nemen Verzekerde 2 Verzekerde 2 is automatisch intekenaar 2. De intekenaar heeft daarentegen de mogelijkheid om een andere persoon als verzekerde 2 aan te wijzen, van wie de identiteit hieronder is aangegeven: van gehuwde vrouw Adres Verwantschap met de intekenaar Verwantschap met de begunstigde Reden om deze persoon als verzekerde te nemen Conform aan de Algemene voorwaarden wordt het contract dat is afgesloten voor twee verzekerden ontbonden bij overlijden van de laatste van de verzekerden, behalve als hieronder het tegengestelde wordt aangegeven: Ontbinding van het contract bij het overlijden van de eerste van de verzekerden.
4. Aanwijzing van de begunstigde (uitsluitend bij levensverzekeringscontract) Ingeval de intekenaar geen begunstigde in het contract aanwijst, zal de begunstiging ervan worden uitbetaald aan de intekenaar of aan zijn rechthebbenden. A) Begunstigde(n) bij overlijden Mijn echtgenoot, van wie ik noch gescheiden, noch gescheiden van tafel en bed ben, of de wettelijke samenwonende, automatisch: Mijn kinderen, geboren of ongeboren, levend of vertegenwoordigd, in gelijke delen, automatisch: Aanwijzing begunstigde zoals vastgelegd in mijn testament bij Meester Andere aanwijzing begunstigde, zoals hieronder bepaald: Geboortedatum Verwantschap met de intekenaar Indien geen verwantschap met de intekenaar, reden van de aanwijzing % B) Begunstigde(n) bij leven (enkel contracten met bepaalde duur) Intekenaar 1 Intekenaar 2 Andere (vermeld): Geboortedatum Verwantschap met de intekenaar Indien geen verwantschap met de intekenaar, reden van de aanwijzing % C) Bijzondere instructies 5. Valuta van het contract De intekenaar kiest de volgende valuta voor zijn contract: 6. Betaling van de premie en beleggingsmodaliteiten Initiële premie De initiële premie kan niet minder bedragen dan 250 000 EUR (of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta). Bedrag storting Valuta Betaalwijze Geldoverschrijving Overdracht van een bestaande effectenportefeuille Cheque Andere (vermeld): van de rekeninghouder Bijkomende identificatie van de rekeninghouder van de bank Persoonlijke rekening van de intekenaar Gemeenschappelijke rekening van de intekenaar Rekening van een verzekeringsmaatschappij (kopie van de verzekeringsprestatie toevoegen) en land van de verzekeringsmaatschappij Rekening van een notaris/advocaat (kopie van de notariële akte/brief van de advocaat toevoegen of van elk ander officieel document dat bewijst dat de notaris/advocaat handelt voor rekening van de intekenaar in het kader van een bepaalde operatie) en adres van de notaris/advocaat Andere (vermeld): van gehuwde vrouw Geboortedatum Adres Relatie met de partijen in het contract
Kosten Verwervingskosten % afgehouden als instapkosten oprichtingskosten over jaar Administratieve beheerskosten van het contract + EUR (of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta) per jaar Financiële beheerskosten % of EUR (of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta) per jaar Depositobankkosten % of EUR (of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta) per jaar Aanduiding van de beheerder en de depositobank van de beheerder De intekenaar bevestigt dat hij gevraagd heeft dat de als beheerder aangeduide maatschappij zou instaan voor het beheer van zijn contract. De intekenaar is zich ervan bewust en aanvaardt dat Private Estate Life nooit aansprakelijk kan worden gesteld voor elk verlies of inkomstenderving in hoofde van het contract ingevolge de daden van de beheerder, inclusief maar niet beperkt tot: daden met betrekking tot het beleggersprofiel zoals werd bepaald tussen de intekenaar en de beheerder; de adviezen van de beheerder of elke nalatigheid van zijnentwege. De intekenaar dient Private Estate Life onmiddellijk in kennis te stellen indien hij de aanduiding van de beheerder wenst te herzien, te herroepen of te wijzigen. Tot het moment dat Private Estate Life in kennis wordt gesteld van deze wijziging en deze tevens aanvaardt, zal zij de instructies vanwege de aangeduide beheerder aanvaarden overeenkomstig de beleggingsstrategie van het contract. van de depositobank De intekenaar verklaart uitdrukkelijk aan Private Estate Life gevraagd te hebben om de onderliggende activa van zijn contract over te maken aan de voornoemde depositobank. De intekenaar is zich ervan bewust en aanvaardt dat Private Estate Life nooit aansprakelijk kan worden gesteld voor elk verlies of inkomstenderving in hoofde van het contract ingevolge de aanduiding, de dienstverlening of de nalatigheid vanwege de depositobank, inclusief de vereffening van de depositobank. De intekenaar dient Private Estate Life onmiddellijk in kennis te stellen indien hij de aanduiding van de depositobank wenst te herroepen. In dit geval zal de intekenaar aan Private Estate Life de opdracht geven om de onderliggende activa over te maken aan een andere depositobank, welke voorafgaandelijk aanvaard werd door Private Estate Life. Tot het moment dat Private Estate Life deze transferopdracht ontvangt, blijven de onderliggende activa bij de huidige depositobank. Plaats en datum van handtekening Handtekening intekenaar 1 Handtekening intekenaar 2 Belegging van de initiële premie De intekenaar wenst dat de op zijn contract toegepaste beleggingsstrategie degene is die beschreven wordt in de bijlage Beleggingsstrategie. 7. Gezondheidsvragenlijst (uitsluitend bij levensverzekeringscontract) De verzekerde dient onderstaande vragenlijst in te vullen om Private Estate Life in staat te stellen het bedrag van de risicopremie te bepalen. In overeenstemming met bijlage 3 van de Algemene voorwaarden, zal er automatisch een verhoging van 10% op het normale tarief toegepast worden op de risicopremies, indien een van de onderstaande vragen positief wordt beantwoord, evenals indien een of meerdere van deze vragen niet beantwoord worden. Een verhoging is ook van toepassing op de contracten, afgesloten op twee verzekerden met de optie voor de ontbinding bij het eerste overlijden. In dit geval wordt de risicopremie samengesteld uit de som van de tarieven van toepassing op elke verzekerde. 1. Hebt u momenteel een slechte gezondheid en heeft u een aandoening of lichamelijke of geestelijke afwijkingen? 2. Hebt u in de loop van de laatste 5 jaar een medisch onderzoek ondergaan, medische adviezen of behandelingen gekregen behalve in het geval van infecties of ziekten zonder complicaties van welke aard ook (voorbeeld: hoesten en verkoudheid) of werd u opgenomen in een ziekenhuis? 3. Hebt u al last gehad van aanvallen van epilepsie, flauwvallen of andere problemen in verband met het zenuwstelsel of de hersenen, astma, chronische bronchitis, longontsteking, tuberculose of eender welke andere longaandoening, pijn in de borst, hoge bloeddruk, hartkloppingen, ademnood, een CVA (cerebrovasculair accident) of andere stoornissen in verband met het hart of de bloedsomloop, een maagzweer of duodenumzweer, chronische of herhaaldelijke diarree, diabetes of enige andere aandoening van de nieren, de lever, de blaas of het urinesysteem, acute gewrichtsreuma, artritis, jicht of gewrichtsaandoeningen, kliergezwellen of een vorm van kanker, een tumor of een bloedziekte, regelmatige of aanhoudende koorts of gewichtsverlies of een onverklaarbare huidaandoening? 4. Werd u al geweigerd, uitgesteld of aanvaard onder bepaalde voorwaarden voor een levensverzekeringsvoorstel? 5. Bent u momenteel onder medische behandeling van welke aard ook voor een chronische ziekte (gangbare medicijnen tegen occasionele hoofdpijn, verkoudheid of hoest enz. niet meegerekend)? Verzekerde 1 Verzekerde 2 De verzekerde verklaart niets te hebben achtergehouden om Private Estate Life te misleiden. De antwoorden op de bovenstaande vragen zijn oprecht en de verzekerde heeft geen enkele medische informatie achtergehouden die de risicobeoordeling zou kunnen beïnvloeden. We herinneren eraan dat een opzettelijke weglating of valse verklaring kan leiden tot nietigheid van de overlijdensdekking, zelfs van het contract en het niet-uitkeren van het verzekerde bedrag. Vanaf heden staat de verzekerde zijn arts toe de geneesheer-adviseur van Private Estate Life een attest te bezorgen dat de oorzaken van het overlijden opgeeft. De verzekerde staat Private Estate Life toe om, uitsluitend voor het beheer van het contract, zijn gegevens in haar databank op te slaan en geeft zijn bijzondere toestemming voor de verwerking en het opslaan van zijn medische en persoonlijke gegevens, met dien verstande dat deze toestemming op elk ogenblik kan worden ingetrokken door de verzekerde. Het intrekken van de toestemming leidt automatisch tot de ontbinding van het contract en de betaling door Private Estate Life van de afkoopwaarde op het moment van de ontbinding, na aftrek van de nog niet betaalde verlopen kosten. De verzekerde beschikt over het recht tot inzage en verbetering van zijn gegevens. De verzekerde aanvaardt uitdrukkelijk de conclusie van het levensverzekeringscontract. Plaats en datum van handtekening Handtekening verzekerde 1 Handtekening verzekerde 2
8. Correspondentie instructies Alle correspondentie en contractuele documentatie moet worden verzonden: Optie 1: aan de bemiddelaar (gelieve de daartoe voorziene bijlage Volmacht in te vullen) Optie 2: aan de intekenaar (in geval van een gezamenlijke intekening, worden de correspondentie en de contractuele documentatie automatisch verstuurd naar het adres van intekenaar 1, behoudens andersluidende instructies) Optie 3: naar het volgende adres 9. Aanvraag tot de toegang tot yourassets, de beveiligde website van Private Estate Life Exemplaar Private Estate Life De intekenaar wenst te beschikken over een toegang tot yourassets, de beveiligde website van Private Estate Life. Door het aankruisen van het vakje hierboven, vraagt de intekenaar bijgevolg Private Estate Life om hem de benodigde elementen voor de activering van zijn toegang tot de website (te weten een gebruikersnummer, een initieel paswoord en een kaart met beveiligde code) toe te sturen volgens de hierboven aangegeven correspondentie instructies en verklaart alle risico s te aanvaarden die inherent zijn aan het versturen per post van deze elementen. De intekenaar verklaart op heden kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden voor de toegang tot de yourassets website zoals vermeld in bijlage 2 van de Algemene voorwaarden en ze te aanvaarden. 10. Verklaringen De intekenaar neemt er akte van dat Private Estate Life gevestigd is in het Groothertogdom Luxemburg en onderworpen is aan de controle van de toezichtautoriteiten van het Groothertogdom (Commissariat aux Assurances). Bepalingen van het contract De intekenaar erkent een exemplaar te hebben ontvangen van het onderhavige Intekenformulier. Hij erkent tevens een exemplaar te hebben ontvangen en kennis te hebben genomen van de Algemene voorwaarden van het contract en haar bijlagen, in het bijzonder de nodige inlichtingen betreffende de uitoefening van het verzakingsrecht, de tabellen met de afkoopwaarden (zie bijlage 5 van de Algemene voorwaarden ) en de Financiële informatiefiche van het contract. Onderliggende activa van het contract De intekenaar is zich ervan bewust dat de onderliggende activa van het contract blootgesteld zijn aan op- en neerwaartse marktschommelingen en dat Private Estate Life in geen geval een rendement garandeert. Private Estate Life verbindt zich alleen met betrekking tot het aantal rekeneenheden, en niet tot hun waarde. Elke belegging houdt risico s in. Alleen de intekenaar zelf is dus blootgesteld aan de risico s die samenhangen met een belegging, waarvan een aantal wordt opgesomd in bijlage 4 van de Algemene voorwaarden. Bescherming van de persoonsgegevens Private Estate Life is verantwoordelijk voor de verwerking van de persoonsgegevens betreffende de intekenaar die haar zijn meegedeeld bij de intekening op of de uitvoering van een Adiameris-contract. Door het Intekenformulier te ondertekenen geeft de intekenaar Private Estate Life uitdrukkelijk de toestemming om deze gegevens te bewaren en te verwerken, om de onderneming in staat te stellen de risico s te beoordelen, de contracten voor te bereiden, op te stellen, te beheren en uit te voeren, eventuele claims te regelen en fraude te voorkomen. Deze gegevens kunnen ook gebruikt worden voor commerciële prospectie en/of direct marketing, tenzij anders aangegeven door de intekenaar. Private Estate Life kan deze gegevens enkel meedelen aan de personen of autoriteiten aan wie de vennootschap volgens de Luxemburgse wet verplicht of gemachtigd is dergelijke informatie door te geven, in overeenstemming met de voorwaarden en beperkingen van de genoemde wetgeving, en aan de personen die daartoe speciaal aangewezen of gemachtigd zijn door de intekenaar zelf. Private Estate Life zal de nodige maatregelen treffen om de veilige verwerking van de persoonsgegevens te waarborgen. De intekenaar kan kosteloos zijn recht tot inzage en correctie van zijn persoonsgegevens uitoefenen door een schriftelijke, ondertekende en gedagtekende aanvraag te versturen, met een kopie van zijn identiteitskaart, per gewone post gericht aan Private Estate Life, 38, Parc d activités de Capellen, B.P. 110, L-8303 Capellen. In het geval van een elektronische identiteitskaart moet de intekenaar er een officieel bewijs van adres bijsluiten. De bewaartermijn van die gegevens is beperkt tot de duur van het contract of tot de vereiste duur voor het vervullen van de hoger beschreven doelstellingen. Bestrijding van witwaspraktijken De intekenaar wordt ervan op de hoogte gesteld dat de geldende reglementering ter bestrijding van witwaspraktijken in België de bedragen terugvordert, die afkomstig zijn uit eender welke strafrechtelijke overtreding, met inbegrip van fiscale fraude. De intekenaar verklaart de Lijst van de onderliggende overtredingen inzake witwassen van geld, zoals gedefinieerd door de geldende Belgische wetgeving (zie bijlage 6 van de Algemene voorwaarden ), te hebben ontvangen en gelezen. Belangrijk Bijzondere verklaring van de intekenaar De intekenaar verklaart dat hij geen US Person is volgens de bepalingen van de wet van de Verenigde Staten, zoals toegelicht in onze Algemene voorwaarden. Elke wijziging van statuut moet binnen 30 dagen schriftelijk worden meegedeeld aan Private Estate Life. De intekenaar garandeert dat alle verklaringen in dit Intekenformulier oprecht zijn. 11. Handtekening Plaats en datum van handtekening Handtekening intekenaar 1 Handtekening intekenaar 2 Private Estate Life S.A. 38, Parc d activités de Capellen B.P. 110 L-8303 Capellen Tel. (+352) 45 67 301 Fax (+352) 45 67 34 www.privateestatelife.com www.pel.lu info@privateestatelife.lu Een vennootschap van de groep NPG Wealth Management R.C.S. Luxembourg B 34 402 Luxemburgse levensverzekeringsmaatschappij onder controle van het Commissariat aux Assurances, 7, bd Royal, L-2449 Luxembourg
PEL/B/B/ADAM/0009/JUR/001/NL/0311 Private Estate Life S.A. 38, Parc d activités de Capellen B.P. 110 L-8303 Capellen Tel. (+352) 45 67 301 Fax (+352) 45 67 34 www.privateestatelife.com www.pel.lu info@privateestatelife.lu Een vennootschap van de groep NPG Wealth Management R.C.S. Luxembourg B 34 402 Luxemburgse levensverzekeringsmaatschappij onder controle van het Commissariat aux Assurances, 7, bd Royal, L-2449 Luxembourg