verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

Transcriptie

1 BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

2 Dienstcode D07/448 FAX : 02/ professionalliability.production@axa.be 1. Verzekeringstussenpersoon Naam van het kantoor : Rechtsvorm : Telefoon : Rek.nr. Mij : Kenmerken : 2. Mede-eigendom Naam : Ondernemingsnummer : Aantal : Appartementen : Handelszaken : garages : Is het gebouw conform aan de in voege zijnde reglementeringen inzake de veiligheid van goederen en of personen? ja nee 3. Verzekering van de raad van mede-eigendom De mede-eigenaars aangesteld door de algemene vergadering van mede-eigenaars om toe te zien dat de syndicus zijn taken naar behoren uitvoert Moet de aansprakelijkheid van de leden van de raad van mede-eigendom gedekt worden? ja nee 4. Verzekering van de commissaris De commissaris van de rekeningen heeft als taak de boekhouding en het beheer van de rekeningen opgesteld door de syndicus te controleren Moet de aansprakelijkheid van de commissaris gedekt worden? ja nee 5. Verzekering van de syndicus De persoon aangeduid door de mede-eigenaars van gebouwen om de gemeenschappelijke delen te beheren in overeenstemming met de bepalingen van de basisakte en het reglement van mede-eigendom Moet de aansprakelijkheid van de syndicus gedekt worden? ja nee 1

3 identiteit van de syndicus in te vullen indien de verzekeringnemer vermeld in punt 2. hierboven de mede-eigendom is Naam, Voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V M Is de syndicus bezoldigd? ja nee Zo ja, wat is het bedrag van zijn jaarlijkse bezoldiging? profiel Opleiding : Is hij mede-eigenaar van het gebouw? ja nee Is hij aandeelhouder of vennoot van de maatschappij die eigenaar is van het gebouw? ja nee Is hij lid van een erkende beroepsinstantie? ja nee Zo ja, welke? Werd hij aangesteld in het reglement van mede-eigendom? ja nee Zo ja, werd zijn aanstelling goedgekeurd door de eerste algemene vergadering van mede-eigenaars? ja nee Werd hij aangesteld door de algemene vergadering van mede-eigenaars? ja nee Zo ja, op welke datum? 6. Gedekte bedragen per schadegeval en per jaar beroepsaansprakelijkheid EUR eigen risico per schadegeval : 175 EUR bedrijfsaansprakelijkheid letselschade : EUR stoffelijke schade : EUR eigen risico voor stoffelijke schade : 125 EUR rechtsbijstand : EUR 7. Eventuele opmerkingen 2

4 8. Verduidelijkingen a) b) c) d) Dit verzekeringsvoorstel is uitsluitend bedoeld om de maatschappij in te lichten over de kenmerken van het te dekken risico en bindt de voorsteller noch de maatschappij om het contract te sluiten; bijgevolg geeft de ondertekening van het voorstel geen aanleiding tot dekking. De maatschappij is echter verplicht, op straffe van schadevergoeding, om het contract te sluiten indien ze, binnen 30 dagen na ontvangst van het voorstel, aan de voorsteller geen verzekeringsaanbod heeft betekend, noch de verzekering heeft onderworpen aan een aanvraag tot onderzoek, noch geweigerd heeft te verzekeren. De voorsteller verklaart dat de mededelingen in dit voorstel en de eventuele bijlagen die moeten dienen als basis voor het verzekeringscontract, oprecht en correct zijn in alle details, zelfs al zijn ze niet door hem geschreven. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verweking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de voornoemde ondernemingen. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico's en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. e) Aanvangsdatum van het contract te bepalen : / / Opgemaakt te, op De voorsteller, 3

5 (02) AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25, B Brussel (België) Internet : Tel. : Fax : KBO nr. : BTW BE RPR Brussel