Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op 30 juni 2015 en heeft betrekking op de loonkosten en/of kosten voor de diensten van Het formulier mag ofwel verstuurd worden via met ontvangstbewijs, ofwel via de post (in dat geval geldt de stempel van de post met 30 juni 2015 als deadline). I. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN 1. TEGEMOETKOMING VOOR LOONKOSTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1) Leesbare kopie (recto-verso) van de geldige identiteitskaarten van alle huisartsen die deel uitmaken van de groepering. 2) Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (Riziv inschrijvingsnummer uitsluitend eindigend op -003 of -004) van alle huisartsen van de groepering. 3) Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van alle administratieve bedienden. 4) Een kopie van de arbeidsovereenkomst afgesloten met de administratieve bediende, met daarin een duidelijke omschrijving van de taken van de werknemer die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. Dat contract moet ondertekend zijn door de administratieve bediende en de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF door de administratieve bediende en ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging. 5) Attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende en het jaarloon. Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan) van de bediende(n). 6) Attest van de werkgever, getekend door de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 7) Indien de aanvrager een rechtspersoon is, hebben wij de statuten nodig waarin staat wie de vennootschap rechtsgeldig mag vertegenwoordigen. 8) Kopie van een geldig samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE huisartsen van de groepering. Page 1 of 15

2 9) Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij een getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. B. Voor de aanvragen die volgen: 1) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de bediende(n) bezorgd worden. 2) Indien er nieuwe bedienden in dienst getreden zijn, moet er een leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de nieuwe administratieve bediende bezorgd worden. 3) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de huisarts bezorgd worden. 4) In geval van wijziging van de samenstelling van de groepering gedurende het afgelopen jaar: -Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van elke nieuwe huisarts binnen de groepering. -Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts van elke nieuwe huisarts (Riziv inschrijvingsnummer uitsluitend eindigend op -003 of -004) binnen de groepering. -Een nieuwe samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE artsen die deel uitmaken van de groepering. -Een nieuw arbeidscontract/bijvoegsel bij het contract getekend door de administratieve bediende en ALLE artsen van de groepering of zijn wettelijke vertegenwoordiger (in geval van vennootschap). -Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij heen getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. 5) Nieuw attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende en het jaarloon. Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan). 6) Nieuw attest van de werkgever, getekend door de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 7) Eventueel bijvoegsel bij het contract ondertekend door de administratieve bediende en de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF door de administratieve bediende en ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging. 8) De eventuele wijzigingen van de statuten van de vennootschap indien de groepering een rechtspersoon is. Page 2 of 15

3 2. Kosten voor diensten A. Voor een eerste aanvraag: 1 Een kopie van het contract waardoor de individuele huisarts kan beschikken over een dienst medisch telesecretariaat dat tot doel heeft te helpen bij het administratief beheer van de praktijk. 2 De inlichtingen over de inhoud van de aangeboden diensten (online agenda en medische telesecretariaat) van medisch telesecretariaat. 3 Facturen van het voorgaande jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 4 Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV eindigend uitsluitend op -003 of -004) voor alle artsen die deel uitmaken van de groepering. 5 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag engageren + eventuele wijzigingen 6) Kopie van een geldig samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE huisartsen van de groepering. 7) Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij een getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. B. Voor de aanvragen die volgen: 1. Alle bijvoegsels bij het telesecretariaatscontract bedoeld in het voorgaande punt, getekend door alle partijen. 2. Facturen van het afgelopen jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 3. Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de bediende(n) bezorgd worden. 4. In geval van wijziging van de samenstelling van de groepering gedurende het afgelopen jaar: -Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van elke nieuwe huisarts binnen de groepering. -Riziv-attest als bewijs van defintieve erkenning als huisarts van elke nieuwe huisarts (Riziv inschrijvingsnummer uitsluitend eindigend op -003 of -004) binnen de groepering. -Een nieuwe samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE artsen die deel uitmaken van de groepering. -Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij heen getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. Page 3 of 15

4 II. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER EN DE BEGUNSTIGDE VAN DE TEGEMOETKOMING (loonkosten en kosten voor diensten) 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON Identiteit: Naam van de entiteit: Rechtsvorm: Oprichtingsdatum: Ondernemingsnummer (KBO): Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan. (te vermelden): Gemeente Tel. Fax Straat/plein/laan. (te vermelden): Postcode Gemeente Tel. Fax Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: B. FEITELIJKE VERENIGING Identiteit: Naam van de entiteit : Oprichtingsdatum: Adres: Straat/plein/laan. (te vermelden): Gemeente Tel. Fax Page 4 of 15

5 2. SAMENSTELLING VAN DE GROEPERING DOOR VOLGENDE ARTSEN: IDENTITEIT ARTS 1 Nr. + Bus: Gemeente: IDENTITEIT ARTS 2 Inschrijvingsnummer RIZIV: Nr. + Bus: Gemeente: IDENTITEIT ARTS 3 Nr. + Bus: Page 5 of 15

6 Gemeente: IDENTITEIT ARTS 4 Nr. + Bus: Gemeente: In het geval er meer dan 4 huisartsen zijn: zie bijlage 1 * De lijst van de zones die aan de voorwaarden voldoen staat op Page 6 of 15

7 3. IDENTITEIT VAN DE BEGUNSTIGDE VAN DE BETALING 1. Indien het gaat om de rechtspersoon bedoeld onder II.1.A: Rekeningnummer van deze rechtspersoon: IBAN BIC 2. Indien het gaat om de feitelijke vereniging bedoeld onder II.1.B: Het is onmogelijk om het bedrag van de tegemoetkoming te storten op het rekeningnummer van de feitelijke vereniging. Dat kan enkel aan artsen die deel uitmaken van de groepering. Naam van alle artsen van de groepering of van hun vennootschap (+ het KBO-nummer van elke begunstigde vermelden)* Verdeelsleutel van de tegemoetkoming Impulseo (in overeenstemming met de samenwerkingsovereenkomst) IBAN: BIC: 3. Indien er een andere begunstigde wordt aangeduid dan deze bedoeld onder II.3.1 of II.3.2: Identiteit: Naam: Adres: - Ondernemingsnummer: Rekeningnummer: IBAN BIC Rechtvaardiging van betaling aan deze begunstigde: Deze rechtvaardiging zal ter goedkeuring voorgelegd worden aan het Riziv (cfr. Begunstigde van de betaling te valideren voor het opstellen van de fiscale fiche). Page 7 of 15

8 III. GEGEVENS VAN DE ADMINISTRATIEVE BEDIENDE(N) ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR DE LOONKOSTEN Administratief bediende 1 Begindatum tewerkstelling door de groepering: Einddatum tewerkstelling door de groepering: Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever): Administratief bediende 2 Begindatum tewerkstelling door de groepering: Einddatum tewerkstelling door de groepering: Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever): Administratief bediende 3 Begindatum tewerkstelling door de groepering: Einddatum tewerkstelling door de groepering: Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): Page 8 of 15

9 Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever): Administratief bediende 4 Begindatum tewerkstelling door de groepering: Einddatum tewerkstelling door de groepering: Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever): Administratief bediende 5 Begindatum tewerkstelling door de groepering: Einddatum tewerkstelling door de groepering: Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever): Administratief bediende 6 Begindatum tewerkstelling door de groepering: Einddatum tewerkstelling door de groepering: Page 9 of 15

10 Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever): IV. GEGEVENS VAN DE DIENST TELESECRETARIAAT ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN Dienst telesecretariaat Naam medisch telesecretariaat: Totale kosten voor diensten: Plaats: V. VERKLARING OP EER 1) Loonkosten: Door de ondertekening van onderliggend formulier, bevestigt de in punt I.1. bedoelde aanvrager dat hij volgende punten naleeft: A. De aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. B. De aanvrager verklaart dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die is tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst die een loon garandeert ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. C. De aanvrager van de tegemoetkoming bevestigt dat de artsen die deel uitmaken van de groepering een samenwerkingsovereenkomst hebben afgesloten en samenwerken, zijnde op eenzelfde installatieplaats of op verschillende installatieplaatsen die zich in de zelfde huisartsenzone bevinden of in 2 aan elkaar grenzende huisartsenzones. D. Het bovenvermeld samenwerkingsakkoord moet minstens volgende modaliteiten regelen: 1 de manier waarop het bedrag van de tegemoetkoming wordt verdeeld; 2 de modaliteiten van intern overleg tussen alle deelnemende huisartsen: dit overleg vindt op regelmatige en gestructureerde basis plaats om een interne evaluatie van de medische kwaliteit mogelijk te maken; 3 de modaliteiten voor de consultatie van de medische dossiers, in het bijzonder de globale medische dossiers, rekening houdend met de deontologie en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer; 4 de regels volgens dewelke beslissingen genomen worden; 5 de regels volgens dewelke het samenwerkingsakkoord kan beëindigd worden. Page 10 of 15

11 E. De aanvrager verklaart gebruik te maken van een gelabeld elektronisch medisch dossier. -Kosten voor diensten: Ondergetekende aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. VI. HANDTEKENING De onderliggende aanvraag moet ondertekend worden, voor een feitelijke vereniging, door elke huisarts die deel uitmaakt van de groepering of ingeval van rechtspersoon, door een persoon die gemachtigd is om de vennootschap geldig te verbinden overeenkomstig de statuten. A. Rechtspersoon Persoon die gemachtigd is om de vennootschap te verbinden overeenkomstig de statuten: B. Feitelijke vereniging Huisarts 1: Huisarts 2: Huisarts 3: Huisarts 4: Ingeval er meer dan 4 huisartsen zijn: zie bijlage 2 Page 11 of 15

12 Bijlage 1 (vervolg samenstelling van de groepering) IDENTITEIT ARTS 5 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Gemeente: Geslacht (M/V): Nationaliteit: IDENTITEIT ARTS 6 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Gemeente: Geslacht (M/V): Nationaliteit: * De lijst van de zones die aan de voorwaarden voldoen staat op Page 12 of 15

13 IDENTITEIT ARTS 7 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Gemeente: Geslacht (M/V): Nationaliteit: IDENTITEIT ARTS 8 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Gemeente: Geslacht (M/V): Nationaliteit: IDENTITEIT ARTS 9 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Gemeente: Geslacht (M/V): Nationaliteit: Page 13 of 15

14 Page 14 of 15

15 Bijlage 2 (vervolg ondertekening van de feitelijke vereniging) Huisarts 5: Huisarts 6: Huisarts 7: Huisarts 8: Huisarts 9: Page 15 of 15