bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer CBFA-nummer telefoonnummer straat, huisnummer en eventueel busnummer

Transcriptie

1 FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer... telefoonnummer... verzekeringnemer - verzekerde naam en voornaam straat, huisnummer en eventueel busnummer telefoon... burgerlijke staat... postnummer deelgemeente fusiegemeente geboortedatum geslacht M identiteitskaartnummer nationaliteit startdatum zelfstandige activiteit V Heeft verzekeringnemer statuut van juridische vorm meewerkende echtgeno(o)t(e)? zelfstandige zonder vennootschap Sociaal verzekeringsfonds waarbij de ja neen zelfstandige met vennootschap zelfstandige is aangesloten (ter info) zelfstandige heeft reeds een... groepsverzekering bij Fidea... premiebetaling wijze van storten domiciliëring volgens de gekozen frequentie en voor de eerste keer op periodieke opdracht volgens de gekozen frequentie en voor de eerste keer op vrije stortingen via overschrijving, de verzekeraar nodigt uit tot betalen in vervalmaand en december frequentie van storten: duur van de stortingen: jaarlijks semestrieel trimestrieel maandelijks tot het einde van het contract. bepaling van het streefbedrag op jaarbasis vast bedrag:... EUR (minstens 300 EUR) indexatie ja neen fiscaal plafond percentage van het netto-belastbaar inkomen:... % (maximum 8,17 %) gevestigde zelfstandige (meer dan 3 volledige kalenderjaren zelfstandige activiteit): netto-belastbaar inkomen van drie jaar terug... EUR, betreffende kalenderjaar... beginnende zelfstandige (minder dan 3 volledige kalenderjaren zelfstandige activiteit): forfaitair inkomen geschat inkomen van het huidige jaar:... EUR Eerste jaar volstorten streefbedrag door bijkomende eerste storting: ja neen verklaring omtrent de gezondheidstoestand van de verzekerde De bij de verzekeraar geldende acceptatiecriteria moeten gevolgd worden (zie Indien de verzekerde kiest voor een of meer aanvullende waarborgen dan moet hij minstens de afzonderlijke gezondheidsverklaring (ML.0050N) invullen. Zetel van de vennootschap: Fidea NV, Van Eycklei 14, 2018 Antwerpen, België. BTW BE , RPR Antwerpen. Verzekeringsonderneming toegelaten voor alle takken niet-leven, behalve Casco rollend spoorwegmaterieel (tak 4), en levensverzekeringen, bruidschats- en geboorteverzekeringen al dan niet verbonden met beleggingsfondsen (takken 21, 22 en 23) onder code 0033 (K.B. s 4 en 13 juli 1979, B.S. 14 juli 1979 en K.B. 30 maart 1993, B.S. 7 mei 1993). Bankrekening , IBAN BE , BIC KREDBEBB.

2 FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de cliënt nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer... telefoonnummer... verzekeringnemer - verzekerde naam en voornaam straat, huisnummer en eventueel busnummer telefoon... burgerlijke staat... postnummer deelgemeente fusiegemeente geboortedatum geslacht M identiteitskaartnummer nationaliteit startdatum zelfstandige activiteit V Heeft verzekeringnemer statuut van juridische vorm meewerkende echtgeno(o)t(e)? zelfstandige zonder vennootschap Sociaal verzekeringsfonds waarbij de ja neen zelfstandige met vennootschap zelfstandige is aangesloten (ter info) zelfstandige heeft reeds een... groepsverzekering bij Fidea... premiebetaling wijze van storten domiciliëring volgens de gekozen frequentie en voor de eerste keer op periodieke opdracht volgens de gekozen frequentie en voor de eerste keer op vrije stortingen via overschrijving, de verzekeraar nodigt uit tot betalen in vervalmaand en december frequentie van storten: duur van de stortingen: jaarlijks semestrieel trimestrieel maandelijks tot het einde van het contract. bepaling van het streefbedrag op jaarbasis vast bedrag:... EUR (minstens 300 EUR) indexatie ja neen fiscaal plafond percentage van het netto-belastbaar inkomen:... % (maximum 8,17 %) gevestigde zelfstandige (meer dan 3 volledige kalenderjaren zelfstandige activiteit): netto-belastbaar inkomen van drie jaar terug... EUR, betreffende kalenderjaar... beginnende zelfstandige (minder dan 3 volledige kalenderjaren zelfstandige activiteit): forfaitair inkomen geschat inkomen van het huidige jaar:... EUR Eerste jaar volstorten streefbedrag door bijkomende eerste storting: ja neen verklaring omtrent de gezondheidstoestand van de verzekerde De bij de verzekeraar geldende acceptatiecriteria moeten gevolgd worden (zie Indien de verzekerde kiest voor een of meer aanvullende waarborgen dan moet hij minstens de afzonderlijke gezondheidsverklaring (ML.0050N) invullen. Zetel van de vennootschap: Fidea NV, Van Eycklei 14, 2018 Antwerpen, België. BTW BE , RPR Antwerpen. Verzekeringsonderneming toegelaten voor alle takken niet-leven, behalve Casco rollend spoorwegmaterieel (tak 4), en levensverzekeringen, bruidschats- en geboorteverzekeringen al dan niet verbonden met beleggingsfondsen (takken 21, 22 en 23) onder code 0033 (K.B. s 4 en 13 juli 1979, B.S. 14 juli 1979 en K.B. 30 maart 1993, B.S. 7 mei 1993). Bankrekening , IBAN BE , BIC KREDBEBB.

3 FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de tussenpersoon nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer... telefoonnummer... verzekeringnemer - verzekerde naam en voornaam straat, huisnummer en eventueel busnummer telefoon... burgerlijke staat... postnummer deelgemeente fusiegemeente geboortedatum geslacht M identiteitskaartnummer nationaliteit startdatum zelfstandige activiteit V Heeft verzekeringnemer statuut van juridische vorm meewerkende echtgeno(o)t(e)? zelfstandige zonder vennootschap Sociaal verzekeringsfonds waarbij de ja neen zelfstandige met vennootschap zelfstandige is aangesloten (ter info) zelfstandige heeft reeds een... groepsverzekering bij Fidea... premiebetaling wijze van storten domiciliëring volgens de gekozen frequentie en voor de eerste keer op periodieke opdracht volgens de gekozen frequentie en voor de eerste keer op vrije stortingen via overschrijving, de verzekeraar nodigt uit tot betalen in vervalmaand en december frequentie van storten: duur van de stortingen: jaarlijks semestrieel trimestrieel maandelijks tot het einde van het contract. bepaling van het streefbedrag op jaarbasis vast bedrag:... EUR (minstens 300 EUR) indexatie ja neen fiscaal plafond percentage van het netto-belastbaar inkomen:... % (maximum 8,17 %) gevestigde zelfstandige (meer dan 3 volledige kalenderjaren zelfstandige activiteit): netto-belastbaar inkomen van drie jaar terug... EUR, betreffende kalenderjaar... beginnende zelfstandige (minder dan 3 volledige kalenderjaren zelfstandige activiteit): forfaitair inkomen geschat inkomen van het huidige jaar:... EUR Eerste jaar volstorten streefbedrag door bijkomende eerste storting: ja neen verklaring omtrent de gezondheidstoestand van de verzekerde De bij de verzekeraar geldende acceptatiecriteria moeten gevolgd worden (zie Indien de verzekerde kiest voor een of meer aanvullende waarborgen dan moet hij minstens de afzonderlijke gezondheidsverklaring (ML.0050N) invullen. Zetel van de vennootschap: Fidea NV, Van Eycklei 14, 2018 Antwerpen, België. BTW BE , RPR Antwerpen. Verzekeringsonderneming toegelaten voor alle takken niet-leven, behalve Casco rollend spoorwegmaterieel (tak 4), en levensverzekeringen, bruidschats- en geboorteverzekeringen al dan niet verbonden met beleggingsfondsen (takken 21, 22 en 23) onder code 0033 (K.B. s 4 en 13 juli 1979, B.S. 14 juli 1979 en K.B. 30 maart 1993, B.S. 7 mei 1993). Bankrekening , IBAN BE , BIC KREDBEBB.

4 begunstigde(n) van de reserve bij overlijden: de wettelijke echtgenoot van de verzekerde en bij ontstentenis van deze, de kinderen nu of later uit de verzekerde geboren, en bij ontstentenis van dezen, de nalatenschap van de verzekerde. naam echtgenoot:... geboortedatum echtgenoot:... andere: naam geboortedatum familierelatie met verzekerde bij leven: de verzekeringnemer aanvullende waarborg overlijden U wenst de reserve bij het overlijden van de verzekerde aan te vullen. tot een minimumkapitaal van:... (het gewenste kapitaal bedraagt minstens 7 425,00 EUR) met een vast kapitaal van:... (het gewenste kapitaal bedraagt minstens 1 250,00 EUR) Dit kapitaal wordt geïndexeerd of is vast. duur van de aanvullende waarborgen begunstigde bij overlijden: begindatum contract of begindatum de begunstigde van de reserve bij overlijden einddatum contract of einddatum verklaring van de verzekeringnemer De verzekeringnemer verklaart: dat hij voor het sluiten van deze verzekering geen andere levensverzekering vernietigt, reduceert of afkoopt, aangezien dit over het algemeen nadelig is; een afschrift van de algemene voorwaarden van dit product van Fidea nv te hebben ingezien en hiermee akkoord te gaan. De door u verstrekte gegevens worden geregistreerd. Fidea garandeert u dat al deze gegevens volstrekt vertrouwelijk worden behandeld en alleen gebruikt worden om het verzekeringscontract tot stand te laten komen en te beheren en om u in het algemeen een optimale dienstverlening te bieden. Door ondertekening van dit formulier geeft u Fidea uitdrukkelijk en bijzonder de toestemming om de betrokken gegevens te verwerken in het kader van de vermelde doelstellingen. De wet verleent u een recht van toegang en verbetering, alsook de mogelijkheid om bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer het openbaar register te raadplegen. Dit voorstel verbindt u niet om de verzekering aan te gaan. Het verbindt evenmin de verzekeraar ertoe de verzekering te aanvaarden. De ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking met zich mee. Indien de verzekeraar u niet binnen de 30 dagen na de ontvangst van het voorstel in kennis stelt van de weigering tot verzekering of de verzekering afhankelijk stelt van een aanvraag tot onderzoek, verbindt hij zich ertoe om de verzekering te aanvaarden op straffe van schadevergoeding. Indien de verzekering tot stand komt, wordt de polis opgesteld op basis van de gegevens vermeld in dit voorstel. Geen enkele storting mag worden geëist voor het sluiten van dit contract. De verzekeringnemer bevestigt dat hij de wettelijke vereisten kent om een Flexibel VAP Saving te kunnen afsluiten, dat hij voldoet aan deze vereisten en dat hij de verzekeraar ervan zal inlichten indien hij niet langer voldoet aan één of meer van deze vereisten. Opgemaakt te... op... Handtekening verzekeringnemer, Handtekening tussenpersoon,

5 begunstigde(n) van de reserve bij overlijden: de wettelijke echtgenoot van de verzekerde en bij ontstentenis van deze, de kinderen nu of later uit de verzekerde geboren, en bij ontstentenis van dezen, de nalatenschap van de verzekerde. naam echtgenoot:... geboortedatum echtgenoot:... andere: naam geboortedatum familierelatie met verzekerde bij leven: de verzekeringnemer aanvullende waarborg overlijden U wenst de reserve bij het overlijden van de verzekerde aan te vullen. tot een minimumkapitaal van:... (het gewenste kapitaal bedraagt minstens 7 425,00 EUR) met een vast kapitaal van:... (het gewenste kapitaal bedraagt minstens 1 250,00 EUR) Dit kapitaal wordt geïndexeerd of is vast. duur van de aanvullende waarborgen begunstigde bij overlijden: begindatum contract of begindatum de begunstigde van de reserve bij overlijden einddatum contract of einddatum verklaring van de verzekeringnemer De verzekeringnemer verklaart: dat hij voor het sluiten van deze verzekering geen andere levensverzekering vernietigt, reduceert of afkoopt, aangezien dit over het algemeen nadelig is; een afschrift van de algemene voorwaarden van dit product van Fidea nv te hebben ingezien en hiermee akkoord te gaan. De door u verstrekte gegevens worden geregistreerd. Fidea garandeert u dat al deze gegevens volstrekt vertrouwelijk worden behandeld en alleen gebruikt worden om het verzekeringscontract tot stand te laten komen en te beheren en om u in het algemeen een optimale dienstverlening te bieden. Door ondertekening van dit formulier geeft u Fidea uitdrukkelijk en bijzonder de toestemming om de betrokken gegevens te verwerken in het kader van de vermelde doelstellingen. De wet verleent u een recht van toegang en verbetering, alsook de mogelijkheid om bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer het openbaar register te raadplegen. Dit voorstel verbindt u niet om de verzekering aan te gaan. Het verbindt evenmin de verzekeraar ertoe de verzekering te aanvaarden. De ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking met zich mee. Indien de verzekeraar u niet binnen de 30 dagen na de ontvangst van het voorstel in kennis stelt van de weigering tot verzekering of de verzekering afhankelijk stelt van een aanvraag tot onderzoek, verbindt hij zich ertoe om de verzekering te aanvaarden op straffe van schadevergoeding. Indien de verzekering tot stand komt, wordt de polis opgesteld op basis van de gegevens vermeld in dit voorstel. Geen enkele storting mag worden geëist voor het sluiten van dit contract. De verzekeringnemer bevestigt dat hij de wettelijke vereisten kent om een Flexibel VAP Saving te kunnen afsluiten, dat hij voldoet aan deze vereisten en dat hij de verzekeraar ervan zal inlichten indien hij niet langer voldoet aan één of meer van deze vereisten. Opgemaakt te... op... Handtekening verzekeringnemer, Handtekening tussenpersoon,

6 begunstigde(n) van de reserve bij overlijden: de wettelijke echtgenoot van de verzekerde en bij ontstentenis van deze, de kinderen nu of later uit de verzekerde geboren, en bij ontstentenis van dezen, de nalatenschap van de verzekerde. naam echtgenoot:... geboortedatum echtgenoot:... andere: naam geboortedatum familierelatie met verzekerde bij leven: de verzekeringnemer aanvullende waarborg overlijden U wenst de reserve bij het overlijden van de verzekerde aan te vullen. tot een minimumkapitaal van:... (het gewenste kapitaal bedraagt minstens 7 425,00 EUR) met een vast kapitaal van:... (het gewenste kapitaal bedraagt minstens 1 250,00 EUR) Dit kapitaal wordt geïndexeerd of is vast. duur van de aanvullende waarborgen begunstigde bij overlijden: begindatum contract of begindatum de begunstigde van de reserve bij overlijden einddatum contract of einddatum verklaring van de verzekeringnemer De verzekeringnemer verklaart: dat hij voor het sluiten van deze verzekering geen andere levensverzekering vernietigt, reduceert of afkoopt, aangezien dit over het algemeen nadelig is; een afschrift van de algemene voorwaarden van dit product van Fidea nv te hebben ingezien en hiermee akkoord te gaan. De door u verstrekte gegevens worden geregistreerd. Fidea garandeert u dat al deze gegevens volstrekt vertrouwelijk worden behandeld en alleen gebruikt worden om het verzekeringscontract tot stand te laten komen en te beheren en om u in het algemeen een optimale dienstverlening te bieden. Door ondertekening van dit formulier geeft u Fidea uitdrukkelijk en bijzonder de toestemming om de betrokken gegevens te verwerken in het kader van de vermelde doelstellingen. De wet verleent u een recht van toegang en verbetering, alsook de mogelijkheid om bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer het openbaar register te raadplegen. Dit voorstel verbindt u niet om de verzekering aan te gaan. Het verbindt evenmin de verzekeraar ertoe de verzekering te aanvaarden. De ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking met zich mee. Indien de verzekeraar u niet binnen de 30 dagen na de ontvangst van het voorstel in kennis stelt van de weigering tot verzekering of de verzekering afhankelijk stelt van een aanvraag tot onderzoek, verbindt hij zich ertoe om de verzekering te aanvaarden op straffe van schadevergoeding. Indien de verzekering tot stand komt, wordt de polis opgesteld op basis van de gegevens vermeld in dit voorstel. Geen enkele storting mag worden geëist voor het sluiten van dit contract. De verzekeringnemer bevestigt dat hij de wettelijke vereisten kent om een Flexibel VAP Saving te kunnen afsluiten, dat hij voldoet aan deze vereisten en dat hij de verzekeraar ervan zal inlichten indien hij niet langer voldoet aan één of meer van deze vereisten. Opgemaakt te... op... Handtekening verzekeringnemer, Handtekening tussenpersoon,