Adiameris. Identificatieformulier

Transcriptie

1 Adiameris Identificatieformulier B

2 Adiameris Identificatieformulier Intekenformuliernr. (in te vullen door Private Estate Life) De in dit formulier ingezamelde gegevens zijn bestemd voor controledoeleinden in het kader van de strijd tegen het witwassen van geld. Dit formulier heeft tot doel Private Estate Life in staat te stellen de intekenaar beter te leren kennen en de noodzakelijke informatie te vergaren inzake de herkomst van de fondsen die belegd zullen worden in zijn Adiameris-contract. 1. Identiteit van de intekenaar Natuurlijke persoon Intekenaar 1 Intekenaar 2 Burgerlijke staat: Alleenstaand Burgerlijke staat: Alleenstaand Samenwonend (naam van de samenwonende partner aangeven) Samenwonend (naam van de samenwonende partner aangeven) Gescheiden Gescheiden Gehuwd (naam van de huwelijkspartner aangeven) Gehuwd (naam van de huwelijkspartner aangeven) Weduwe/Weduwnaar Huidige beroepssituatie: Gepensioneerd Actief Werkloos Sinds hoeveel tijd bevindt u zich in deze situatie? Weduwe/Weduwnaar Huidige beroepssituatie: Gepensioneerd Actief Werkloos Sinds hoeveel tijd bevindt u zich in deze situatie? Geef uw laatste (als gepensioneerde) of uw huidige betrekking (actief) aan: Bediende Kaderlid Bedrijfsleider Ambtenaar Zelfstandige/Handelaar - Uitoefening van dat beroep als: natuurlijke persoon rechtspersoon Vrij beroep Andere (vermeld): Omschrijf uw beroep, de activiteiten van de onderneming waarvoor u werkt (hebt gewerkt), evenals de naam en het adres van de werkgever: Beroep Activiteiten en adres van de werkgever Geef uw laatste (als gepensioneerde) of uw huidige betrekking (actief) aan: Bediende Kaderlid Bedrijfsleider Ambtenaar Zelfstandige/Handelaar - Uitoefening van dat beroep als: natuurlijke persoon rechtspersoon Vrij beroep Andere (vermeld): Omschrijf uw beroep, de activiteiten van de onderneming waarvoor u werkt (hebt gewerkt), evenals de naam en het adres van de werkgever: Beroep Activiteiten en adres van de werkgever Indien u werkloos bent en getrouwd/samenwonend, omschrijf het beroep van uw partner/de persoon met wie u samenwoont: Indien u werkloos bent en getrouwd/samenwonend, omschrijf het beroep van uw partner/de persoon met wie u samenwoont: PEL/B/B/ADAM/0002/JUR/001/NL/0311 Oefent u een politiek, militair, administratief (overheidsambtenaar) of gerechtelijk mandaat uit? Oefent een van uw aanverwanten (kinderen, partner, vader, moeder, broers en zussen) een politiek, militair, administratief (overheidsambtenaar) of gerechtelijk mandaat uit? gehuwde vrouw Oefent u een politiek, militair, administratief (overheidsambtenaar) of gerechtelijk mandaat uit? Oefent een van uw aanverwanten (kinderen, partner, vader, moeder, broers en zussen) een politiek, militair, administratief (overheidsambtenaar) of gerechtelijk mandaat uit? gehuwde vrouw

3 Rechtspersoon en rechtsvorm van de vennootschap Maatschappelijke zetel Oprichtingsdatum Omzet in euro van het afgelopen jaar Aandeelhouders Handelsregisternr. Aantal werknemers Perso(o)n(en) gemachtigd om de vennootschap te verbinden Functie Bevoegdheden in de vennootschap Functie Bevoegdheden in de vennootschap Indien u niet handelt voor eigen rekening, maar voor een andere economische begunstigde (derde persoon), gelieve de identiteit van de economische begunstigde te vermelden, evenals de redenen waarom u voor deze derde persoon intekent op het contract*. gehuwde vrouw Adres Redenen * Een kopie van de identiteitskaart van deze persoon bijvoegen en een klantenfiche invullen voor de economische begunstigde. 2. Vermogensverklaring Schatting van het vermogen Voor controledoeleinden kan Private Estate Life vragen documenten voor te leggen als bewijs van de in deze vermogensverklaring verstrekte informatie voor de schatting van het vermogen van de intekenaar. Onroerende goederen Totaal bedrag van de onroerende goederen: Minder dan EUR* Tussen EUR* en EUR* Beschrijving van de onroerende goederen: Tussen EUR* en EUR* Meer dan EUR* Roerende goederen (participatie, belegging, verzekeringscontract, enz.) Totaal bedrag van de roerende goederen: Minder dan EUR* Tussen EUR* en EUR* Tussen EUR* en EUR* Meer dan EUR* Beschrijving van de roerende goederen: Lopende schulden (hypothecaire lening, persoonlijke lening, enz.) Totaal van de lopende schulden: Minder dan EUR* Tussen EUR* en EUR* Tussen EUR* en EUR* Meer dan EUR* Beschrijving van de lopende schulden: * Of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta.

4 Jaarlijkse inkomstenaangifte Minder dan EUR* Tussen EUR* en EUR* Tussen EUR* en EUR* Meer dan EUR* * Of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta. 3. Antiwitwascontrole Herkomst van de fondsen Behalve de hieronder gevraagde informatie, dient de intekenaar ook bewijsstukken toe te voegen die Private Estate Life in staat stellen de herkomst van de fondsen te controleren. Zonder deze bewijsstukken beschikt Private Estate Life over het recht deze intekening te weigeren. Geografische herkomst van herkomst van de fondsen Economische herkomst Spaargelden Herkomst van het spaargeld (beroep, familie, enz.) Spaarvorm vóór de belegging (spaarboekje, termijnrekening, aandelenportefeuille, enz.) Gift of schenking van de schenker(s) (de schenker(s) dient/dienen een profielfiche in te vullen) Datum van de operatie Aard van de operatie (handgift, indirect, notarieel, enz.) Verwantschap met de schenker(s) Erfenis Datum van het overlijden Aard van de erfenis (wettelijke overdracht, testament, enz.) Verwantschap met de overledene(n) Realisatie van activa Datum van de transactie Aard van de transactie (verkoop gebouw, verkoop aandelen, enz.) Deposito Indien de fondsen gestort worden door een partij die niet aanwezig is in het contract, gelieve dan de identiteit van de persoon (in het kader van een vennootschap, van de gedelegeerd bestuurder) die de storting uitvoerde en de verwantschap met de in het contract aanwezige partijen te vermelden: gehuwde vrouw Adres Verwantschap met de in het contract aanwezige partijen Andere (vermeld): Doel van de operatie Sparen Vermogensoverdracht Andere (vermeld): Indien het gaat om waarborgen/inpandgevingen bij een kredietinstelling, de gegevens en het bedrag en de duur van de aangegane lening vermelden: 4. Verklaringen De intekenaar verklaart dat de intekenaanvraag voor eigen rekening gebeurt, dat hij niet op dit contract wenst in te tekenen met het oog op het witwassen van kapitalen en dat het bedrag van de aan Private Estate Life betaalde premie niet rechtstreeks of onrechtstreeks afkomstig is van criminele activiteiten, inclusief maar niet beperkt tot elke illegale activiteit in verband met drugs, verdovende of hallucinerende middelen, met gewapende of terroristische groeperingen of elke andere misdaadorganisatie, of elke criminele activiteit geleid door georganiseerde bendes of groeperingen. De intekenaar wordt ervan in kennis gesteld dat Private Estate Life bijkomende onderzoeken kan voeren in het kader van de naleving van de wetgeving op het witwassen van geld in Luxemburg. De intekenaar bevestigt dat alle in dit vertrouwelijke formulier gegeven verklaringen en inlichtingen correct zijn en verbindt zich ertoe Private Estate Life onverwijld in kennis te stellen van een toekomstige verandering die een weerslag kan hebben op deze verklaringen.

5 5. Handtekening Plaats en datum van handtekening Handtekening intekenaar 1 Handtekening intekenaar 2 Exemplaar Private Estate Life Handtekening bemiddelaar Private Estate Life S.A. 38, Parc d activités de Capellen B.P. 110 L-8303 Capellen Tel. (+352) Fax (+352) info@privateestatelife.lu Een vennootschap van de groep NPG Wealth Management R.C.S. Luxembourg B Luxemburgse levensverzekeringsmaatschappij onder controle van het Commissariat aux Assurances, 7, bd Royal, L-2449 Luxembourg

6 PEL/B/B/ADAM/0002/JUR/001/NL/0311 Private Estate Life S.A. 38, Parc d activités de Capellen B.P. 110 L-8303 Capellen Tel. (+352) Fax (+352) info@privateestatelife.lu Een vennootschap van de groep NPG Wealth Management R.C.S. Luxembourg B Luxemburgse levensverzekeringsmaatschappij onder controle van het Commissariat aux Assurances, 7, bd Royal, L-2449 Luxembourg