verzekeringsvoorstel

Transcriptie

1 BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen

2 Dienstcode D07/448 Fax : 02/ [email protected] 1. Verzekeringstussenpersoon Naam van het kantoor : Rechtsvorm : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : Rekeningnr. Mij : Kenmerken : 2. Verzekeringnemer identiteit a) natuurlijk persoon Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V M Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : Opleiding / diploma s : Gewoonlijke activiteit : b) rechtspersoon Naam : Rechtsvorm : Hoofdzetel : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Plaats : Telefoon : Ondernemingsnummer : identiteit van de persoon die de activiteit uitoefend Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V M Opleiding / diploma s : Gewonelijke activiteit : antecedenten 1. Bent u reeds verzekerd geweest in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid? ja neen Zo ja : - bij welke maatschappij? - contractnr. : (gelieve een kopie van het contract bij te voegen) - voor welke bedragen? - als het contract al afgelopen is : - op welke datum? - om welke reden? 2. Werd u in de loop van laatste 10 jaar terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld? ja neen Zo ja : - hoeveel keer? - op welke datum (data)? 1

3 - in welke omstandigheden? - voor welke bedragen? - vordering? - reserves? - uitgaven? - betrokken maatschappij(en)? 3. Gerechtelijke Mandaten toegekend door burgerlijke rechtbanken 1. Mandaten toegekend door de Vrederechter A. Dekking van het geheel van de mandaten - Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit? - Beantwoorden de mandaten die u worden toegekend aan de volgende normen? ja neen - het te beheren patrimonium (roerend en/of onroerend) per mandaat bedraagt minder dan EUR Gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen. ste 2. Mandaten toegekend door de Rechtbank van 1 Aanleg - over welke soort mandaten gaat het? - Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit? - Beantwoorden de mandaten die u worden toegekend aan de volgende normen? ja neen - het te beheren patrimonium (roerend en/of onroerend) per mandaat bedraagt minder dan EUR Gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen. - Datum van de aanstelling? - Te beheren patrimonium : waarde : aard : B. Dekking van een specifiek mandaat Gelieve een kopie van het vonnis en van het verzoekschrift bij te voegen - Hebt u een persoonlijke, familiale of andere band met de persoon (personen) die het voorwerp uitmaakt (uitmaken) van het mandaat? ja neen zo ja, welke? 4. Gerechtelijke Mandaten toegekend door handelsrechtbanken A. Dekking van het geheel van de mandaten (Faling, gerechtelijke vereffening, voorlopige bewindvoerder, gerechtelijke reorganisatie) - Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit? - Beantwoorden de mandaten die u werden toegekend aan de volgende normen? ja neen - het mandaat heeft betrekking op een natuurlijk of rechtspersoon : waarvan het actief niet meer bedraagt dan EUR ; waarvan het passief niet meer bedraagt dan EUR Zo niet, gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen. 2

4 - Aangestelde lasthebbers : B. Dekking van een specifiek mandaat In geval van aanstelling in een college, moet de verzekering verplicht slaan op alle leden. Gelieve een kopie van de gerechtelijke beslissing bij te voegen identiteit opleiding Gewoonlijke activiteit - Datum van de aanstelling? - Natuurlijk of rechtspersoon die het voorwerp uitmaakt van het mandaat : identiteit : activiteitensector : bedrag van het actief : bedrag van het passief : aantal tewerkgestelde personen op het ogenblik van de aanvaarding van het mandaat : zijn de handelsactiviteiten stopgezet? ja neen 5. Mandaten in hoedanigheid van minnelijke vereffenaar van vennootschappen A. Dekking van het geheel van de mandaten - Moet de verzekering uitgebreid worden tot de mandaten in hoedanigheid van minnelijke vereffenaar? ja neen Zo ja - Hoeveel mandaten oefent u gelijktijdig uit? - Beantwoorden de mandaten die u werden toegekend aan de volgende normen? ja neen - het mandaat heeft betrekking op een natuurlijk of rechtspersoon : waarvan het actief niet meer bedraagt dan EUR ; waarvan het passief niet meer bedraagt dan EUR, waarvan de handelsactiviteiten werden stopgezet. Zo niet, gelieve voor elk mandaat dat aan een of meerdere van deze normen niet voldoet, punt B in te vullen. - Aangestelde lasthebbers : B. Dekking van een specifiek mandaat In geval van aanstelling in een college, moet de verzekering verplicht slaan op alle leden. Gelieve een kopie van : - het PV met de beslissing van benoeming door de algemene vergadering - homologatie van de benoeming door de rechtbank van koophandel bij te voegen identiteit opleiding Gewoonlijke activiteit 3

5 - Datum van de aanstelling? - Rechtspersoon die het voorwerp uitmaakt van het mandaat : identiteit : activiteitensector : bedrag van het actief : bedrag van het passief : aantal tewerkgestelde personen op het ogenblik van de aanvaarding van het mandaat : zijn de handelsactiviteiten stopgezet? ja neen 6. Verzekeringssommen per schadegeval en per jaar EUR EUR EUR EUR 7. Verduidelijkingen a) Dit verzekeringsvoorstel is enkel bedoeld om de verzekeraar de kenmerken van het te dekken risico mee te delen en verbindt noch de voorsteller noch de maatschappij tot sluiting van het contract; bijgevolg geeft de ondertekening van het voorstel geen aanleiding tot verzekeringsdekking. b) De maatschappij verbindt zich er echter toe op straffe van schadevergoeding het contract af te sluiten als zij binnen dertig dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering geweigerd heeft. c) De voorsteller verklaart dat de verklaringen in dit voorstel en de eventuele bijlagen die moeten dienen als basis voor het verzekeringscontract oprecht en echt zijn in al hun details, zelfs als hij ze niet zelf heeft geschreven. d) De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de voornoemde ondernemingen. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. e) Aanvangsdatum van het op te stellen contract : / / Opgemaakt te, op De voorsteller, 4

6 (02) AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25, B Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO nr. : BTW BE RPR Brussel