Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
|
|
- Rosa van Beek
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer van de vraag en het antwoord op een afzonderlijk blad. 1. AANGESLOTENE naam (zoals gekend bij de CBFA) adres commerciële benaming rechtsvorm tel. fax... ondernemingsnummer ... RPR te CBFA-inschrijvingsnummer in de categorie: Verzekeringsmakelaar/Verzekeringsagent/Bankagent/Bankmakelaar naam van de zaakvoerders / bestuurders Datum van eerste inschrijving aantal verantwoordelijken voor de distributie (VVD). aantal andere personeelsleden in contact met het publiek (PCP). 2. ACTIVITEITEN ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON 2.1. Hoeveel bedroeg in het vorig kalenderjaar de totale bruto jaarcommissie uit 1 : - verzekeringsactiviteiten (incl. hypotheken) - kredietbemiddeling* - (*) Bij niet-vermelding van de bruto jaarcommissie uit kredietbemiddeling, zal enkel de aansprakelijkheid in het kader van de uitoefening van de verzekeringsactiviteiten (incl. hypotheken) gedekt zijn. Bij aanvang van deze activiteiten dient dit onmiddellijk via BZB aan de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar gemeld te worden Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle gelijkaardige polissen Beroepsaansprakelijkheid afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: verzekeraar(s). bedrag van de waarborg.. franchise in de polis.. periode. wanneer werd het contract beëindigd?. om welke reden?. Werd een aanvraag/polis voor een gelijkaardige verzekering, ingediend of afgesloten door uw kantoor of door één van uw huidige vennoten, zaakvoerders of verantwoordelijken voor de distributie of hun voorganger(s) in de zaak ooit: geweigerd ja neen geannuleerd of opgezegd ja neen geweigerd bij hernieuwing ja neen slechts aanvaard tegen speciale voorwaarden ja neen Indien één van de antwoorden JA is, gelieve dan details op te geven op een afzonderlijk blad. Werden er ooit schade-eisen ingediend tegen uw kantoor of heeft een zaakvoerder of vennoot ooit kennis genomen, na onderzoek, van omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat er een schade-eis wordt ingediend tegen uw kantoor? ja neen Indien JA, preciseer dan de omstandigheden en de gevorderde schadevergoedingen op een afzonderlijk blad. 1 Bij niet-vermelding van de bruto jaarcommissie uit de activiteiten als tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten (zie punt 3), zal enkel de aansprakelijkheid in het kader van de uitoefening van de verzekeringsactiviteiten (incl. hypotheken) gedekt zijn. Pagina 1 van 6
2 2.3. Profiel Heeft u voor bepaalde Verzekeraars een acceptatiebevoegdheid? (info is achteraan dit doc. terug te vinden) ja neen Indien JA, gelieve de verzekeringstakken en tot welk bedrag op te geven op een afzonderlijk blad. Heeft uw kantoor voor bepaalde Verzekeraars een schaderegelingsbevoegdheid? ja neen Indien JA, tot welk bedrag?. Int uw kantoor de verzekeringspremies? ja neen Indien JA, worden deze via een afzonderlijke rekening beheerd? ja neen Doet uw kantoor een beroep op onderagenten die voor uw rekening optreden en waarvan de activiteiten beperkt blijven tot het stellen van inleidende werkzaamheden, zoals bepaald in artikel 2 1 c) van de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen? ja neen Indien u beroep doet op meer dan vijf onderagenten, dient u hun naam, adres, CBFA-inschrijvingsnummer en hun commissieloon als onderagent te preciseren op een afzonderlijk blad Gewenste waarborg per schadegeval voor de polis beroepsaansprakelijkheid - verzekeringsactiviteiten (max. van per jaar) 2.5. Aanvaardingsvoorwaarden Uw kantoor verklaart actief te zijn in ALLE verzekeringstakken, behalve in onderstaande verzekeringstakken (ook de nummers vermelden (de nummers zijn achteraan in dit formulier terug te vinden)) Indien bij onderstaande verzekeringstakken de activiteit > 5% is, gelieve dan het percentage op te geven 4 = casco rollend spoorwegmaterieel..% 5 = luchtvaartuigcasco..% 6 = casco zee- en binnenschepen..% 11 = BA luchtvaartuigen..% 12 = BA zee- en binnenschepen..% - Als de activiteit van uw kantoor voor één van de verzekeringstakken, vermeld onder de nummers 4, 5, 6, 11 en 12 > 5% is, is de dekking van de Beroepsaansprakelijkheid hiervoor onder voorbehoud van een eventuele bijpremie. - Als de activiteit van uw kantoor voor één van de verzekeringstakken, vermeld onder de nummers 4, 5, 6, 11 en 12 na het afsluiten van onderliggende polis > 5% wordt, dient dit onmiddellijk via BZB aan de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar gemeld te worden. Pagina 2 van 6
3 3. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGDIENSTEN (Voor dit formulier wordt als bankkantoor begrepen de agent/makelaar in bank- en beleggingsdiensten.) 3.1. Hoeveel bedroeg in het vorig kalenderjaar de totale bruto jaarcommissie uit: - bemiddelingsactiviteiten in bank- en beleggingsdiensten 3.2. Naam en adres van het bankkantoor (indien verschillend van het verzekeringskantoor) (Ondergetekende verklaart dat de bestuurder(s) /zaakvoerder(s) van het bankkantoor dezelfde perso(o)nen is (zijn) als de bestuurder(s)/ zaakvoerder(s) van het verzekeringskantoor.) CBFA-inschrijvingsnummer in de categorie: Agent/Makelaar (schrappen wat niet past) in bank- en beleggingsdiensten Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen. Datum van eerste inschrijving. Aantal tewerkgestelde personen in het bankkantoor. Voor deze rubriek te contacteren persoon: naam + telefoonnummer Het kantoor is ingeschreven als AGENT in bank- en beleggingsdiensten Gelieve een kopie bij te voegen van de agentschapsovereenkomst, gesloten met de gereglementeerde onderneming waarvoor het kantoor optreedt Naam en adres van de gereglementeerde onderneming waarvoor het kantoor optreedt als agent in bank- en beleggingsdiensten: (De gereglementeerde onderneming moet haar maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de CBFA.) Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle polissen Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: verzekeraar(s). bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen).. periode. wanneer werd(en) het(de) contract(en) beëindigd?. om welke reden?. Werd een aanvraag/voorstel/polis voor een verzekering Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit, ingediend of afgesloten door het kantoor of door één van de huidige vennoten, zaakvoerders of verantwoordelijken voor de distributie of hun voorganger(s) in de zaak ooit: geweigerd ja neen geannuleerd of opgezegd ja neen geweigerd bij hernieuwing ja neen slechts aanvaard tegen speciale voorwaarden ja neen Indien één van de antwoorden JA is, gelieve dan details op te geven op een afzonderlijk blad. Werden er ooit schade-eisen ingediend tegen het kantoor of heeft een zaakvoerder of vennoot ooit kennis genomen, na onderzoek, van omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat er een schade-eis wordt ingediend tegen het kantoor? ja neen Indien JA, preciseer dan de omstandigheden en de gevorderde schadevergoedingen op een afzonderlijk blad. Pagina 3 van 6
4 3.4. Het kantoor is ingeschreven als MAKELAAR in bank- en beleggingsdiensten Gelieve een kopie bij te voegen van de overeenkomsten bankmakelaar, gesloten met de gereglementeerde ondernemingen waarvoor het kantoor optreedt Naam en adres van de gereglementeerde ondernemingen waarvoor het kantoor optreedt als makelaar in bank- en beleggingsdiensten: (De gereglementeerde ondernemingen moeten hun maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de CBFA.) Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle polissen Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: verzekeraar(s). Bedrag van de waarborg(en).. Franchise in de polis(sen).. periode. wanneer werd(en) het(de) contract(en) beëindigd?. om welke reden?. Werd een aanvraag/voorstel/polis voor een verzekering Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit, ingediend of afgesloten door het kantoor of door één van de huidige vennoten, zaakvoerders of verantwoordelijken voor de distributie of hun voorganger(s) in de zaak ooit: geweigerd ja neen geannuleerd of opgezegd ja neen geweigerd bij hernieuwing ja neen slechts aanvaard tegen speciale voorwaarden ja neen Indien één van de antwoorden JA is, gelieve dan details op te geven op een afzonderlijk blad. Werden er ooit schade-eisen ingediend tegen het kantoor of heeft een zaakvoerder of vennoot ooit kennis genomen, na onderzoek, van omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat er een schade-eis wordt ingediend tegen het kantoor? ja neen Indien JA, preciseer dan de omstandigheden en de gevorderde schadevergoedingen op een afzonderlijk blad. 3.5 Waarborg per schadegeval voor de polis beroepsaansprakelijkheid bankactiviteiten (max. van per jaar) Pagina 4 van 6
5 VERDUIDELIJKINGEN a) Dit formulier is enkel bestemd om de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar de kenmerken van het te dekken risico mee te delen. Het verbindt noch de ondertekenaar, noch de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar ertoe de dekking te leveren. b) De door u op dit formulier vermelde persoonsgegevens zullen door BZB en de betrokken Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar enkel gebruikt worden in het kader van de aansluiting bij deze polis. Conform de Wet van 8 december 1992 heeft u recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Waterloolaan 115. c) Ik (wij) verklaar (verklaren) hierbij dat de bovenstaande verklaringen en inlichtingen juist zijn en dat ik (wij) geen materiële feiten heb(ben) verzwegen of onjuist weergegeven. Ik (wij) verklaar (verklaren) mij (ons) tevens akkoord met het feit dat dit aansluitingsformulier en de eventuele bijkomende informatiebladen die aangehecht zijn de basis zullen uitmaken voor de aansluiting bij de polis Beroepsaansprakelijkheid die BZB bij de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar onderschreef, en waarvan ik (wij) kennis heb (hebben) kunnen nemen van de voorwaarden. Plaats en datum:.. Onder voorbehoud van uw aanvaarding als lid van BZB en uw betaling van de lidmaatschapsbijdrage, zal onderliggend contract aanvangen op de dag dat dit aansluitingsformulier bij BZB binnenkomt. Wenst u een latere aanvangsdatum, gelieve deze dan te willen vermelden:.. Ondergetekende(n) neemt/nemen akte van het feit dat de beëindiging van het lidmaatschap bij BZB, tevens een einde stelt aan onderliggende polis. Handtekening(en) van de zaakvoerder(s) van het verzekeringskantoor, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven tekst voor waar en echt verklaard : (indien de zaakvoerders van het verzekeringskantoor het bankkantoor niet rechtsgeldig kunnen verbinden en er een dekking voor de activiteiten als tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten wordt gevraagd, dienen ook de zaakvoerders van het bankkantoor onderliggend aansluitingsformulier te ondertekenen). Pagina 5 van 6
6 Verzekeringstakken - Nummers 1 Ongevallen 2 Ziekte 3 Voertuigcasco met uitzondering van rollend spoorwegmaterieel 4 Casco rollend spoorwegmaterieel 5 Luchtvaartuigcasco 6 Casco zee- en binnenschepen 7 Vervoerde goederen met inbegrip van koopwaren, bagage en alle andere goederen 8 Brand en natuurevenementen 9 Andere schade aan goederen 10 BA motorrijtuigen 11 BA luchtvaartuigen 12 BA zee- en binnenschepen 13 Algemene BA 14 Krediet 15 Borgtocht 16 Diverse geldelijke verliezen 17 Rechtsbijstand 18 Hulpverlening 21 Levensverzekeringen niet verbonden met beleggingsfondsen, met uitzondering van bruidsschats- en geboorteverzekeringen 22 Bruidsschats- en geboorteverzekeringen, niet verbonden met beleggingsfondsen 23 Levens- bruidsschats- en geboorteverzekeringen in verband met beleggingsfondsen 26 Kapitalisatieverrichtingen 27 Beheer van collectieve pensioenfondsen Wat wordt beschouwd als een acceptatiebevoegdheid ikv het aansluitingsformulier? Wanneer uw kantoor gegevens inbrengt in toepassingen die ter beschikking worden gesteld door een maatschappij, en de maatschappij conform de Wet op de Landverzekeringsovereenkomst nadien 30 dagen heeft om te reageren, wordt dit niet aanzien als een acceptatiebevoegdheid ikv het aansluitingsformulier. Het uitschrijven van voorlopige groene kaarten en voorafgetekende polissen, alsmede het invullen van verzekeringsaanvragen dient evenmin als een acceptatiebevoegdheid ikv het aansluitingsformulier beschouwd te worden. Pagina 6 van 6
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor FVF-leden
Autolei 250-2160 Wommelgem Tel. 03 244 12 80 - fax 03 216 97 45 OPGELET: Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor FVF-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieAansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen & Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten
Nadere informatieInformatie over ons kantoor
Informatie over ons kantoor NV Verzekeringen P. Geeurickx & Co info@geeurickx.be Leopoldlaan 85 bus 1 9300 Aalst Tel. 053 78 74 75 Fax 053 78 73 61 e-mail : info@geeurickx.be RPR: 0422.714.221 Verzekeringsmakelaar
Nadere informatieOns kantoor. Groep NBA verzekeringsmakelaars - handelsnaam. Feys, Renard, Bossuyt & Sinnesael NV officiële benaming Kennedypark 24/1 8500 Kortrijk
Ons kantoor Groep NBA verzekeringsmakelaars - handelsnaam Feys, Renard, Bossuyt & Sinnesael NV officiële benaming Kennedypark 24/1 8500 Kortrijk RPR 413645216 Telefoon: 056 231 870 Fax: 056/ 223 541 E-mail:
Nadere informatieOns kantoor. Jean Nelissen NV Laagdorp 5 3570 Alken
Ons kantoor Jean Nelissen NV Laagdorp 5 3570 Alken RPR 0434.221.686 Telefoon: 011 590 790 Fax: 011 590 791 E-mail: info@nelissenverzekeringen.be FSMA nr: 017920A Erkend als Verzekeringsmakelaar Toezichthoudende
Nadere informatieBijlage 3 bij de mededeling NBB_2017_18. Toepassingsveld
de Berlaimontlaan 14 BE-1000 Brussel tel. +32 2 221 35 88 fax + 32 2 221 31 04 ondernemingsnummer: 0203.201.340 RPR Brussel www.nbb.be Brussel, 2 juni 2017 Bijlage 3 bij de mededeling NBB_2017_18 Formulier
Nadere informatieToegestane activiteiten:
Toegestane activiteiten: Ons bureel kan zich veroorloven om haar activiteiten uit te oefenen in de onderstaande takken: Groep van activiteiten "nietleven" 1. Ongevallen. 1.a. Ongevallen behalve arbeidsongevallen
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieAssurMiFIDgedragsregels
AssurMiFIDgedragsregels ZAKENKANTOOR FEYTONS ZEPPEREN Zakenkantoor Feytons Zepperen Tel 011 69 89 89 Fax 011 69 89 90 Dekkenstraat 45 3800 Zepperen Sint Truiden www.feytons.be verzekeringen@feytons-zepperen.be
Nadere informatieAssurMiFID gedragsregels
AssurMiFID gedragsregels Ons kantoor is gehouden tot het naleven van de "AssurMiFID-gedragsregels" en deelt u in u dit verband volgende informatie mee: 1. AANGEBODEN PRODUCTEN EN DIENSTEN 1.1. Informatie
Nadere informatieAssurMiFID-gedragsregels*
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14 en is terug te vinden op www.fsma.be. Voor al uw vragen en problemen kan u in eerste
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieNATUURLIJKE PERSOON v
ca AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE VERZEKERINGSTUSSENPERSONEN NATUURLIJKE PERSOON v 2015-01 Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen O IDENTITEIT
Nadere informatieFormulier voor de kennisgeving van de uitoefening van activiteiten in het kader van het vrij verrichten van diensten
de Berlaimontlaan 14 BE-1000 Brussel tel. +32 2 221 35 88 fax +32 2 221 31 04 Ondernemingsnummer: 0203.201.340 RPR Brussel www.nbb.be Brussel, 2 juni 2017 (bijlage geactualiseerd op 12 december 2018) Bijlage
Nadere informatieRECHTSPERSOON v. 2010-03
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieNATUURLIJKE PERSOON v
A AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON NATUURLIJKE PERSOON v 2015-01 Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen I INSCHRIJVING Categorie Verzekeringsmakelaar Verzekeringsagent
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieNATUURLIJKE PERSOON v. 2010-03
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN NATUURLIJKE PERSOON v 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieRECHTSPERSOON v. 2015-01
ca AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE VERZEKERINGSTUSSENPERSONEN RECHTSPERSOON v. 2015-01 Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen O. IDENTITEIT VAN
Nadere informatieAdres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus. Adres Straat Nr Bus
A AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON RECHTSPERSOON v. 2015-01 Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen I. INSCHRIJVING Categorie Verzekeringsmakelaar Verzekeringsagent 2 Verzekeringssubagent
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieBijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon)
Bijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) v. 2014-02 I. Identiteit van de tussenpersoon Naam van de tussenpersoon Ondernemingsnummer
Nadere informatieBijlage 1 bij de circulaire NBB_2017_12
de Berlaimontlaan 14 BE-1000 Brussel tel. +32 2 221 38 12 fax + 32 2 221 31 04 ondernemingsnummer: 0203.201.340 RPR Brussel www.nbb.be Brussel, 27 maart 2017 Bijlage 1 bij de circulaire NBB_2017_12 Formulaire
Nadere informatieRECHTSPERSOON v. 2011-10
A AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON RECHTSPERSOON v. 2011-10 Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen (officieuze
Nadere informatieRECHTSPERSOON v
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2016-09 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieCOMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN Controle Tussenpersonen
B AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen
Nadere informatieFormulier voor kennisgevingen met betrekking tot een bijkantoor
de Berlaimontlaan 14 BE-1000 Brussel tel. +32 2 221 35 88 fax +32 2 221 31 04 Ondernemingsnummer: 0203.201.340 RPR Brussel www.nbb.be Brussel, 2 juni 2017 (bijlage geactualiseerd op 12 december 2018) Bijlage
Nadere informatieVragenlijst voor bij bemiddelingsactiviteiten betrokken verantwoordelijke personen
1 Vragenlijst voor bij bemiddelingsactiviteiten betrokken verantwoordelijke personen 1 Inleiding Deze vragenlijst moet worden ingevuld door de bij bemiddelingsactiviteiten betrokken personen voor wie de
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2015-01
B AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2015-01 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van
Nadere informatieNATUURLIJKE PERSOON v
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN NATUURLIJKE PERSOON v. 2016-09 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
WEBDOC VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN GEVRAAGD DOOR EEN VENNOOTSCHAP Inlichtingsformulier A2 Acerta SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 ANTWERPEN-WILRIJK empty Formulier volledig invullen, ondertekenen
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieCHECKLIST AANVRAAG STATUUT KREDIETMAKELAAR
CHECKLIST AANVRAAG STATUUT KREDIETMAKELAAR VOORAFGAANDELIJKE OPMERKINGEN PROCEDURE De online inschrijving verloopt in verschillende fases. In eerste instantie zal u enkele gegevens over uzelf of de vennootschap
Nadere informatieAlgemeen. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.
Algemeen Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd voor
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid van de kredietbemiddelaars
Algemeen mandataris van COBELIAS Verzekeringsvoorstel Beroepsaansprakelijkheid van de kredietbemiddelaars Ondernemingen leden van Cobelias en vertegenwoordigd door Sobegas AG Insurance Baloise Generali
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieKredietbemiddeling. Wat staat u te doen? Consumentenkrediet. Hypothecair krediet. Verbonden Agent. Verbonden Agent. Agent in nevenfunctie.
Momentum 5 Kredietbemiddeling Wat staat u te doen? U bent bank- en/of verzekeringstussenpersoon en doet aan bemiddeling in hypothecair krediet en/of consumentenkrediet? Dan moet u binnenkort een aanvraag
Nadere informatiePOLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS
POLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS 2 Polisnummer van het raamcontract : 730.379.384 Tussen : VZW CIB VLAANDEREN Kortrijksesteenweg 1005 B-9000 GENT Hierna genoemd : de onderschrijver van de polis En
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN. 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer
AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer Bij een v.o.f. of c.v. s.v.p. de namen van alle firmanten en beherende
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.
Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid van de kredietbemiddelaars
Algemeen mandataris van COBELIAS Verzekeringsvoorstel Beroepsaansprakelijkheid van de kredietbemiddelaars Ondernemingen leden van Cobelias en vertegenwoordigd door Sobegas AG Insurance Baloise Generali
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieB.A. Beroep Ongevalsaangifte
B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten
Nadere informatieAangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Nadere informatieOpleidingsfiche voor "Verzekeringsbemiddeling: Klassikale opleiding met examen"
Opleidingsfiche voor "Verzekeringsbemiddeling: Klassikale opleiding met examen" Doelstellingen OPGELET BIJ HET INSCHRIJVEN OP EEN BESCHIKBARE DATUM VOOR DEZE CURSUS! ONGEVEER 10 WERKDAGEN ZIJN NODIG VOOR
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieARTIKEL 43TER VAN DE WET VAN 6 AUGUSTUS TOEPASSING - PRINCIPES. (omzendbrief 98/08 van )
ARTIKEL 43TER VAN DE WET VAN 6 AUGUSTUS 1990 - TOEPASSING - PRINCIPES (omzendbrief 98/08 van 10.08.1998) De wet van 22 februari 1998 houdende sociale bepalingen, verschenen in het Belgisch Staatsblad van
Nadere informatieHartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie.
Beste klant, Hartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie. Om uw Colruyt-kaart zo snel mogelijk te kunnen bezorgen heb ik nog enkele gegevens nodig. Gelieve daarvoor
Nadere informatieICT Bedrijven. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.
ICT Bedrijven Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER A. Deel 1 - GEGEVENS BETREFFENDE DE VENNOOTSCHAP. Deel 2 - GEGEVENS BETREFFENDE DE ONDERTEKENAAR VAN DE AANVRAAG
INLICHTINGENFORMULIER A DAT MOET WORDEN TERUGGESTUURD NAAR HET SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS IN HET KADER VAN EEN AANVRAAG TOT ONTHEFFING VAN DE HOOFDELIJKE AANSPRAKELIJKHEID INGEDIEND DOOR EEN VENNOOTSCHAP
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.
Nadere informatieOnze dienstverlening. Ons kantoor is actief in de volgende verzekeringstakken
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14 en is terug te vinden op www.fsma.be. Voor al uw vragen en problemen kan u in eerste
Nadere informatieVragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Naam Adres Postcode Tel E-mail Gegevens van de makelaar Stad Oorsprong van de aanvraag Kader alleen voor SFS Vergunningsnummer
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieBetreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden.
Ter attentie van de leden van TRIP VZW TRIP de Meeûssquare 29 B- 1000 BRUSSEL Tel. +32 2 547 56 11 marc.dierckx@trip- vzw.be md 130410 Aanvraag premie-incasso 2012 en certificeringverslag Brussel, 10 april
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de gemeentelijke feestzaal «De Zwalmparel» toebehorend aan het
Nadere informatieReglement modulo 50+
Reglement modulo 50+ Ethias nv rue des Croisiers 24 4000 Luik www.ethias.be info@ethias.be Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven,
Nadere informatiealgemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN
algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...
Nadere informatieNaam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever
Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten.
Verzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten. BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (inclusief advocaats en expertkosten) RECHTSBIJSTAND ONGEVALLEN A24+ ALGEMENE VRAGEN 1. Makelaar Naam:...
Nadere informatieMEDEDELING NR. D.146 - A
REGL/A:/D.146/GM Brussel, 19 april 1996 MEDEDELING NR. D.146 - A (Deze mededeling vernietigt en vervangt de mededeling nr. D. 92) Betreft : Te volgen procedures voor de uitoefening van verzekeringsactiviteiten
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...
AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid S.v.p. meezenden: Kopie van uw standaard contract(en), incl. algemene voorwaarden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...
AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieNaam van de onderneming: Rechtsvorm : Zetel van de onderneming : Contactpersoon: adres: Tel. : GSM:..
TRIP - Formulier toetredingsaanvraag tot de VZW TRIP voor 2019 (gelieve het formulier tegen uiterlijk 31 augustus 2018 terug te sturen naar de voorzitter van de raad van bestuur van de vzw TRIP, de Meeûssquare
Nadere informatieDeposito- en Consignatiekas
AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking
Nadere informatieAANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP HET TABLEAU VAN DE INTERNE BOEKHOUDERS BIBF
PASFOTO (geen nietjes) Ik, ondergetekende: vraag in toepassing van artikel 52 ter van de Wet van 22 april 1999 mijn inschrijving op het tableau van de interne boekhouders, zoals bijgehouden door het Beroepsinstituut
Nadere informatieINSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieBijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) 1. Identiteit van de tussenpersoon
Bijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) v. 2009-10 1. Identiteit van de tussenpersoon Naam van de tussenpersoon Ondernemingsnummer 2. Identiteit
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieI. DE AANVRAGER. Voornaam :. . Nationaal nummer :.. Tel :... E-mail : Bankrekening : nr...
Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF DE INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE
Nadere informatieEEN WOORDJE UITLEG. Police n xx.xxx.xxx
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de gemeentelijke gebouwen toebehorend aan gemeente Merelbeke
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieB.A. Privé Leven Ongevalsaangifte
B.A. Privé Leven Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):
Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR
Nadere informatieOfferte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen
Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig
Nadere informatieAANVRAAG TOT DEELNEMING
MET REFERENTIE 2016-017 BIJLAGE 1. AANVRAAG TOT DEELNAME AANVRAAG TOT DEELNEMING Dit formulier dient volledig te worden ingevuld en rechtsgeldig ondertekend door de inschrijver. A. ALGEMENE VERBINTENIS
Nadere informatieFiche de formation pour "Verzekeringsbemiddeling: Klassikale opleiding met examen"
Fiche de formation pour "Verzekeringsbemiddeling: Klassikale opleiding met examen" Objectifs Het doel van deze opleiding is: om u voldoende technische en juridische kennis te laten verwerven van de verzekeringen
Nadere informatie