Vragenlijst voor bij bemiddelingsactiviteiten betrokken verantwoordelijke personen

Transcriptie

1 1 Vragenlijst voor bij bemiddelingsactiviteiten betrokken verantwoordelijke personen 1 Inleiding Deze vragenlijst moet worden ingevuld door de bij bemiddelingsactiviteiten betrokken personen voor wie de wetgeving voorziet dat ze aan vereisten van beroepskennis en/of geschiktheid en professionele betrouwbaarheid moeten voldoen. Duid aan in welk(e) geval(len) u zich bevindt. Tussenpersonen Tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten Verzekeringstussenpersoon Herverzekeringstussenpersoon Tussenpersoon zelf (natuurlijke persoon) Effectieve leider VVD Effectieve leider bank Ik verbind mij ertoe de gegevens naar waarheid en volledig in te vullen. Ik ben me ervan bewust dat het achterhouden of vervalsen van relevante informatie kan leiden tot de weigering of de schrapping van de inschrijving van de tussenpersoon. 2 Identiteit van de betrokken verantwoordelijke persoon Naam Voornaam Rijksregisternummer 1 Geslacht Telefoon Actief als verantwoordelijke persoon sinds 1 Voor personen die geen Belgisch rijksregisternummer hebben: vermeld de geboortedatum en geboorteplaats.

2 2 3 Informatie over de beroepskennis (of theoretische kennis en praktische ervaring) van de betrokken verantwoordelijke persoon De FSMA kan de correctheid van de hieronder gegeven informatie nagaan door contact op te nemen met de vermelde instellingen en ondernemingen. 3.1 Studies (beginnen met de recentste) Naam van de instelling Behaald diploma Startdatum Einddatum

3 3 3.2 Beroepservaring bij ondernemingen uit de financiële sector, gedurende de laatste zes jaren Geef hier aan bij welke ondernemingen uit de financiële sector u de laatste 6 jaar (10 jaar voor personen die actief zijn in herverzekeringsbemiddeling) heeft gewerkt (tussenpersonen in bank- en beleggingsdiensten, verzekeringstussenpersonen, kredietinstellingen, verzekeringsondernemingen, beleggingsondernemingen, ). De met * aangeduide gegevens zijn verplicht. De FSMA kan de referentiepersonen contacteren om de correctheid van de hieronder gegeven informatie na te gaan. Naam van de onderneming* Ondernemingsnr* Uitgeoefende functie* Naam referentiepersoon* Tel. * Startdatum* Einddatum*

4 4 3.3 Details over de beroepservaring inzake bemiddelingsactiviteiten Vul deze details enkel in voor de statuten die u aanvraagt Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten Hebt u concrete praktische ervaring inzake de activiteit van bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten? Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan: Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten? Bij welke van de onder 3.2 vernoemde ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht? Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere personen? Staat / Stond u daarbij in contact met cliënten? Verzekeringsbemiddeling Hebt u concrete praktische ervaring inzake de activiteit van bemiddeling in verzekeringsbemiddeling? Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan: Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake verzekeringen? 2 Bij welke van de onder 3.2 vernoemde ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht? Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere personen? Staat / Stond u daarbij in contact met cliënten? 2 Verwijs hierbij naar de in de FAQ vermelde taken

5 Herverzekeringsbemiddeling Hebt u concrete praktische ervaring inzake de activiteit van bemiddeling in herverzekeringsbemiddeling? Indien u deze vraag met JA beantwoordt, geef dan hieronder aan: Welke taken verricht u / heeft u verricht inzake herverzekeringsbemiddeling? Voor welke van de onder 3.2 vernoemde ondernemingen verricht u ze / heeft u ze verricht? Oefent / Oefende u daarbij zelf toezicht uit op andere personen? 3.4 Andere beroepservaring gedurende de laatste zes jaren Geef hier aan bij welke andere ondernemingen u de laaste 6 jaar heeft gewerkt. Naam van de onderneming* Uitgeoefende functie* Ondernemingsnr* Startdatum* Einddatum* De met * aangeduide gegevens zijn verplicht. De FSMA kan de referentiepersonen contacteren om de correctheid van de hieronder gegeven informatie na te gaan. 4 Informatie over de geschiktheid en professionele betrouwbaarheid 4.1 Bent u ooit veroordeeld of is er, voor zover u bekend, ooit een onderzoek tegen u geopend op grond van één van de misdrijven vermeld in artikel 20 van de wet van 25 april of op grond van een soortgelijk misdrijf in het buitenland? 3 Wet van 25 april 2014 op het statuut van en het toezicht op de kredietinstellingen.

6 6 Indien u deze vraag met JA beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. 4.2 In het verleden gedane uitspraken over de professionele betrouwbaarheid Heeft de FSMA u reeds aan een beoordeling van de professionele betrouwbaarheid en geschiktheid onderworpen (bv. naar aanleiding van een aanstelling als verantwoordelijke voor de distributie van een verzekeringstussenpersoon, als effectief leider van een beleggingsonderneming, etc.)? Heeft een andere toezichthouder in de financiële sector (in binnen- of buitenland) u reeds aan een beoordeling van de professionele betrouwbaarheid en geschiktheid onderworpen? Heeft een toezichthouder in de financiële sector ooit geoordeeld of verklaard dat u niet de vereiste professionele betrouwbaarheid of geschiktheid bezit voor de uitoefening van een functie bij een instelling onder toezicht? Bent u op de hoogte van feiten die u ten laste werden of worden gelegd door een toezichthouder in de financiële sector? Zijn er in het kader van uw beroepsactiviteiten administratief- of tuchtrechtelijke maatregelen of gelijkwaardige administratieve maatregelen tegen u genomen? Loopt er, voor zover u bekend, momenteel zo n procedure?

7 7 Bent u ooit geschorst of uitgesloten als lid van een beroepsvereniging? Loopt er, voor zover u bekend, momenteel zo n procedure? Indien u één van deze vragen met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Vermeld daarbij voor elk onderzoek, administratief- of tuchtrechtelijke maatregel, schorsing of uitsluiting: - de concrete aanleiding; - het tijdstip; - de toezichthouder, overheid of beroepsvereniging van wie ze uitgingen; - diens eventuele opmerkingen; - uw eventuele opmerkingen.

8 8 4.3 Onderstaande vraag dient enkel te beantwoord te worden voor de personen betrokken bij de bemiddeling inzake hypothecair krediet, inzake verzekeringen en inzake herverzekeringen. Is één van onderstaande situaties ooit op u van toepassing geweest: - u bent zelf failliet verklaard; - u bent bestuurder of zaakvoerder geweest van een failliet verklaarde vennootschap, zonder dat uw ontslag ten minste één jaar voor de faillietverklaring in het Belgisch Staatsblad is verschenen; - u bent, zonder bestuurder of zaakvoerder te zijn, werkelijk bevoegd geweest om een vennootschap te beheren die failliet is verklaard? Indien u deze vraag met JA beantwoordt: Heeft u eerherstel verkregen? Was het faillissement verschoonbaar? Vermeld hieronder de datum van het faillissementsvonnis, zowel bij een faillissement van een natuurlijke persoon als bij een faillissement van een rechtspersoon. Als het faillissement een vennootschap betrof, gelieve deze precies te identificeren en haar ondernemingsnummer te vermelden.

9 9 5 Verklaring van de betrokken verantwoordelijke persoon Ik, ondergetekende,.. (naam en voorna(a)m(en) van de betrokken verantwoordelijke persoon), verklaar dat ik de vragenlijst volledig en correct heb ingevuld en verbind mij ertoe om de FSMA onmiddellijk op de hoogte te brengen van alle wijzigingen in één of meer antwoorden op deze vragen. Datum en handtekening De persoonsgegevens die via dit formulier en zijn bijlagen worden verstrekt, zullen door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. De FSMA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van Boek VII, titel 4, hoofdstuk 4 van het wetboek economisch recht, van Deel 6 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en van de wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten. Zij kan deze gegevens ook verwerken in het kader van haar andere wettelijke opdrachten, bepaald in artikel 45 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten. Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de FSMA wordt bijgehouden en via haar website wordt verspreid. De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten. Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, 5, 3 van de wet van 8 december 1992 met betrekking tot de FSMA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens.