Bijlage 1 bij de circulaire NBB_2013_02

Transcriptie

1 de Berlaimontlaan 14 BE-1000 Brussel tel fax ondernemingsnummer: RPR Brussel Brussel, 17 juni 2013 Bijlage 1 bij de circulaire NBB_2013_02 Formulier 1 «Nieuwe benoeming» Toepassingsveld Kredietinstellingen, beursvennootschappen, betalingsinstellingen, instellingen voor elektronisch geld, vereffeningsinstellingen, met vereffeningsinstellingen gelijkgestelde instellingen, (her)verzekeringsondernemingen, (gemengde) financiële holdings, verzekeringsholdings en bepaalde bijkantoren. De persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Nationale Bank van België (NBB), Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. De NBB verwerkt deze gegevens om de naleving te controleren van de hierna vermelde wettelijke bepalingen. De verwerkte persoonsgegevens mogen, in voorkomend geval, enkel aan derden worden meegedeeld onder de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 36 / 13 en 36 / 14 van de wet van 22 februari 1998 tot vaststelling van het organiek statuut van de Nationale Bank van België. Binnen de grenzen voorzien bij de reglementering inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, hebben de natuurlijke personen van wie persoonsgegevens zijn verwerkt, recht op toegang en op verbetering van die gegevens, conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december Voorafgaande opmerkingen 1) Volledigheid en juistheid van de verschafte informatie De NBB verwacht dat de betrokken kandidaat en instelling de onderstaande vragen op een correcte wijze beantwoorden en alle relevante, materiële informatie meedelen waarvan zij kennis hebben. Wanneer de NBB vaststelt dat bewust onvolledige of onjuiste informatie werd verschaft, zal dit leiden tot een negatieve geschiktheidsbeoordeling van de betrokkene. Er wordt in dit verband specifiek herinnerd aan punten 5.1 en 7.3 van circulaire NBB_2013_02. Het is in dit verband belangrijk op te merken dat de antwoorden betrekking dienen te hebben op alle elementen inzake de situatie van de betrokken persoon, zowel in België als in het buitenland. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 1/25

2 Onder sommige vragen wordt ruimte voorzien om bijkomende inlichtingen te verstrekken indien het antwoord op de vraag is. Indien er niet genoeg ruimte blijkt te zijn, wordt verzocht om bijlagen toe te voegen en deze duidelijk te nummeren en op te lijsten in TITEL VIII van het onderhavig formulier. Indien dit voor bepaalde meegedeelde informatie nodig is of indien de betrokken persoon dit wenst, kan hij de NBB alle aanvullende inlichtingen mondeling meedelen die hij nuttig zou achten. De NBB herinnert er verder aan dat artikel 108 van de wet van 22 maart 1993, artikel 152 van de wet van 6 april 1995, artikel 210 van de wet van 20 juli 2004 en artikel 88 van de wet van 9 juli 1975 haar ertoe machtigen zich door de gerechtelijke autoriteiten te laten inlichten over iedere veroordeling of ieder opsporingsonderzoek ten gevolge van de overtreding van de wet van 22 maart 1993, van de wet van 6 april 1995, van de wet van 9 juli 1975, van de wet van 20 juli 2004 of van één van de in artikel 19 van de wet van 22 maart 1993, in artikel 61 van de wet van 6 april 1995 of in de artikelen 39 en 152 van de wet van 20 juli 2004 bedoelde wetgevingen. Zo naderhand wijzigingen optreden aangaande de in dit formulier verstrekte antwoorden, dienen deze aan de NBB gemeld te worden middels gebruik van formulier 3 "NIEUWE ELEMENTEN". 2) Voorheen reeds overgemaakte informatie inzake professionele betrouwbaarheid naar aanleiding van de uitoefening van een andere functie, al dan niet bij dezelfde financiële instelling Wat de gevraagde informatie in TITEL VI van dit formulier betreft (informatie over de professionele betrouwbaarheid van de betrokken persoon), wordt de mogelijkheid geboden om te verwijzen naar een identiek of soortgelijk formulier dat voorheen aan de NBB is overgelegd. Indien van deze mogelijkheid gebruik wordt gemaakt, wordt verondersteld dat geen wijzigingen zijn opgetreden aangaande de in dit voorgaande formulier verstrekte antwoorden. In dergelijk geval hoeven de vragen 2 tot en met 9 in TITEL VI niet beantwoord te worden. Indien van deze mogelijkheid gebruik wordt gemaakt, wordt verzocht het bedoelde formulier op afdoende wijze te identificeren bij vraag 1. Bijlage 1 Blz. 2/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

3 TITEL I. GEGEVENS BETREFFENDE DE INSTELLING Vul de gegevens in van de instelling waar de te benoemen persoon een functie die onder de scope van de wet valt beoogt op te nemen. 1. Naam van de instelling 2. Adres 3. Telefoon- en faxnummer 4. Ondernemingsnummer 5. Aard van de instelling kredietinstelling beursvennootschap betalingsinstelling instelling voor elektronisch geld vereffeningsinstelling met vereffeningsinstelling gelijkgestelde instelling verzekeringsonderneming herverzekeringsonderneming financiële holding verzekeringsholding gemengde financiële holding Waar relevant: buitenlands bijkantoor van een Belgische instelling ("outward passporting") Belgisch bijkantoor van een niet-eer instelling NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 3/25

4 TITEL II. PERSOONSGEGEVENS 1. Naam 2. Voorna(a)m(en) 3. Geboorteplaats en -datum 4. Geslacht 5. Nationaliteit 6. Woonplaats 7. Verblijfplaats (indien verschillend van de woonplaats vermeld bij punt 6.) 8. Vaste telefoon / GSM 9. adres Bijlage 1 Blz. 4/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

5 TITEL III. SCREENINGS DOOR DE NBB, DE FSMA EN BUITENLANDSE TOEZICHTHOUDERS IN DE FINANCIELE SECTOR 1. Werd de betrokken persoon in het verleden reeds aan een geschiktheidsbeoordeling door de NBB onderworpen of wordt hij daar op heden aan onderworpen uit hoofde van een andere functie? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder meer informatie te verschaffen aangaande deze screening. 2. Werd de betrokken persoon in het verleden reeds aan een geschiktheidsbeoordeling door een andere toezichthouder in de financiële sector onderworpen of wordt hij daar op heden aan onderworpen? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder meer informatie te verschaffen aangaande deze screening. 3. Heeft de betrokken persoon in het verleden reeds een kandidatuur voor een functie ingediend bij de NBB of een andere toezichthouder in de financiële sector en deze naderhand ingetrokken? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder meer informatie te verschaffen aangaande deze intrekking. 4. Werd de betrokken persoon reeds door de FSMA erkend als complianceofficer of is een dergelijke erkenningsprocedure lopende? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder meer informatie te verschaffen aangaande de verkregen erkenning of lopende erkenningsprocedure. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 5/25

6 TITEL IV FUNCTIEGEGEVENS A. Algemeen 1. a) Geef hieronder aan welke functie de betrokken persoon in de instelling wenst uit te oefenen. In voorkomend geval dienen meerdere vakjes aangevinkt te worden. uitvoerend bestuurder niet-uitvoerend bestuurder voorzitter van het wettelijk bestuursorgaan voorzitter van het auditcomité voorzitter van het remuneratiecomité voorzitter van het risicocomité lid van het directiecomité voorzitter van het directiecomité effectief leider van een instelling zonder directiecomité effectief leider van een bijkantoor verantwoordelijke van de compliancefunctie verantwoordelijke van de interneauditfunctie verantwoordelijke van de risicobeheerfunctie verantwoordelijke van de actuariële functie b) Geef aan hoe de officiële functiebenaming binnen de instelling luidt. Officiële functiebenaming 2. Verschaf hieronder een zo gedetailleerd mogelijk overzicht van de belangrijkste taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden die verbonden zijn aan de beoogde functie. Bijlage 1 Blz. 6/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

7 3. Geef hieronder nadere informatie aangaande de beoogde startdatum en duur van de benoeming. Beoogde datum van benoeming Beoogde duur van de benoeming Vervangt de te benoemen persoon iemand anders? Zo ja, wie en waarom? B. Functie van niet-uitvoerend bestuurder Geef, indien het gaat om een functie van niet-uitvoerend bestuurder, aan in welke hoedanigheid de betrokken persoon beoogt benoemd te worden. in zijn hoedanigheid als aandeelhouder, coöperant of mutualistisch lid van deze instelling in zijn hoedanigheid als vertegenwoordiger van een aandeelhouder, coöperant of mutualistisch lid van deze instelling in de hoedanigheid van onafhankelijk bestuurder in de zin van artikel 526ter van het Wetboek van Vennootschappen. 1 in een andere hoedanigheid. Gelieve in het laatste geval de hoedanigheid hieronder nader toe te lichten. 1 Er wordt op gewezen dat het tot de verantwoordelijkheid van de instelling behoort om na te gaan of voldaan is aan alle wettelijke criteria opgenomen in artikel 526ter van het Wetboek van Vennootschappen. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 7/25

8 TITEL V. INFORMATIE OVER DE DESKUNDIGHEID VAN DE BETROKKEN PERSOON 1. Studies Vervolledig de onderstaande tabel met gegevens aangaande de studies van de betrokkene, te beginnen met de recentste studies. Naam van de instelling Begindatum Einddatum Behaald diploma Maand Jaar Maand Jaar 2. Andere relevante opleidingen Vervolledig de onderstaande tabel met gegevens aangaande andere relevante opleidingen die door de betrokkene werden voltooid, te beginnen met de recentste opleidingen. Naam van de instelling Begindatum Einddatum Onderwerp van de opleiding Maand Jaar Maand Jaar Bijlage 1 Blz. 8/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

9 3. Beroepservaring bij ondernemingen uit de financiële sector Vervolledig de onderstaande tabel met gegevens aangaande de beroepservaring van de betrokkene bij ondernemingen uit de financiële sector gedurende de voorbije acht jaren. Naam en activiteitsdomein van de onderneming Beschrijving en titel van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum Maand Jaar Maand Jaar Reden verlaten onderneming 4. Bestuurservaring of ervaring aangaande onafhankelijke controlefuncties bij vennootschappen Vervolledig de onderstaande tabel met gegevens aangaande de bestuurservaring of ervaring aangaande onafhankelijke controlefuncties van de betrokkene bij vennootschappen gedurende de voorbije acht jaren. Naam en activiteitsdomein van de onderneming Beschrijving en titel van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum Maand Jaar Maand Jaar Reden verlaten onderneming NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 9/25

10 5. Andere beroepservaring Vervolledig de onderstaande tabel met gegevens aangaande beroepservaring gedurende de voorbije acht jaren die niet werd vermeld in de tabellen bij vragen 3 en 4. Naam en activiteitsdomein van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum Maand Jaar Maand Jaar Reden verlaten onderneming 6. Niet-concurrentiebedingen of andere bindende verbintenissen Gelieve aan te geven of de betrokken persoon uit hoofde van voorheen uitgeoefende functies nietconcurrentiebedingen of andere bindende verbintenissen dient na te komen. 7. Tijdsspanne zonder professionele activiteiten Was er in de professionele loopbaan van de betrokken persoon tot nu toe sprake van één of meerdere periodes van minimum twaalf weken gedurende dewelke deze geen professionele activiteiten uitoefende? Gelieve in bevestigend geval hieronder meer informatie te verschaffen aangaande deze periodes van inactiviteit. Bijlage 1 Blz. 10/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

11 8. Referenties Gelieve in de onderstaande tabel de personalia te vermelden van minstens twee personen die als referentie willen optreden. Eén van hen moet, zo mogelijk, een vroegere werkgever vertegenwoordigen. Wanneer u iemand als referentie vermeldt, geeft u de NBB expliciet toestemming om die persoon te contacteren, na u daarover eerst te hebben geïnformeerd. Als referenties mogen niet worden opgegeven : bloed- of aanverwanten in de rechte lijn of in de zijlijn tot en met de derde graad, de echtgenoot, (samenwonende) partner of een vertrouwenspersoon. Naam en voornaam Adres Vaste telefoon / GSM Functie Relatie met de betrokken persoon NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 11/25

12 TITEL VI. INFORMATIE OVER DE PROFESSIONELE BETROUWBAARHEID VAN DE BETROKKEN PERSOON 1. Gelieve aan te geven of in het verleden reeds informatie aangaande de professionele betrouwbaarheid van de te benoemen persoon werd overgemaakt. De betrokken persoon heeft reeds via een identiek of soortgelijk formulier de in TITEL VI gevraagde informatie aan de NBB verstrekt. Indien het antwoord op deze vraag is, gelieve hieronder zo nauwkeurig mogelijk aan te geven wanneer en in welke context (betrokken instelling en functie) deze informatie werd verstrekt. (enkel invullen bij bevestigend antwoord op de eerste paragraaf) Aangezien geen wijziging moet worden aangebracht aan de informatie van voorheen, verwijst de betrokkene naar dit formulier in antwoord op de vragen vermeld in deze titel. (enkel invullen bij bevestigend antwoord op de eerste paragraaf) De betrokken persoon verklaart aan de NBB reeds een uittreksel uit het strafregister (of een door een buitenlandse overheid afgeleverd gelijkwaardig document) dat niet ouder is dan drie maanden te hebben overgelegd, als bijlage bij dit voorheen overgelegd identiek of soortgelijk formulier. (enkel invullen bij bevestigend antwoord op de vorige paragraaf) Vermits de betrokken persoon sindsdien geen gerechtelijke veroordeling(en) heeft opgelopen, is het vermelde uittreksel uit het strafregister (of het door de buitenlandse overheid afgeleverd gelijkwaardig document) nog geldig. Indien alle bovenstaande paragrafen op bevestigende wijze werden beantwoord, hoeven de vragen 2 tot en met 11 niet beantwoord te worden. 2. Strafrechtelijke veroordelingen (in België of buitenland) Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld of is er, voor zover u bekend, ooit een strafrechtelijk onderzoek geopend in België of in het buitenland? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Maak daarbij een onderscheid tussen opgelopen veroordelingen en lopende zaken. Gelieve repetoriumnummer en een kopie van de procedurestukken waarover u beschikt als bijlage bij dit formulier te voegen. Bijlage 1 Blz. 12/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

13 Opgelopen veroordelingen : Lopende zaken : NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 13/25

14 3. Negatieve beoordelingen door toezichthouders in de financiële sector (in België of buitenland) a. Heeft een toezichthouder in de financiële sector ooit geoordeeld of verklaard dat u niet de vereiste professionele betrouwbaarheid of deskundigheid bezit voor de uitoefening van een functie bij een instelling waarop (prudentieel) toezicht wordt uitgeoefend? b. Bent u op de hoogte van feiten die u ten laste werden of worden gelegd door een toezichthouder in de financiële sector? Indien u één van deze vragen met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Bijlage 1 Blz. 14/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

15 4. Administratief- of tuchtrechtelijke maatregelen (in België of buitenland) Is / Zijn er, voor zover u bekend, ooit of wordt / worden in het kader van uw beroepsactiviteiten (een) administratief- of tuchtrechtelijke maatregel(en) of (een) gelijkwaardige administratieve maatregel(en) tegen u genomen, of bent u ooit geschorst of uitgesloten als lid van een beroepsvereniging? Loopt er, voorzover u bekend, momenteel zo n procedure? Indien u vraag met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 15/25

16 5. Ontslag of contractverbreking op grond van een dringende reden (in België of buitenland) Bent u ooit ontslagen op grond van een dringende reden of is ooit een contract van gevolmachtigd agent of enig ander contract ter uitvoering waarvan u een beroepsactiviteit uitoefende alszelfstandige, verbroken op grond van een ernstige fout? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Bijlage 1 Blz. 16/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

17 6. Vennootschappen / instellingen / organisaties waarin u een functie vervult of heeft vervuld die onder de scope van de wet zou vallen, of waarin u anderszins het beleid op significante wijze beïnvloedt of heeft beïnvloed, of waarin u een significant belang bezat of bezit a. Is dergelijke vennootschap / instelling / organisatie ooit strafrechtelijk veroordeeld, is tegen haar ooit een administratief- of tuchtrechtelijke maatregel of een gelijkwaardige administratieve maatregel genomen, of is zij ooit geschorst of uitgesloten als lid van een beroepsvereniging? Loopt er, voor zover u bekend, momenteel zo n procedure tegen dergelijke vennootschap / instelling / organisatie? b. Is dergelijke vennootschap / instelling / organisatie ooit een vergunning geweigerd of is haar vergunning ooit ingetrokken? Indien u één van deze vragen met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Gelieve tevens de betrokken vennootschap / instelling / organisatie precies te identificeren en haar B.T.W.-nummer te vermelden of, als ze daar niet over beschikt, haar nationaal nummer. Maak, wat vraag 6.a. betreft, een onderscheid tussen opgelopen veroordelingen of maatregelen en lopende zaken. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 17/25

18 7. Overheidssteun Heeft een financiële instelling waarin u een functie vervult of heeft vervuld die onder de scope van de wet zou vallen, of waarin u anderszins het beleid op significante wijze beïnvloedt of heeft beïnvloed, of waarin u een significant belang bezat of bezit, ooit overheidssteun genoten? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Gelieve tevens de betrokken financiële instelling precies te identificeren. Bijlage 1 Blz. 18/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

19 8. Schikkingen of dadingen a. Hebt u ooit een schikking of een dading moeten treffen of overweegt u dat te doen in een geschil met derden over een inbreuk op de financiële of andere wetgeving? b. Heeft een vennootschap / instelling / organisatie waarin u een functie vervult of heeft vervuld die onder de scope van de wet zou vallen, of waarin u anderszins het beleid op significante wijze beïnvloedt of heeft beïnvloed, of waarin u een significant belang bezat of bezit, ooit een schikking of een dading moeten treffen in een geschil met derden over een inbreuk op de financiële of andere wetgeving, of overweegt zij zo n schikking of dading te treffen? Indien u één van deze vragen met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Gelieve, in voorkomend geval, tevens de betrokken vennootschap / instelling / organisatie precies te identificeren en haar B.T.W.-nummer te vermelden of, als ze daar niet over beschikt, haar nationaal nummer. 9. Herschikking of aanzuivering van persoonlijke of vennootschapsschulden a. Hebt u ooit meegewerkt of overweegt u mee te werken aan een minnelijke schikking of een gerechtelijke procedure die een herschikking en / of een aanzuivering van uw persoonlijke schulden, tot doel had? b. Hebt u ooit meegewerkt of overweegt u mee te werken aan een minnelijke schikking of een gerechtelijke procedure die een herschikking en / of een aanzuivering van de schulden tot doel had van een vennootschap / instelling / organisatie waarin u een functie vervult of heeft vervuld die onder de scope van de wet zou vallen, of waarin u anderszins het beleid op significante wijze beïnvloedt of heeft beïnvloed, of waarin u een significant belang bezat of bezit? Indien u één van deze vragen met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Gelieve, in voorkomend geval, tevens de betrokken vennootschap / instelling / organisatie precies te identificeren en haar B.T.W.-nummer te vermelden of, als ze daar niet over beschikt, haar nationaal nummer. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 19/25

20 10. Faillissement Is een vennootschap / instelling / organisatie waarin u een functie heeft vervuld die onder de scope van de wet zou vallen, of waarin u anderszins het beleid op significante wijze heeft beïnvloed, of waarin u een significant belang bezat, ooit failliet verklaard? Loopt er, voor zover u bekend, momenteel zo n procedure tegen een vennootschap waarvan u effectief leider bent of waarin u een significant belang bezit? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken (zoals onder meer, de exacte datum van de faillietverklaring). Gelieve tevens de betrokken vennootschap / instelling / organisatie precies te identificeren en haar B.T.W.-nummer te vermelden of, als ze daar niet over beschikt, haar nationaal nummer. Bijlage 1 Blz. 20/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

21 11. Weigering certificering van rekeningen vennootschap Vervult u een functie of heeft u ooit een functie vervuld die onder de scope van de wet zou vallen, of beïnvloedt u anderszins het beleid op significante wijze of heeft u anderszins het beleid op significante wijze beïnvloed, of bent u of was u in het bezit van een significant belang in een vennootschap / instelling / organisatie waarvan de externe auditoren (bedrijfsrevisor(en), externe revisoren,...) hebben geweigerd de rekeningen te certificeren? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve hieronder de nodige informatie te verstrekken. Gelieve tevens de betrokken vennootschap / instelling / organisatie precies te identificeren en haar B.T.W.-nummer te vermelden of, als ze daar niet over beschikt, haar nationaal nummer. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 21/25

22 TITEL VII. ANDERE INFORMATIE OVER DE BETROKKEN PERSOON 1. Externe mandaten en / of andere beroepsactiviteiten Gelieve onderstaande vragen met of te beantwoorden. Uw antwoorden moeten zowel betrekking hebben op uw situatie in België als in het buitenland. Telkens wanneer u een vraag met beantwoordt, moet u alle nuttige informatie verstrekken in een afzonderlijke bijlage (o.a. identificatie andere onderneming, omschrijving van de andere functie of activiteit, startdatum van deze laatste). Overweegt u om, naast de functie die aan bod komt in dit formulier, andere functies te blijven of te gaan uitoefenen die een deelname impliceren aan het bestuur of het beleid van een andere onderneming? Overweegt u om, naast de functie die aan bod komt in dit formulier, andere beroepsactiviteiten te blijven of te gaan uitoefenen, in welke hoedanigheid ook (bediende, zelfstandige,...)? (1) Bent u op de hoogte van enig belangenconflict, professionele verplichting of andere situatie in uw hoofde dewelke mogelijkerwijze zou kunnen conflicteren met de functie die aan bod komt in dit formulier? 2. Bijkomende informatie Meent u andere informatie te moeten verstrekken die nuttig kan zijn voor de beoordeling van de kandidaatstelling? Indien u deze vraag met beantwoordt, gelieve die informatie hieronder te vermelden. ( 1 ) Indien u deze vraag met beantwoordt, wordt de aandacht gevestigd op de wettelijke bepalingen inzake onverenigbaarheid van mandaten en de circulaire betreffende de uitvoering van externe functies (Circulaire PPB CPB-CPA van 13 november Uitoefening van externe functies door de leiders van gereglementeerde ondernemingen). Bijlage 1 Blz. 22/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

23 TITEL VIII. BIJLAGEN 1. Verplichte bijlagen Dit formulier dient vergezeld te worden van een aantal bijlagen. Gelieve aan de hand van de onderstaande checklist aan te geven of u elk van deze documenten al dan niet heeft toegevoegd. bijlage 1 : leesbare kopie van een geldig paspoort of geldige identiteitskaart van de te benoemen persoon bijlage 2 : curriculum vitae van de te benoemen persoon bijlage 3 : uittreksel uit het strafregister (of een door de buitenlandse overheid afgeleverd gelijkwaardig document) dat niet ouder is dan drie maanden betreffende de te benoemen persoon bijlage 4 : organogram van de betrokken financiële instelling met aanduiding van de betrokken functie, samenstelling van de organen en subcomités en, indien het gaat om een te benoemen bestuurder, een gedetailleerde taakverdeling binnen het bestuursorgaan bijlage 5 : het door de instelling opgestelde functieprofiel (indien van toepassing) bijlage 6 : document aangaande de screening van de betrokkene door een andere toezichthouder in de financiële sector 2. Andere bijlagen Gelieve hieronder aan te geven welke andere bijlagen u in voorkomend geval bij dit formulier voegt. U wordt verzocht elke bijlage nauwkeurig te identificeren, het aantal pagina s aan te duiden dat elke bijlage telt, en ook per bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag deze betrekking heeft. De bijlagen dienen te worden voorzien van een duidelijk volgnummer. NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 23/25

24 Verklaring van de betrokken kandidaat Ik, ondergetekende,... (naam en voorna(a)m(en) van de betrokken kandidaat), verklaar de antwoorden op bovenstaande vragen voor echt en naar beste weten te hebben ingevuld. Ik verbind mij ertoe om de betrokken instelling onmiddellijk op de hoogte te brengen van alle wijzigingen in één of meer antwoorden op die vragen. Ik neem bovendien akte van het feit dat de bewuste mededeling van foutieve en / of onvolledige informatie de beoordeling van mijn kandidaatstelling negatief zal beïnvloeden of, later, van de van mij vereiste kwaliteiten voor de uitoefening van de betrokken functie. Ik verklaar de betrokken functie in eigen naam te zullen uitoefenen." Datum en handtekening van de betrokken kandidaat Bijlage 1 Blz. 24/25 NBB_2013_02 17 juni 2013

25 Verklaring door de betrokken instelling In mijn hoedanigheid : van voorzitter van het wettelijk bestuursorgaan van voorzitter van het directiecomité van niet-uitvoerend bestuurder van effectief leider van de niet-eer instelling waarvan de effectief leider van het bijkantoor in België hiërarchisch afhangt van.. (naam van de betrokken instelling), verklaar ik, ondergetekende,... (naam en voorna(a)m(en)), na de gebruikelijke controles te hebben uitgevoerd, dat de informatie die... (naam en voorna(a)m(en) van de kandidaat) aan de Nationale Bank van België verstrekt in dit formulier, voor zover mij bekend, correct is... (naam van de betrokken instelling) verbindt zich ertoe om de Nationale Bank van België onmiddellijk op de hoogte te brengen van alle wijzigingen in de in dit formulier verstrekte informatie waarvan zij kennis heeft en die de beoordeling van de geschiktheid van de kandidaat door de Nationale Bank van België kunnen beïnvloeden. Zij zal hiertoe het formulier 3 "NIEUWE ELEMENTEN" gebruiken. Datum, titel en handtekening NBB_2013_02 17 juni 2013 Bijlage 1 Blz. 25/25