NATUURLIJKE PERSOON v

Transcriptie

1 ca AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE VERZEKERINGSTUSSENPERSONEN NATUURLIJKE PERSOON v Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen O IDENTITEIT VAN DE CENTRALE INSTELLING Rechtsvorm Plaats Hoedanigheid Tussenpersoon in verzekeringen FSMA-nummer Tussenpersoon in herverzekeringen Verzekeringsonderneming Herverzekeringsonderneming Onderneming onderworpen aan het aanvullend toezicht Andere onderneming of instelling FSMA-nummer FSMA-code I INSCHRIJVING Categorie Verzekeringsmakelaar Verzekeringsagent 2 Verzekeringssubagent Verzekeringstussenperso(o)nen onder wiens verantwoordelijkheid de subagent zal werken 1 FSMA-Nr FSMA-Nr leven niet leven 1 De subagent dient in bijlage bij deze aanvraag een verklaring te voegen van de verzekeringsmakelaar of de verzekeringsagent waarvoor hij zal handelen en waaruit blijkt dat de subagent onder diens verantwoordelijkheid werkt Een subagent kan voor maximum twee tussenpersonen optreden, respectievelijk voor de takken leven en niet-leven 2 De verzekeringsagent moet als onderdeel van het inschrijvingsdossier tevens bijlage 5 volledig invullen en ondertekenen 1

2 Werd een inschrijving in het register van de verzekeringstussenpersonen in het verleden reeds ingetrokken of geschrapt? Ja Nee Beperkt u uw activiteit tot bepaalde verzekeringstakken? Ja Nee Indien ja, tot dewelke? Biedt u arbeidsongevallenverzekeringen aan zoals bedoeld in de wet van 10 april 1971 of in de wet van 3 juli 1967? Ja Nee Oefent u een activiteit uit van bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten of van herverzekeringsbemiddeling? : (B) Tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten 3 (R) Tussenpersoon in herverzekeringen FSMA-nummer FSMA-nummer II IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER TOT TOETREDING TOT DE COLLECTIEVE INSCHRIJVING Geboorteplaats Geboortedatum / / Nummer Rijksregister - Ondernemingsnummer - - Commerciële benaming 4 Privé-adres 5 Straat Nr Bus Website III HOOFDKANTOOR WAAR DE BEMIDDELINGSACTIVITEIT WORDT UITGEVOERD 6 3 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten 4 U kan een commerciële benaming hanteren U dient hierbij echter steeds melding te maken van uw naam als natuurlijke persoon evenals het u toegewezen FSMA-inschrijvingsnummer 5 Uw privé-adres zoals opgenomen in het Rijksregister geldt als officieel adres Hiernaar wordt de officiële briefwisseling in het kader van uw inschrijvingsdossier verstuurd 6 De gegevens betreffende de distributiezetel dienen enkel te worden ingevuld indien u op uw privé-adres geen bemiddelingsactiviteiten uitoefent 2

3 IV BIJKANTOREN IN BELGIE Aantal* * Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage Bijkantoor 1 Bijkantoor 2 V VERANTWOORDELIJKE(N) VOOR DE DISTRIBUTIE (VVD) 7 Aantal* * Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 1) Geboorteplaats Geboortedatum / / Nummer Rijksregister - Privé-adres Straat Nr Bus Reeds geregistreerd als VVD? Ja Nee FSMA-nrs v/d tussenpersoon Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend Maatsch Zetel Bijkantoor 1 Bijkantoor 3 Distributiezetel Bijkantoor 2 7 Voor de tussenpersonen die werknemers in dienst hebben In het kader van uw inschrijving in het register van de tussenpersonen kan u bijkomende personen aanduiden als verantwoordelijken voor de distributie 3

4 Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 2) Geboorteplaats Geboortedatum / / Nummer Rijksregister - Privé-adres Straat Nr Bus Reeds geregistreerd als VVD? Ja Nee FSMA-nrs v/d tussenpersoon Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend Maatsch Zetel Bijkantoor 1 Bijkantoor 3 Distributiezetel Bijkantoor 2 VI PERSONEN IN CONTACT MET HET PUBLIEK (PCP) Aantal* * Personen in contact met het publiek andere dan de verantwoordelijken voor de distributie VII EUROPEES PASPOORT Wenst u activiteiten van verzekeringsbemiddeling uit te oefenen in een andere staat van de Europese Economische Ruimte (EER) : o In vrije dienstverrichting en : o Bij wijze van een bijkantoor* * Indien, gelieve de gevraagde gegevens in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage Tel Fax Vertegenwoordiger Geboorteplaats Geboortedatum / / 4

5 VIII BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Verzekeringsonderneming: Bedrag van de waarborg per schadegeval per verzekeringsjaar Bedrag van de franchise (indien voorzien in de overeenkomst) : Indien u bent vrijgesteld van de verplichting om uw beroepsaansprakelijkheid te verzekeren: de identiteit van de onderneming of de tussenpersoon die deze aansprakelijkheid op zich neemt: IX BUITENGERECHTELIJKE KLACHTENREGELING Datum van toetreding tot het systeem van buitengerechtelijke klachtenregeling : / / Individuele toetreding Toetreding via een beroepsvereniging DOCUMENTEN Door de centrale instelling ter beschikking te houden documenten Tussenpersoon 1 Origineel (geen scan of kopie) van het uittreksel uit het strafregister, niet ouder dan drie maanden 2 Diploma( s) : Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs Afschrift van diploma van hoger onderwijs Afschrift van diploma bedrijfsbeheer (voor agenten) 3 Examens: 8 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen 8 Voor de personen bedoeld in artikel 270, 4, 2 van de wet van 4 april 2014, met name zij die niet beschikken over één van volgende diploma's (artikel 25 van het KB van 25 maart 1996) : Master of Bachelor diploma's bekomen na het doorlopen van een lessenprogramma van minstens 240 studiepunten; Bachelor diploma's waarbij het gevolgde lessenprogramma minstens 11 studiepunten technische kennis inzake verzekeringen en 3 studiepunten inzake bedrijfsbeheer, of een equivalent percentage van de studiebelasting, omvat De door de FSMA erkende cursussen zijn vanaf 01/01/2015 vervangen door een systeem van erkende examens Voor meer informatie hieromtrent verwijzen wij naar de mededeling FSMA_2014_15 van 15 december 2014 op wwwfsmabe 5

6 Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de makelaars en de niet-exclusieve agenten) 4 Attest van praktijkervaring voor agenten 5 Voor de personen die reeds werden ingeschreven als natuurlijke persoon of werden aangeduid als VVD, bijlage 4A aan het formulier 6 Voor de tussenpersonen die in de categorie van «verzekeringsmakelaars» wensen te worden ingeschreven, een verklaring op erewoord van afwezigheid van elke agentuurovereenkomst of van elke andere juridische verbintenis die verplicht de hele productie of een deel ervan bij een verzekeringsonderneming te plaatsen, conform artikel 263 van de wet 7 Voor de tussenpersonen die in de categorie van «verzekeringsagenten» wensen te worden ingeschreven, bijlage 5 aan het formulier 8 Voor de tussenpersonen die in de categorie van «verzekeringssubagenten» wensen te worden ingeschreven, een verklaring van de tussenpersoon onder wiens verantwoordelijkheid de subagent zal werken 9 Attest van beroepsaansprakelijkheidsverzekering 10 Bewijs van toetreding tot de buitengerechtelijke klachtenregeling Verantwoordelijken voor de distributie 1 Origineel (geen scan of kopie) van het uittreksel uit het strafregister, niet ouder dan drie maanden 2 Diploma( s) : Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs Afschrift van diploma van hoger onderwijs 3 Examens: 8 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de makelaars en de niet-exclusieve agenten) 4 Attest van praktijkervaring 9 5 Voor de personen die reeds werden ingeschreven als natuurlijke persoon of werden aangeduid als VVD, bijlage 4A aan het formulier Door de tussenpersoon ter beschikking te houden documenten betreffende personen in contact met het publiek Personen in contact met het publiek 1 lijst van de personen in contact met het publiek 2 Diploma( s) : Afschrift van het diploma van hoger onderwijs 10 9 Voor de verantwoordelijken voor de distributie van een tussenpersoon die een inschrijving vraagt als agent 6

7 3 Examens: 8 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de personen werkzaam bij de makelaars en de nietexclusieve agenten) Ik verbind mij ertoe om de FSMA onverwijld op de hoogte te stellen van iedere wijziging aan de voormelde inlichtingen of aan de gegevens opgenomen in het inschrijvingsdossier Gedaan te, op Handtekening(en) en voornaam Deze persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens De FSMA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van de wet van 4 april 2014 betreffende verzekeringen Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de FSMA wordt bijgehouden en via haar website wordt verspreid De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, 5, 3 van de wet van 8 december 1992 met betrekking tot de FSMA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens Congresstraat, BRUSSEL - Telefoon 02/ Fax 02/ INTERNET : wwwfsmabe - itp@fsmabe 10 Niet vereist indien u beschikt over één van de in voetnoot 8 vermelde diploma s 7