NATUURLIJKE PERSOON v

Transcriptie

1 A AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON NATUURLIJKE PERSOON v Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen I INSCHRIJVING Categorie Verzekeringsmakelaar Verzekeringsagent 2 Verzekeringssubagent Verzekeringstussenperso(o)nen onder wiens verantwoordelijkheid u zal werken 1 FSMA-Nr FSMA-Nr leven niet leven Werd een inschrijving in het register van de verzekeringstussenpersonen in het verleden reeds ingetrokken of geschrapt? Ja Nee Beperkt u uw activiteit tot bepaalde verzekeringstakken? Ja Nee Indien ja, tot dewelke? Biedt u arbeidsongevallenverzekeringen aan zoals bedoeld in de wet van 10 april 1971 of in de wet van 3 juli 1967? Ja Nee Oefent u een activiteit uit van bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten of van herverzekeringsbemiddeling? : (B) Tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten 3 (R) Tussenpersoon in herverzekeringen FSMA-nummer FSMA-nummer 1 De subagent dient in bijlage bij deze aanvraag een verklaring te voegen van de verzekeringsmakelaar of de verzekeringsagent waarvoor hij zal handelen en waaruit blijkt dat de subagent onder diens verantwoordelijkheid werkt Een subagent kan voor maximum twee tussenpersonen optreden, respectievelijk voor de takken leven en niet-leven 2 De verzekeringsagent moet als onderdeel van het inschrijvingsdossier tevens bijlage 5 volledig invullen en ondertekenen 3 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten 1

2 II IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER Geboorteplaats Geboortedatum / / Nummer Rijksregister - Ondernemingsnummer - - Commerciële benaming 4 Privé-adres 5 Straat Nr Bus Website III HOOFDKANTOOR WAAR DE BEMIDDELINGSACTIVITEIT WORDT UITGEVOERD 6 IV Aantal* BIJKANTOREN IN BELGIE Bijkantoor 1 * Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage Bijkantoor 2 4 U kan een commerciële benaming hanteren U dient hierbij echter steeds melding te maken van uw naam als natuurlijke persoon evenals het u toegewezen FSMA-inschrijvingsnummer 5 Uw privé-adres zoals opgenomen in het Rijksregister geldt als officieel adres Hiernaar wordt de officiële briefwisseling in het kader van uw inschrijvingsdossier verstuurd 6 De gegevens betreffende de distributiezetel dienen enkel te worden ingevuld indien u op uw privé-adres geen bemiddelingsactiviteiten uitoefent 2

3 V VERANTWOORDELIJKE(N) VOOR DE DISTRIBUTIE (VVD) 7 Aantal* * Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 1) Geboorteplaats Geboortedatum / / Nummer Rijksregister - Privé-adres Straat Nr Bus Reeds geregistreerd als VVD? Ja Nee FSMA-nrs v/d tussenpersoon Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend Maatsch Zetel Bijkantoor 1 Bijkantoor 3 Distributiezetel Bijkantoor 2 Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 2) Geboorteplaats Geboortedatum / / Nummer Rijksregister - Privé-adres Straat Nr Bus Reeds geregistreerd als VVD? Ja Nee FSMA-nrs v/d tussenpersoon Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend Maatsch Zetel Bijkantoor 1 Bijkantoor 3 Distributiezetel Bijkantoor 2 VI PERSONEN IN CONTACT MET HET PUBLIEK (PCP) Aantal* * Personen in contact met het publiek andere dan de verantwoordelijken voor de distributie 7 Voor de tussenpersonen die werknemers in dienst hebben In het kader van uw inschrijving in het register van de tussenpersonen kan u bijkomende personen aanduiden als verantwoordelijken voor de distributie 3

4 VII EUROPEES PASPOORT Wenst u activiteiten van verzekeringsbemiddeling uit te oefenen in een andere staat van de Europese Economische Ruimte (EER) : o In vrije dienstverrichting en : o Bij wijze van een bijkantoor* * Indien meerdere, gelieve de gevraagde gegevens in dezelfde vorm op te nemen in een bijlage Tel Fax Vertegenwoordiger Geboorteplaats Geboortedatum / / VIII BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Verzekeringsonderneming : Bedrag van de waarborg per schadegeval per verzekeringsjaar Bedrag van de franchise (indien voorzien in de overeenkomst) : Indien u bent vrijgesteld van de verplichting om uw beroepsaansprakelijkheid te verzekeren: de identiteit van de onderneming of de tussenpersoon die deze aansprakelijkheid op zich neemt: 4

5 IX BUITENGERECHTELIJKE KLACHTENREGELING Datum van toetreding tot het systeem van buitengerechtelijke klachtenregeling : Individuele toetreding / / Toetreding via een beroepsvereniging DOCUMENTEN Op te sturen documenten Ter beschikking te houden documenten Koninklijk Besluit 8 Tussenpersoon 1 Origineel (geen scan of kopie) van het uittreksel uit het strafregister, niet ouder Artikel 3, 1 dan drie maanden 2 Diploma( s) : Artikel 3, 2 Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs Afschrift van diploma van hoger onderwijs Afschrift van diploma bedrijfsbeheer (voor makelaars en agenten) 3 Examens: 9 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de makelaars en de nietexclusieve agenten) 4 Voor de personen die reeds werden ingeschreven als natuurlijke persoon of werden aangeduid als VVD, bijlage 4A aan het formulier 5 Attest van praktijkervaring voor makelaars en agenten Artikel 3, 3 6 Attest van beroepsaansprakelijkheidsverzekering Artikel 3, 5 7 Voor de tussenpersonen die in de categorie van «verzekeringsmakelaars» wensen te worden ingeschreven, een verklaring op erewoord van afwezigheid van elke agentuurovereenkomst of van elke andere juridische verbintenis die verplicht de hele productie of een deel ervan bij een verzekeringsonderneming te plaatsen, conform artikel 263 van de wet 8 Voor de tussenpersonen die in de categorie van «verzekeringsagenten» wensen te worden ingeschreven, bijlage 5 aan het formulier 8 Koninklijk besluit van 25 maart 1996 tot uitvoering van de wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen 9 Voor de personen bedoeld in artikel 270, 4, 2 van de wet van 4 april 2014, met name zij die niet beschikken over één van volgende diploma's (artikel 25 van het KB van 25 maart 1996): Master of Bachelor diploma's bekomen na het doorlopen van een lessenprogramma van minstens 240 studiepunten; Bachelor diploma's waarbij het gevolgde lessenprogramma minstens 11 studiepunten technische kennis inzake verzekeringen en 3 studiepunten inzake bedrijfsbeheer, of een equivalent percentage van de studiebelasting, omvat De door de FSMA erkende cursussen zijn vanaf 01/01/2015 vervangen door een systeem van erkende examens Voor meer informatie hieromtrent verwijzen wij naar de mededeling FSMA_2014_15 van 15 december 2014 op wwwfsmabe 5

6 9 Voor de tussenpersonen die in de categorie van «verzekeringssubagenten» wensen te worden ingeschreven, een verklaring van de tussenpersoon onder wiens verantwoordelijkheid de subagent zal werken 10 Bewijs van toetreding tot de buitengerechtelijke klachtenregeling Verantwoordelijken voor de distributie Artikel 3, 8 1 Origineel (geen scan of kopie) van het uittreksel uit het strafregister, niet ouder dan drie maanden 2 Diploma( s) : Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs Afschrift van diploma van hoger onderwijs 3 Examens: 9 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de makelaars en de nietexclusieve agenten) 4 Attest van praktijkervaring 10 5 Voor de personen die reeds werden ingeschreven als natuurlijke persoon of werden aangeduid als VVD, bijlage 4A aan het formulier Personen in contact met het publiek 1 lijst van de personen in contact met het publiek 2 Diploma( s) : Afschrift van het diploma van hoger onderwijs 11 3 Examens: 9 Attest van slagen in het verplichte erkend examen betreffende de wetgeving Voor elke verzekeringstak waarin u wenst te bemiddelen, het bijbehorend attest van slagen in een erkend examen Attest van slagen in een erkend examen betreffende de gedragsregels van toepassing op de verzekeringssector Attest van slagen in een erkend examen betreffende de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme voor de verzekeringstussenpersonen die hun beroepsactiviteiten buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst uitoefenen in de groep van activiteiten "leven" (voor de personen werkzaam bij de makelaars en de niet-exclusieve agenten) 10 Voor de verantwoordelijke voor de distributie van een tussenpersoon die een inschrijving vraagt als makelaar of agent 11 Niet vereist indien u beschikt over één van de in voetnoot 9 vermelde diploma s 6

7 Ik verbind mij ertoe om de FSMA onverwijld op de hoogte te stellen van iedere wijziging aan de voormelde inlichtingen of aan de gegevens opgenomen in het inschrijvingsdossier Ik weet dat ik door het indienen van deze aanvraag een bijdrage van 500 aan de FSMA zal moeten betalen voor het onderzoek ervan, en dit ongeacht het resultaat daarvan 12 Gedaan te, op Handtekening(en) en voornaam Deze persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens De FSMA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de FSMA wordt bijgehouden en via haar website wordt verspreid De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, 5, 3 van de wet van 8 december 1992 met betrekking tot de FSMA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens Congresstraat, BRUSSEL - Telefoon 02/ Fax 02/ INTERNET : wwwfsmabe - itp@fsmabe 12 Artikel 28, 2 van het Koninklijk Besluit van 17 mei 2012 betreffende de vergoeding van de werkingskosten van de FSMA 7