Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *

Transcriptie

1 (Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig tot 30 dagen na opmaakdatum Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: * 1

2 Individuele verderzetting van uw collectieve hospitalisatieverzekering U heeft een aanvraag gedaan om uw collectieve verzekering individueel verder te zetten. Dit is een voorstel voor een levenslang, individueel product: Hospi 4ever. De waarborgen in deze polis zijn gelijkaardig aan de waarborgen in de collectieve polis hospitalisatie waaraan u aangesloten was. Hieronder vindt u een synthese van de waarborgen waarvoor Hospi 4ever u zal dekken. Ter aanvulling van deze offerte vindt u in bijlage de algemene voorwaarden van deze polis met een gedetailleerde beschrijving van de dekkingen. Gelieve deze aandachtig te lezen. U heeft 30 dagen om dit verzekeringsvoorstel schriftelijk of elektronisch te aanvaarden. De termijn begint te lopen vanaf de dag van ontvangst van de offerte. Het recht op de individuele voortzetting loopt af op het einde van deze termijn. Waarborgen van Hospi 4ever Dekking Hospitalisatie en One day clinic Bij opname in het ziekenhuis door ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling, tussenkomst in de kosten van: - verblijf - medische en paramedische prestaties - medische en paramedische erelonen - geneesmiddelen - bevalling (incl. thuisbevalling) - protheses en orthopedisch materiaal - medische adjuvantia - huur van klein medisch materiaal In One day clinic, tussenkomst in de kosten in België (maxiforfait, miniforfait, dagziekenhuisforfait en forfait chronische pijn) en in het buitenland. 2

3 Dekking Pre- en posthospitalisatie Dekking Zware ziekten Gedurende 1 maand vóór en 3 maanden na de hospitalisatie worden de kosten voor ambulante zorgen vergoed. Voor ernstige ziekten komt de maatschappij tussen in de medische kosten voor ambulante zorgen. Er worden 31 zware ziekten gedekt: kanker, AIDS, ziekte van Alzheimer, leukemie, diabetes, nierdialyse, multiple sclerose en amyotrofische laterale sclerose, cerebrospinale meningitis, cholera, difterie, encefalitis, epilepsie, malaria, miltvuur, mucoviscidose, myopathie, pokken, poliomyelitis, progressieve spierdystrofie, tetanus, tuberculose, tyfus en paratyfuskoorts, tyfus, virale hepatitis, ziekte van Creuzfeldt-Jacob, ziekte van Crohn, ziekte van Hodgkin, ziekte van Parkinson, ziekte van Pompe. Dekking Vervoer Omvang van de dekkingen De vervoerskosten over land en in de lucht worden gedekt, op voorwaarde dat ze gerechtvaardigd zijn door de hoogdringendheid en een verband hebben met één van de gewaarborgde dekkingen. De waarborgen gelden overal ter wereld. De verzekerde heeft de vrije keuze van arts en ziekenhuis voor zijn verzorging en behandeling. 3

4 Tussenkomst van de maatschappij Tussenkomst van de maatschappij in de medische kosten tot 2 keer het bedrag van de wettelijke tussenkomst. Indien er geen wettelijke tussenkomst is, is er ook geen tussenkomst van de maatschappij. Wanneer de verzekerde kiest voor een hospitalisatie in het buitenland voor een risico dat zich in België heeft voorgedaan, zal de maatschappij slechts tussenkomen in de door deze polis gedekte kosten als de verzekerde de maatschappij hiervan op de hoogte heeft gebracht en vooraf haar akkoord heeft gekregen voor deze hospitalisatie. Deze tussenkomst is beperkt tot EUR. Jaarlijks eigen risico Op het geheel van de dekkingen «Hospitalisatie», «One day clinic», «Ambulante zorgen, Pre en Post Hospitalisatie en One day clinic» en «Vervoer»: éénpersoonskamer : 250 EUR; meerpersoonskamer : 100 EUR Dit eigen risico is verschuldigd per jaar, te beginnen op de datum van de eerste hospitalisatie en eindigend 365 dagen later. Het eigen risico wordt afgetrokken van de tussenkomst van de maatschappij. «Zware ziekten ambulante zorgen» en «Vervoer»: geen eigen risico 4

5 Bedrag van de maandelijkse premies Hierna worden de premies, inclusief taks op de verzekeringsverrichtingen en RIZIV-bijdrage, voor de dekking Hospi 4ever hernomen. De premies worden bepaald door de leeftijd van de verzekerde op de onderschrijvingsdatum van de polis. De premie voor een persoon komt overeen met het bedrag dat zich op de leeftijdslijn van die persoon bevindt. In de loop van het contract is er geen verandering van premie in functie van de leeftijd. leeftijd premie leeftijd premie leeftijd premie 0 21, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,64 5

6 Opgelet: de leeftijdsberekening gebeurt volgens afrondingsregels. In de eerste plaats wordt de geboortedatum aangepast: we nemen de eerste dag van de maand volgend op de maand van de geboorte. Voorbeeld: geboortedatum 13/06/1980, datum van de berekening: 08/09/2008 Aangepaste geboortedatum: 01/07/1980 De persoon is dus 28 jaar en 2 maanden Vervolgens wordt de afrondingsregel toegepast: Een leeftijd hoger dan of gelijk aan XX en 6 maanden: de leeftijd voor de premieberekening is XX+1 Een leeftijd lager dan XX en 6 maanden: de leeftijd voor de premieberekening is XX In dit voorbeeld moet dus de premie van een persoon van 28 jaar gebruikt worden. Indien u een verderzetting wenst voor uw gezin, is de aansluiting verplicht voor alle gezinsleden, op voorwaarde dat zij voorafgaand verzekerd geweest zijn via uw collectieve polis hospitalisatie. Om het totaalbedrag van de premies voor u en uw familie te berekenen, dient u de som te maken van de premies van elk familielid. De premies zijn maandelijks betaalbaar via domiciliëring. 6

7 Verdere procedure Indien u akkoord gaat met deze offerte, gelieve een ingevuld, gedateerd en ondertekend exemplaar binnen de 30 dagen voor akkoord terug te sturen naar: Vanbreda Risk & Benefits Health Care Services Plantin & Moretuslei Antwerpen Eén exemplaar van deze offerte is voor u bestemd. Deze offerte is opgesteld volgens de wettelijke bepalingen zoals beschreven in het artikel 4 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomsten, meer bepaald betreffende de te respecteren termijnen en voorwaarden voor ondertekening van de polis Hospi 4ever. Na ontvangst van dit document, en voor zover de voorwaarden vervuld zijn, zal de uitgifte van de polis gebeuren en zullen de bijzondere en algemene voorwaarden u verstuurd worden. Deze polis treedt in werking op de dag van het verlies van het voordeel van de collectieve polis. Geldigheidsduur van de offerte Deze offerte is geldig tot 30 dagen na de opmaakdatum. Algemene voorwaarden Editie : 30026N Opgemaakt te Brussel op * in twee exemplaren. AXA Belgium Jan Debbaut Account Manager 7

8 Onderschrijvingsformulier Hospi 4ever (Onderschrijving ofwel door de hoofdverzekerde ofwel eveneens door alle familieleden aangesloten bij een collectieve verzekering medische kosten van AXA Belgium). Naam + Voornaam (hoofdverzekerde of ondertekenaar) : Adres : Burgerlijke staat : Nationaliteit : Geslacht : Rede van het verlies van het voordeel van de collectieve polis : Datum van het verlies van het voordeel van de collectieve polis : Nr. collectieve polis : Nr. werkgever : Nr. product : Wijze van premiebetaling : via bankdomiciliëring Splitsing : maandelijks / Naam + voornaam (Echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner) : Nationaliteit : Geslacht : / Naam + voornaam (kind 1) : Nationaliteit : Geslacht : / Naam + voornaam (kind 2) : Nationaliteit : Geslacht : / Naam + Voornaam (kind 3) : Nationaliteit : Geslacht : 8

9 Ik, ondergetekende Naam (hoofdverzekerde of ondertekenaar) Voornaam geef mijn akkoord voor de onderschrijving van de polis Hospi 4ever volgens de voorwaarden die in deze offerte werden hernomen. Ik verklaar dat de bovenstaande gegevens waar en oprecht zijn in alle bijzonderheden, ook al heb ik ze niet eigenhandig geschreven. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de zware gevolgen nietigheid van het contract en dus weigering tot uitkering van de verzekerde sommen van enig opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van gegevens. De meegedeelde gegevens mogen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Opgemaakt te. op../../. in twee exemplaren. Handtekening 9