VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

Transcriptie

1 REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Nr. CDV-nr. Referentie Naam Telefoon Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref. Bijkomende zaak Gemeen met polisref. Voor bestaande klanten: klantnr.: polisref. Titel: Dhr. Mevr. BVBA NV Andere... Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Telefoon Fax Taal: N F Financieel rekeningnr. BTW-plichtig: Ja Neen BTW-nr. Nationaal nr. Burgerlijke staat: gehuwd weduw(e)(naar) ongehuwd gescheiden samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere... omschrijving (verplicht in te vullen): Rijbewijstype Datum uitgifte Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e)... Aantal voertuigen in het gezin Aantal kinderen +17 jaar in het gezin Titel: Dhr. Mevr. Naam en voornaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Telefoon Fax Taal: N F Financieel rekeningnr. BTW-plichtig: Ja Neen BTW-nr. Nationaal nr. Burgerlijke staat: gehuwd weduw(e)(naar) ongehuwd gescheiden samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere... omschrijving (verplicht in te vullen): Rijbewijstype Datum uitgifte Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e)... Relatie verzekeringnemer:......

2 BETALINGSWIJZE TE VERZEKEREN WAARBORGEN TE VERZEKEREN VOERTUIG KENMERKEN VAN HET VOERTUIG... jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID Groene kaart uitgeschreven van tot Vignet Mercator Verzekeringen NV aangebracht op het inschrijvingsformulier Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) RECHTSBIJSTAND EUROMEX EURO 2000 (uitgebreide formule) MINI (beperkte formule) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) BESTUURDERSVERZEKERING Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) OMNIUMDEKKINGEN GROEP PERSONENWAGENS KLEINE OMNIUM De waarborgen Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn meeverzekerd. GROTE OMNIUM De waarborgen Brand, Diefstal en Voertuigschade zijn meeverzekerd, met inbegrip van Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. Vrijstelling: 2 % (tot ,35 EUR) 2,5 % 3 % 4 % 5 % 7,5 % 10 % TE VERZEKEREN FORMULE RODE FORMULE (-0,9 % per maand vanaf 13e t.e.m. 60e maand) BLAUWE FORMULE (-1 % per maand vanaf 7e t.e.m. 60e maand) GROENE FORMULE (-1,25 % per maand t.e.m. 60e maand) TE VERZEKEREN WAARDE:... EUR ( EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij) = officiële verkoopprijs van het voertuig op het moment dat het voor het eerst in het verkeer kwam, ZONDER taksen, BTW en korting, VERHOOGD met de waarde van opties, toebehoren en het eventueel mee te verzekeren bijkomende toebehoren. De BIV, het verplichte antidiefstalsysteem en het bijkomende toebehoren tot 743,68 EUR excl. BTW wordt GRATIS meeverzekerd. GROEP PERSONENWAGENS: Personenwagen Sportwagen Wagen dubbel gebruik (break) Minibus Kampeerwagen GROEP TWEEWIELERS: Bromfiets Klasse A Motorfiets Trial/enduro Bromfiets Klasse B GROEP DRIE- EN VIERWIELERS: Motordriewieler Motorvierwieler Traag voertuig (max. 40 km/h) GROEP OLDTIMERS: Oldtimer VOERTUIG Merk Type Onderstelnr. Datum 1e ingebruikname Nummerplaat (niet voor bromfietsen) Vermogen voertuig kw cc PVG-nr. Aantal personen excl. bestuurder Brandstof Benzine Diesel Elektriciteit LPG Cabriolet Ja Neen 4x4-terreinwagen Ja Neen...

3 SPECIFIEKE KENMERKEN VAN HET VOERTUIG ALGEMENE VRAGEN... AANHANGWAGEN >500 KG Merk Type Onderstelnr. Datum 1e ingebruikname Nummerplaat Maximaal toegelaten massa kg Aard aanhangwagen gewone aanhangwagen caravan reserveaanhangwagen PVG-nr. PERSONENWAGENS Bereikte BM-graad De verantwoording van deze graad moet bijgevoegd worden. Overname andere maatschappij (kopij andere polissen bijvoegen a.u.b.): Ja Neen Zo ja, naam maatschappij... Attest schadevrij rijden (zie blz. 4): Ja Neen Gebruik van het voertuig: Privé- en/of beperkt beroepsgebruik Beroepsgebruik of gemengd privé- en beroepsgebruik Door zelfstandige vertegenwoordiger: Ja Neen Indien verzekeringnemer eigenaar is van het voertuig: - wordt het voertuig verhuurd? Ja (Indien ja, contact opnemen met onze maatschappij) Neen Indien verzekeringnemer niet de eigenaar is van het voertuig: - identiteit van de eigenaar... - betreft het een leasing? Ja Neen MOTORFIETSEN Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en de verzekeringnemer eveneens de gebruikelijke bestuurder is van de motorfiets: polisreferenties BA:... OLDTIMERS Het voertuig moet als oldtimer bij de DIV ingeschreven zijn en het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. Polisreferenties gebruikelijk voertuig:... GEBRUIKELIJKE VERPLICHT IN TE VULLEN BESTUURDERS BETREFFENDE DE VERZEKERINGNEMER, VERZEKERINGNEMER + GEZINSLEDEN DE GEBRUIKELIJKE BESTUURDERS EN DE GEZINSLEDEN - Zijn zij reeds verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... - Werd een verzekering ooit geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden? Werd er ooit een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden? Werd hun ooit het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Waren er bij vorige schadegevallen ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout of iets dergelijks? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf:

4 ... - Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Datum In fout Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen BA Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding Omstandigheden bestuurder VERKLARING SCHADEHISTORIEK OM EEN KORTING TE BEKOMEN OP DE WAARBORG BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJK- HEID EN/OF DE WAARBORG OMNIUM VOOR PERSONEN-, SPORT- EN GEMENGDE WAGEN, MINIBUS EN KAMPEERWAGEN. Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is: De verzekeringnemer verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hiervoor sprake, tijdens de laatste 36 maanden: met een motorvoertuig (bromfiets uitgezonderd) hebben gereden; geen enkel schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. De verzekeringnemer bevestigt daarenboven dat met de in de polis omschreven voertuigen, indien zij zijn eigendom waren, de laatste 36 maanden: geen enkel schadegeval is veroorzaakt waarbij de aansprakelijkheid van de bestuurder (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. Hetzelfde geldt voor de voertuigen, eigendom van de verzekeringnemer, die werden vervangen door de in de polis omschreven voertuigen. De verzekeringnemer verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hiervoor sprake, tijdens de laatste 60 maanden: met een motorvoertuig (bromfiets uitgezonderd) hebben gereden; samen maximaal 1 schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. De verzekeringnemer bevestigt daarenboven: dat hij gedurende de laatste 60 maanden verzekerd was voor een motorvoertuig (bromfiets uitgezonderd) bij Mercator Verzekeringen NV; dat met de in de polis omschreven voertuigen, indien zij zijn eigendom waren, de laatste 60 maanden maximaal 1 schadegeval is veroorzaakt waarbij de aansprakelijkheid van de bestuurder (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. Hetzelfde geldt voor de voertuigen, eigendom van de verzekeringnemer, die werden vervangen door de in de polis omschreven voertuigen. De verzekeringnemer verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt hij zich ertoe dit bewijsmateriaal op eerste verzoek aan Mercator Verzekeringen NV te bezorgen. AANDACHT! Kijk uw schadeverleden goed na! Uw polis is immers nietig bij iedere opzettelijk valse of onvolledige verklaring. Bij een schadegeval zullen wij in dat geval dan ook tussenkomst weigeren of onze uitgaven van u terugvragen....

5 AANVULLENDE INLICHTINGEN VERKLARINGEN... Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Mercator Verzekeringen NV tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. In onderstaande tekst verstaan wij onder u zowel de verzekeringnemer als de gebruikelijke bestuurder. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. De door u verstrekte persoonsgegevens worden opgeslagen in het databestand van Mercator Verzekeringen NV, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent, in het kader van het globale beheer van de klantrelatie. Zij kunnen ook worden gebruikt binnen de Mercator-groep. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren via fax ( ) of per brief (Mercator Verzekeringen NV, Secretariaat-Generaal, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent). Uw gegevens kunnen ook - behalve als u zich schriftelijk verzet - gebruikt worden voor eigen marketingdoeleinden of voor die van de Mercator-groep. U kunt op ons Secretariaat-Generaal een lijst van de vennootschappen van de groep verkrijgen. Als u geen commerciële informatie van de Mercator-groep wenst, kruis dan het volgende vakje aan. Ik wens hierna geen verdere informatie. Met het oog op een vlot beheer van uw dossier geeft u ons, overeenkomstig artikel 7, paragraaf 2 en artikel 8, paragraaf 2b van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, uitdrukkelijk toestemming om de betrokken diensten uw medische en gerechtelijke gegevens te laten verwerken. U stemt er verder mee in dat uw persoonsgegevens, uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan organisaties waarmee wij contractueel verbonden zijn, zoals experten en advocaten, of derden. In dat kader bent u het ermee eens dat wij uw persoonsgegevens, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en desbetreffende schadegevallen, doorgeven aan het economische samenwerkingsverband Datassur. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren door een gedateerd en ondertekend schrijven samen met een kopie van uw identiteitskaart, op te sturen naar: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel....

6 Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg Gent Tel.: Fax: Zetel Antwerpen Desguinlei Antwerpen Tel.: Fax: HRG HRA BTW BE Mercator Bank KBC Lid van de Bâloise-Groep U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Mercator Verzekeringen NV brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien wordt de betrokkene in dat geval opgenomen in het bestand van het economische samenwerkingsverband Datassur, dat de aangesloten leden verzekeraars herinnert aan speciaal op te volgen verzekeringsrisico s. Gedaan in..., op... De verzekeringnemer De verzekerden Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar... Verzekeringsonderneming toegelaten in België onder codenr met CDV-nr om de takken 1 Ongevallen, 3 Voertuigcasco en 10 BA Motorvoertuigen te beoefenen (KB van 04/07/ BS van 14/07/1979) 0085.MOT CON