Voorstel Levensverzekering

Transcriptie

1 Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer BCSI-nummer - Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden een streep geldt niet als antwoord. Een volledig voorstel bespoedigt de verwerking. Verzekeringsnemer Kopie identiteitskaart toevoegen. Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Man Nationaliteit Taal Nummer identiteitskaart Vrouw Verzekerde Geboortedatum Geslacht Taal Man Vrouw Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd wettelijk* samenwonend gescheiden weduw(e)(naar) Sociaal statuut loontrekkend zelfstandig vrij beroep student gepensioneerd werkzoekend Begunstigden Bij leven van de verzekerde de verzekerde de verzekeringsnemer Bij overlijden van de verzekerde de persoon die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik van de woning van de verzekeringsnemer verwerft. de echtgeno(o)t(e) of de wettelijk* samenwonende partner van de verzekerde of bij gebreke de kinderen van de verzekerde of bij gebreke de wettelijke erfgenamen van de verzekerde. andere (naam geboortedatum graad van verwantschap met de verzekerde) Aannemende begunstigde Dossiernummer Rentevoet van de lening (op jaarbasis *Het statuut van wettelijk samenwonenden is voorbehouden aan de personen die een verklaring van wettelijke samenwoning hebben afgelegd bij de ambtenaar van de burgerlijke stand zoals bepaald in artikel 1476 BW. Maatschappelijke zetel Postadres - Zetel Antwerpen ING Koningsstraat Brussel Desguinlei Antwerpen IBAN BE TEL. +32 (0) FAX +32 (0) TEL. +32 (0) FAX +32 (0) BIC BBRUBEBB [email protected] RPR Brussel - BTW BE VIVIUM N.V. verzekeringsonderneming toegelaten door de CBFA onder codenummer /07

2 Kenmerken Ingangsdatum Duur Einddatum Verzekeringscombinatie Tarief (enkel voor Schuldsaldoverzekering en Tijdelijke overlijdensverzekering): individueel grote kapitalen gezinskorting grote kapitalen (niet roker) gezinskorting + gezinskorting + (niet roker) Premiebetaling Aanvullende waarborgen inclusief exclusief éénmalig jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (mits domiciliëring) Winstdeelname Enkel voor Capi 23 Taksen inclusief exclusief Kapitaal bij overlijden** Kapitaal bij leven Fiscaliteit klassieke fiscaliteit pensioensparen geen **Geen medische acceptatie tot en met een aanvullend kapitaal overlijden van te beleggen in Stability Fund Balanced Fund Dynamic Fund Aggressive Fund Aanvullende waarborgen Lichamelijke ongevallen dudo triplo Invaliditeit I1 (teruggave van de premie) I2 (invaliditeitsrente) jaarrente maximum formule constante rente klimmende rente: 2 % 3 % ideaal klimmende rente: 2 % 3 % eigen-risicotermijn 15 dagen 1 30 dagen 30 dagen met overbrugging 1 60 dagen 90 dagen 180 dagen 365 dagen Ernstige aandoeningen 1 enkel mogelijk voor zelfstandigen maximum Verklaringen Dient deze verzekering ter dekking of wedersamenstelling van een lening? ja neen van de Dient deze verzekering ter vervanging van een bestaand contract bij VIVIUM verzekeringsnemer of ter overname van een bestaand contract bij een andere maatschappij? ja neen Verklaringen van de verzekerde 1. Professionele activiteiten a. Geef een nauwkeurige omschrijving van uw hoofdberoep: sinds voltijds deeltijds b. zelfstandige bediende arbeider andere: c. Heeft u dit beroep uitgeoefend gedurende meer dan 3 volledige jaren? ja neen d. Geef een nauwkeurige omschrijving van uw eventuele bijberoep(en): e. Heeft u dit bijberoep uitgeoefend gedurende meer dan 3 volledige jaren? ja neen

3 f. Hoeveel bedraagt uw jaarlijks belastbaar beroepsinkomen*? * Het belastbaar beroepsinkomen is het inkomen uit arbeid minus de beroepskosten. U vindt het terug in de fiscale aangifte en het fiscaal aanslagbiljet onder de volgende rubrieken: Loontrekkende: rubriek 1250/2250 Zelfstandige zonder vennootschap(andere dan vrij beroep): rubriek 1607/2607 Zelfstandige zonder vennootschap (vrij beroep): rubriek 1659/2659 Zelfstandige met vennootschap (bedrijfsleiders): rubriek 1400/2400 Zelfstandig bijberoep: rubriek 1668/2668 (vrij beroep) of 1617/2617 (andere dan vrij beroep) Meewerkende echtgeno(o)t(e): rubriek / Voor éénpersoonsvennootschappen kunnen de rubriek 1400/2400 van de fiscale aangifte / het fiscaal aanslagbiljet en de rubriek 70/64 van de resultatenrekening worden samengeteld. g. Verricht u manueel werk? ja neen Zo ja hoeveel uren per dag? h. Heeft u personeel in dienst? ja neen Zo ja hoeveel arbeiders? hoeveel bedienden? i. Indien uw beroep of bijberoep één van de volgende activiteiten behelst wenst u hiervoor verzekerd te zijn? - werken op grote hoogten (meer dan 15 m)? ja neen - bouw- of afbraakwerken? ja neen - afdalen in mijnen of groeven? ja neen - alle werkzaamheden te of onder water? ja neen - gebruik of behandeling van bijtende producten? ja neen - snoeien of vellen van hoogstammige bomen? ja neen - gebruik van X-stralen of radio-isotopen? ja neen - andere gevaarlijke activiteiten? ja neen Indien ja omschrijving: 2. Niet-professionele activiteiten a. Wenst u verzekerd te zijn voor het gebruik van mechanische machines buiten uw beroepsactiviteiten? ja neen Zo ja voor welke machines? b. Beoefent u regelmatig sport? ja neen Zo ja welke? c. Hebt u gevaarlijke hobby s? ja neen Zo ja welke? 3. Buitenland Bent u van plan om in een land te verblijven buiten de Europese Unie? ja neen Zo ja in welk(e) land(en) hoe lang met welk doel? 4. Andere verzekeringen a. Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een invaliditeits- ongevallen- levensverzekering of waarborg ernstige aandoeningen geweigerd of alleen tegen hogere premie of andere beperking willen aanvaarden? ja neen Zo ja om welke reden? b. Heeft u reeds een invaliditeitsverzekering onderschreven? ja neen Zo ja bij welke maatschappij? Voor welke jaarlijkse rente? Is het de bedoeling om dit contract op te zeggen? ja neen c. Voert u besprekingen bij een andere maatschappij voor het afsluiten van een invaliditeitsverzekering? ja neen Zo ja bij welke maatschappij? Voor welke jaarlijkse rente? Medische Medische vragenlijst A Medische vragenlijst B waarborgen Geneeskundig onderzoek Is de cliënt reeds in het bezit gesteld van een medisch rapport? ja neen De kosten van een geneeskundig onderzoek worden betaald door de maatschappij tenzij anders overeengekomen. Gezondheidsverklaring Ik ondergetekende in mijn hoedanigheid van verzekerde verklaar hierbij uitdrukkelijk dat ik: - volgens eigen weten in goede gezondheid verkeer niet onder doktersbehandeling ben noch ben geweest; - geen hospitalisatie en/of heelkundige ingreep heb ondergaan gedurende de laatste 10 jaar; - niet lijd aan een ziekte geen invaliditeit vertoon en in staat ben volledig mijn beroep uit te oefenen. Lengte cm Gewicht kg Verklaring van niet-roker Voor de toepassing van een tariefvermindering bij de onderschrijving van een Tijdelijke verzekering Schuldsaldoverzekering Aanvullende invaliditeitsverzekering I2 Heeft u gerookt tijdens de laatste 12 maanden? ja neen De maatschappij behoudt zich het recht de kandidaat-verzekerde te vragen zich aan een nicotine-test of een gelijkwaardig medisch onderzoek te onderwerpen om zijn verklaring te verifiëren.

4 Domiciliëringsopdracht Tot de domiciliëringsopdracht is aanvaard door uw bankinstelling zullen de eerste premies geïnd worden hetzij via de producent hetzij via een overschrijvingsformulier vanwege de maatschappij. Domiciliëringsopdracht Ondergetekende verzoekt de maatschappij VIVIUM N.V. Koningsstraat 153 te 1210 Brussel vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping alle premies te innen verbonden met contractnummer - - Datum: in debet van rekeningnummer Handtekening VOORBEHOUDEN VOOR DE DOMICILIE-INSTELLING De hierboven vermelde domiciliëring werd aanvaard onder het nummer DOMICILIERINGSNUMMER - - Identificatienummer van de schuldeiser: Datum: Stempel en handtekening: Eventuele Opmerkingen

5 Algemene verklaringen Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking mee. Geen enkele premie of vergoeding mag geïnd worden voor het sluiten van de levensverzekeringsovereenkomst. De ondergetekende verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij de beoordeling van het risico de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft. De verzekerde verklaart toestemming te verlenen aan iedere behandelende arts om aan de adviserende geneesheer van VIVIUM N.V. een verklaring af te geven over de doodsoorzaak. Mededeling overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: De gegevens die op u betrekking hebben worden opgenomen in bestanden die gehouden worden om de verzekeringsovereenkomsten te kunnen opstellen te beheren en uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking is VIVIUM N.V. Desguinlei 92 te 2018 Antwerpen. U kan van deze gegevens kennis nemen en ze indien nodig doen verbeteren. Indien u niet gecontacteerd wenst te worden in het kader van direct marketing zullen uw gegevens op uw verzoek kosteloos uit de betrokken lijsten worden geschrapt. Verklaring overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM N.V. om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. De verzekerde stemt er bij deze mee in dat de verzekeringsonderneming VIVIUM N.V. het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en in voorkomend geval te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek samen met een kopie van zijn identiteitskaart sturen naar het volgende adres: Datassur dienst Bestanden de Meeûssquare 29 te 1000 Brussel. Indien de verzekeringsnemer klachten heeft in verband met dit contract kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst VIVIUM N.V. Desguinlei 92 te 2018 Antwerpen hetzij de VZW Ombudsdienst Verzekeringen de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel. [email protected]. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. Datum handtekening verzekeringsnemer Datum handtekening verzekerde De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen help ons misbruik te voorkomen.