VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen

Transcriptie

1 VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen BEMIDDELAAR Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen POLISREFERENTIE Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijkomende zaak Bijakte polisref. Gemeen met polisref. VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Nationaliteit Vennootschapsvorm Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Tel./gsm Fax Taal: N F Geslacht: M V ... Financiële rekening: BIC IBAN Nationaal nr. BTW-plichtig: Ja Neen Ondernemingsnr. Aftrekpercentage % RPR... Burgerlijke staat: gehuwd ongehuwd weduwe/weduwnaar gescheiden samenwonend wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype Datum uitgifte Land uitgifte Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e) Aantal voertuigen in het gezin Aantal kinderen + 17 jaar in het gezin BESTUURDER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. DIE HET MEEST MET HET Naam en voornaam VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van Nationaliteit de verzekeringnemer) Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Tel./gsm Fax Taal: N F Geslacht: M V ... Financiële rekening: BIC IBAN Nationaal nr. BTW-plichtig: Ja Neen Aftrekpercentage % RPR... Burgerlijke staat: gehuwd ongehuwd weduwe/weduwnaar gescheiden samenwonend wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype Datum uitgifte Land uitgifte Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e) Relatie met verzekeringnemer:...

2 AANVANG jaarlijkse vervaldag BETALINGSWIJZE jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (enkel mogelijk voor wagenparken: min. 10 trekkende voertuigen) TE VERZEKEREN Voor landbouwvoertuigen, voertuigen VRD en vervoer van ADR moet u eerst contact opnemen met onze maatschappij. WAARBORGEN BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID Voertuig Aanhangwagen Vrijstelling geen 250 EUR 375 EUR 500 EUR 750 EUR EUR Korting % -20 % -25 % -30 % -35 % Groene kaart uitgeschreven van tot Voertuig ingeschreven bij DIV onder maatschappij Baloise Insurance Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) RECHTSBIJSTAND EUROMEX Supra (uitgebreide formule) Voertuig Aanhangwagen Mini Voertuig Aanhangwagen (beperkte formule - enkel mogelijk voor wagenparken: min. 10 trekkende voertuigen) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) OMNIUMDEKKINGEN De waarborgen Brand, Diefstal, Natuurevenementen en aanrijding met dieren, Glasbreuk en Voertuigschade kunnen niet afgesloten worden voor Rijdende werktuigen en Landbouwvoertuigen Verzekering in eerste risico (*) aan de voorwaarden Omnium Truck : BRAND + DIEFSTAL Voertuig Aanhangwagen BRAND + DIEFSTAL + GLASBREUK Voertuig Aanhangwagen.BRAND + DIEFSTAL + VOERTUIGSCHADE Voertuig Aanhangwagen Vrijstelling Voertuigschade: EUR EUR EUR EUR EUR Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) TE VERZEKEREN WAARDE in eerste risico (*) Trekkend voertuig... EUR Aanhangwagen... EUR TE VERZEKEREN WAARDE (*) De te verzekeren waarde is een waarde in eerste risico. Daarbij bepaalt de verzekeringnemer zelf de verzekerde waarde voor het omschreven voertuig, de opties en het bijkomend toebehoren inbegrepen. Dit betekent dat de verzekerde waarde niet noodzakelijk overeenkomt met de totale werkelijke waarde van het omschreven voertuig, opties en bijkomend toebehoren inbegrepen. De verzekerde waarde in eerste risico mag evenwel niet hoger zijn dan de som van de originele cataloguswaarden van het omschreven voertuig, de opties en het bijkomend toebehoren. Het door ons erkend antidiefstalsysteem en het nadiefstalsysteem worden gratis meeverzekerd. WAARBORGUITBREIDINGEN Uitbreiding voorwaarden verzekeringspakket Super Truck? Ja Neen DEKKING VERVOERDE GOEDEREN (VER) Verzekerd bedrag: EUR EUR Risicogoederen: Ja Neen Omschrijving van de vervoerde goederen (verplicht in te vullen):... TE VERZEKEREN Voor voertuigen en voertuigkenmerken aangeduid met een * moet u eerst contact opnemen met onze maatschappij. VOERTUIG groep VRACHTVERVOER > 3,5 T: Vrachtwagen Trekker Takelwagen Kraanwagen* Betonmixer Betonpomp* Botsabsorbeerder* Signalisatiewagen* Liftwagen Brandweerwagen* Marktwagen Publiciteitsvoertuig Vuilniswagen * Andere:...

3 Specifieke kenmerken van het voertuig Gebruik van het voertuig: Vervoer voor rekening van derden* Vervoer voor eigen rekening Met goederenvervoer of distributie*: Ja Neen Vervoer van auto s*: Ja Neen Uitzonderlijk vervoer*: Ja Neen Langer en zwaarder voertuig (ecocombi)*: Ja Neen Uitsluitend bestemd voor chapewerken: Ja Neen Vervoer van paarden voor private doeleinden: Ja Neen Foormaterieel *: Ja Neen Is de vrachtwagen voorzien van een trekhaak? Ja Neen Gebruikt de klant uitsluitend zijn eigen aanhangwagen of oplegger? Ja Neen Bestemming? België Benelux + aangrenzende landen West-Europa Europa Verder dan Europa* Vast traject? Ja Neen Vervoer van ADR-producten*? Ja Neen Zo ja, welke producten + identificatienr(s) (verplicht in te vullen):... Bijzonder toebehoren*: op de vrachtwagen op de aanhangwagen Meeneemheftruck (bijv. Kooiaap, Moffett, e.d.) Hijskraan (bijv. Palfinger, Atlas, e.d.) Containertrekhaaksysteem Koelinstallatie Betonmixer Hydraulisch optrekmechanisme (bijv. voor een kiepbak) Verhuislift Andere (preciseer):... Is het aangeduide bijzondere toebehoren inbegrepen in de te verzekeren waarde? Ja Neen Is voor het aangeduide bijzondere toebehoren een verzekering Machinebreuk afgesloten? bij onze maatschappij? Ja Neen indien ja, vermeld de polisreferentie bij een andere verzekeringsonderneming? Ja Neen indien ja, vermeld de polisreferentie en de naam van de verzekeringsonderneming... GROEP WERKTUIGEN Rijdend werktuig: Bulldozer Heftruck/Vorkheftruck Graafmachine Laadschop Motorscraper Nivelleermachine Teermachine Tractor als werktuig Wegwals Zelfrijdende kraan Andere:... Gebruik: Uitsluitend op de werf Uitsluitend havengebied* Ook op de openbare weg Hebt u een verzekering BA Bedrijven afgesloten bij onze maatschappij? Ja Neen indien ja, vermeld de polisreferentie Landbouwvoertuig: Landbouwtractor max. 40 km/h Landbouwtractor > 40 km/h Bosbouwtractor max. 40 km/h Bosbouwtractor > 40 km/h Dors-, maai-, rooi- of oogstmachine Landbouwmotor/Motorploeg (één as + stuurarmen) Tuinbouwwerktuig Gebruik: Uitsluitend voor het eigen bedrijf Loonwerk zonder vervoer Loonwerk met vervoer Andere (beschrijf de aard van het werktuig en het gebruik):...

4 KENMERKEN VOERTUIG VAN HET VOERTUIG Merk Type Onderstelnummer Datum 1e ingebruikname Nummerplaat Vermogen voertuig kw Cylinderinhoud motor (in ccm³) WVTA-nr. (Whole Vehicle Type Approval) PVG(of PVB)-nummer Aantal zitplaatsen excl. bestuurder Brandstof Benzine Diesel Hybride Elektriciteit* LPG Aardgas Andere*:... Maximaal toegelaten massa (MTM) kg Bent u eigenaar van het voertuig? Ja Neen Indien Neen: naam en adres eigenaar: AANHANGWAGEN (voor de verzekering van meerdere aanhangwagens: een lijst bijvoegen) Merk Type Onderstelnummer Datum 1e ingebruikname Nummerplaat Maximaal toegelaten massa (MTM) kg WVTA-nr. (Whole Vehicle Type Approval) PVG(of PVB)-nummer Aard aanhangwagen aanhangwagen oplegger dieplader reserveaanhangwagen werktuigaanhangwagen (bijv. compressor), beschrijf:... GEBRUIKELIJKE ALGEMENE VRAGEN VERPLICHT IN TE VULLEN BESTUURDERS BETREFFENDE DE VERZEKERINGNEMER, VERZEKERINGNEMER + GEZINSLEDEN DE GEBRUIKELIJKE BESTUURDERS EN DE GEZINSLEDEN Zijn zij reeds verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... Werd een verzekering ooit geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?... Werd er ooit een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?... Werd hun ooit het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf:...

5 Waren er bij vorige schadegevallen ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout of iets dergelijks? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf:... Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf:... Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Datum In fout Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen BA Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding Omstandigheden + bestuurder ATTEST SCHADEVERLEDEN/ STATISTIEK Indien de verzekeringnemer, voor het aangeboden risico, in de loop van de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van de inwerkingtreding van onze overeenkomst reeds een of meerdere overeenkomsten heeft onderschreven in België of in een Lidstaat van de Europese Unie, dan moet hij ons, voor deze laatste vijf verzekeringsjaren, de door de vorige verzekeraars afgeleverde attesten schadeverleden bezorgen. Bij een vloot vrachtwagens, steeds de statistiek bijvoegen (tenzij de vloot reeds verzekerd is bij onze maatschappij). AANVULLENDE INLICHTINGEN

6 VERKLARINGEN Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. TER INFO Baloise Belgium nv Maatschappelijke zetel City Link Posthofbrug Antwerpen België Tel.: Zetel Marsveldstraat Brussel België Tel.: RPR Antwerpen BTW BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB info@baloise.be Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. In onderstaande tekst verstaan wij onder u de verzekeringnemer. Als u niet ook de bestuurder bent die het meest met het voertuig rijdt, moet deze laatste dit document ook ondertekenen. Wij noemen deze persoon in onderstaande tekst de gebruikelijke bestuurder. U geeft ons toestemming om aan de vorige verzekeraar(s) een kopie te vragen van het attest schadeverleden dat werd ingevoerd door het KB van 16 januari Aan de hand van de attesten schadeverleden kunnen wij de door u verstrekte gegevens aanvullen en controleren met het oog op de beoordeling van het risico. U geeft ons ook toestemming om het attest schadeverleden dat wij bij het einde van de overeenkomst afleveren te bezorgen aan uw nieuwe verzekeraar indien deze daarom verzoekt. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U en de gebruikelijke bestuurder verklaren dat u en de gebruikelijke bestuurder alle gegevens waarvan u beiden redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en deze van de gebruikelijke bestuurder kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U en de gebruikelijke bestuurder kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wensen u of de gebruikelijke bestuurder geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet dit worden gemeld. U en de gebruikelijke bestuurder geven ons uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens van u en de gebruikelijke bestuurder te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U en de gebruikelijke bestuurder stemmen er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U en de gebruikelijke bestuurder kunnen deze gegevens opvragen en laten verbeteren bij Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe de respectieve artsen alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U en de gebruikelijke bestuurder geven bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die het overlijden vaststelt, om een verklaring over de doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van uw polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien worden de betrokkenen in dat geval opgenomen in het bestand van Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Onze waarborgen zijn onbeperkt voor schade voortvloeiend uit lichamelijke letsels. De stoffelijke schade vergoeden wij tot 100 miljoen EUR per schadegeval. De schade aan persoonlijke kleding en bagage vergoeden wij evenwel tot 2.500,00 EUR per vervoerde persoon. Gedaan in..., op... De verzekeringnemer De gebruikelijke bestuurder Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr met FSMA-nr A B0188.MOT