Motorvoertuigen Voorstel

Transcriptie

1 Motorvoertuigen Voorstel Rijdende werktuigen & Landbouwvoertuigen Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref.... Bijkomende zaak Gemeen met polisref.... Verzekeringnemer (Referentie...) Voor bestaande klanten: Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Nationaliteit... Vennootschapsvorm... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum.../.../... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F ... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht: man Burgerlijke staat: gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Hoedanigheid verzekeringnemer (verplicht in te vullen): particulier kleine onderneming (max. 9 werknemers) grote onderneming (min. 10 werknemers) Aantal voertuigen in het bedrijf... Aantal werknemers in het bedrijf... Omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype... Datum uitgifte.../.../... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)...

2 2 Gebruikelijke bestuurder (de bestuurder die het meest met het voertuig rijdt) Verzekeringnemer Andere of bijkomende bestuurder Voor bestaande klanten: Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam... Nationaliteit... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum.../.../... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F ... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Aftrekpercentage...% RPR... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype... Datum uitgifte.../.../... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Relatie met verzekeringnemer... Aanvang.../.../... jaarlijkse vervaldag.../.../... Betalingswijze jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (enkel mogelijk voor wagenparken met min. 10 trekkende voertuigen) Te nemen verzekeringen Voor landbouwvoertuigen (VER & VRD) en vervoer van ADR-producten: neem eerst contact op met ons. Verzekering BA Motorrijtuigen Aanhangwagen/Oplegger Groene kaart uitgeschreven van.../.../... tot.../.../... Voertuig ingeschreven bij de DIV onder Baloise Belgium nv Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte).../.../... Rechtsbijstand Euromex Aanhangwagen/Oplegger Supra (uitgebreide formule) Mini (beperkte formule - enkel mogelijk voor wagenparken met min. 10 trekkende voertuigen) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte).../.../... Verzekering Omnium Safe 2 Verzekering in eerste risico (*) Voor het verzekeren van de risico s Brand, Diefstal, Voertuigschade, Glasbreuk, Natuurevenementen en Aanrijding met dieren: neem eerst contact op met ons. Kleine Omnium Zijn verzekerd: de risico s Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. Aanhangwagen/Oplegger zonder risico Glasbreuk met risico Glasbreuk

3 3 Grote Omnium Zijn verzekerd: de risico s Voertuigschade, Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. Aanhangwagen/Oplegger zonder risico Glasbreuk met risico Glasbreuk Eigen risico Voertuigschade: 250,00 EUR (enkel mogelijk voor aanhangwagens 3,5 t) 500,00 EUR (enkel mogelijk voor aanhangwagens/opleggers > 3,5 t en < 12 t) 750,00 EUR (enkel mogelijk voor werktuigen < 3 t, landbouwmaterieel < 3 t en aanhangwagens/opleggers > 12 t) 1.000,00 EUR (enkel mogelijk voor werktuigen < 3 t, landbouwmaterieel < 3 t en aanhangwagens/opleggers > 12 t) 1.250,00 EUR 1.500,00 EUR 1.750,00 EUR 2.000,00 EUR 2.500,00 EUR 3.000,00 EUR 3.500,00 EUR 4.000,00 EUR 4.500,00 EUR 5.000,00 EUR ,00 EUR ,00 EUR ,00 EUR Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte).../.../... Te verzekeren waarde in eerste risico (*)... EUR exclusief BTW Aanhangwagen/Oplegger... EUR exclusief BTW (*) Te verzekeren waarde in eerste risico De te verzekeren waarde is een waarde in eerste risico : de verzekeringnemer kiest zelf het bedrag waarvoor hij het omschreven voertuig, de opties en het toebehoren wil verzekeren. Dat is de verzekerde waarde. De waarde die hij kiest, hoeft niet dezelfde te zijn als de echte waarde van het omschreven voertuig, de opties en het toebehoren. Zij mag wel niet hoger zijn dan de originele cataloguswaarde van het omschreven voertuig, de opties en het toebehoren. Het antidiefstalsysteem en/of het nadiefstalsysteem verzekeren wij gratis. Verzekering Machinebreuk Safe 2 Enkel mogelijk: voor toestellen vast gemonteerd op een rijdend werktuig; als er een verzekering Omnium Safe 2 is genomen voor het rijdend werktuig waarop het toestel is gemonteerd; als de waarde van het toestel en het rijdend werktuig afzonderlijk kan worden opgegeven. Zijn deze voorwaarden niet vervuld, neem dan contact op met onze Afdeling Machinebreuk voor een verzekering op maat. adres: offertesondernemingen@baloise.be. Te verzekeren toestel: Laadkraan (bijv. Palfinger, Atlas, e.d.) Lier Hydraulische arm Ander (preciseer):... Te verzekeren waarde in eerste risico (*):... EUR exclusief BTW (*) Te verzekeren waarde in eerste risico De te verzekeren waarde is een waarde in eerste risico : de verzekeringnemer kiest zelf het bedrag waarvoor hij het omschreven toestel, de montagekosten en de kosten voor de inwerkingstelling wil verzekeren. Indien de volgende kosten ook vermeld zijn op de factuur, dan moet hij de kosten voor het transport van het omschreven toestel en de verpakking erbij tellen. Het totaal van deze bedragen is de verzekerde waarde. De waarde die hij kiest, hoeft niet dezelfde te zijn als de echte waarde van het omschreven toestel. Zij mag wel niet hoger zijn dan de nieuwwaarde van het omschreven toestel, verhoogd met de kosten voor de montage, de inwerkingstelling, het transport en de verpakking. Kenmerken van het toestel: Merk en type:... Serienummer:... Bouwjaar:.../.../... Is de verzekeringnemer eigenaar van het toestel? Ja Neen Indien neen, naam en adres van de eigenaar:... Verplicht in te vullen vragen Wie bedient het toestel? eigen personeel een derde (beschrijf wie:...) Laat de verzekeringnemer het toestel periodiek controleren en reviseren? Ja Neen Zo ja, op basis van een onderhoudscontract? Ja Neen Wie voert het onderhoud uit? eigen personeel zelfstandige technici

4 4 Is het toestel onderworpen aan een regelmatige, wettelijk verplichte controle? Ja Neen Heeft de verzekeringnemer al eerder een verzekering Machinebreuk genomen voor het toestel? Ja Neen Zo ja, vermeld het polisnummer:... en de naam van de verzekeraar(s):... Schadegevallen gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Zo ja, beschrijf:... Te verzekeren voertuig Voor voertuigen en gebruiken aangeduid met een *: neem eerst contact op met ons. Groep bedrijfsmaterieel: Rijdend werktuig: bulldozer dumper golfcar graafmachine heftruck/vorkheftruck laadschop motorscraper meeneemheftruck nivelleermachine teermachine schranklader wegwals wiellader zelfrijdende kraan nijverheidstractor VER nijverheidstractor VRD* nijverheidstractor gebruikt als botsabsorbeerder/signalisatievoertuig* Specifieke kenmerken van het voertuig Maximaal toegelaten massa (MTM): < 3 t 3 t Gebruik uitsluitend op de werf uitsluitend in havengebied op de werf en op de openbare weg vervangingsvoertuig* verhuur korte termijn* verhuur lange termijn* oldtimer*: het gebruikelijke voertuig moet bij ons een verzekering BA Motorrijtuigen hebben. Polisnummer van het gebruikelijke voertuig:... ander gebruik (beschrijf):... Heeft de verzekeringnemer bij ons een verzekering BA Bedrijven genomen? Ja Neen Indien ja, vermeld de polisreferentie:... Groep landbouwvoertuig: Landbouwvoertuig: landbouwtractor max. 40 km/h landbouwtractor > 40 km/h bosbouwtractor max. 40 km/h bosbouwtractor > 40 km/h tuinbouwtractor max. 40 km/h tuinbouwtractor > 40 km/h quad 125 cc* quad 250 cc* quad 375 cc* quad > 375 cc* quad*: het gebruikelijke voertuig moet bij ons een verzekering BA Motorrijtuigen hebben. Polisnummer van het gebruikelijke voertuig:... Landbouwmaterieel: landbouwwerktuig < 3 t landbouwmotor/motorploeg met één as + stuurarmen tuinbouwwerktuig < 3 t golfcar landbouwwerktuig 3 t tuinbouwwerktuig 3 t Oogstmachine*: dorsmachine* maaimachine* oogstmachine* rooimachine* Specifieke kenmerken van het voertuig: Gebruik privégebruik professioneel gebruik vervoer eigen rekening vervoer rekening derden* vervangingsvoertuig* verhuur korte termijn* verhuur lange termijn* levering aan huis* botsabsorbeerder/signalisatievoertuig* loonwerk* oldtimer*: het gebruikelijke voertuig moet bij ons een verzekering BA Motorrijtuigen hebben. Polisnummer van het gebruikelijke voertuig:... ander gebruik (beschrijf):... Heeft de verzekeringnemer bij ons een verzekering BA Bedrijven genomen? Ja Neen Indien ja, vermeld de polisreferentie:... Gebruikt de verzekeringnemer uitsluitend zijn eigen aanhangwagen(s) en/of oplegger(s)? Ja Neen Doet de verzekeringnemer met een rijdend werktuig of een landbouwvoertuig aan vervoer van ADR-producten*? Ja Neen Zo ja, geef omschrijving en identificatienummer(s):...

5 5 Kenmerken van het voertuig Voertuig Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname.../.../... Nummerplaat... Vermogen voertuig... kw Cilinderinhoud motor (in cm³)... WVTA-nr. (Whole Vehicle Type Approval)... PVG (of PVB)-nummer... Aantal plaatsen excl. bestuurder... Brandstof benzine diesel elektriciteit LPG hybride/elektrisch hybride/niet-elektrisch aardgas/cng waterstof andere*: kg Maximaal toegelaten massa (MTM) Is de verzekeringnemer eigenaar van het voertuig? Ja Neen Indien neen, naam en adres van de eigenaar:... Aanhangwagen (> 750 kg) (voor de verzekering van meerdere aanhangwagens: een lijst bijvoegen) Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname.../.../... Nummerplaat... Maximaal toegelaten massa (MTM)... kg WVTA-nr. (Whole Vehicle Type Approval)... PVG (of PVB)-nummer... Aard aanhangwagen aanhangwagen oplegger dieplader reserveaanhangwagen werktuigaanhangwagen (bijv. compressor), beschrijf:... Is de verzekeringnemer eigenaar van de aanhangwagen? Ja Neen Indien neen, naam en adres van de eigenaar:... Algemene vragen Verplicht in te vullen gebruikelijke bestuurder(s) Over de verzekeringnemer, verzekeringnemer + gezinsleden de gebruikelijke bestuurder(s) en de gezinsleden Hebben zij hun hoofdverblijfplaats en hun domicilieadres in België? Ja Neen Ja Neen Hebben zij in de laatste 5 jaar een verzekering gehad voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke verzekeraar?... Polisnr.?... Heeft een verzekeraar in de laatste 5 jaar een verzekering geweigerd, vanaf het begin ongeldig (of nietig) verklaard of opgezegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, welke verzekeraar?... Waarom?... Polisnr.?... Heeft een verzekeraar in de laatste 5 jaar een eigen risico, een premieverhoging of een andere maatregel opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen Zo ja, welke verzekeraar?... Waarom?... Polisnr.?... Kregen zij in de laatste 5 jaar een rijverbod? Ja Neen Ja Neen Waarom?... Was er bij vorige schadegevallen in de laatste 5 jaar sprake van dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout,? Ja Neen Ja Neen Zo ja, beschrijf... Verwerking overeenkomstig artikel 61 van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen.

6 6 Rijden er (soms) personen met het voertuig die een lichamelijk gebrek of een ziekte hebben die het rijden kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, beschrijf... Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, beschrijf: Datum.../.../....../.../....../.../....../.../... Met aansprakelijkheid Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen M.b.t. de verzekeringen BA Motorrijtuigen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding Omstandigheden naam bestuurder Het schadeverleden heeft invloed op de premieberekening voor de verzekering BA Motorrijtuigen of de verzekering Omnium. De verzekeringnemer bevestigt dat hij kan bewijzen wat hij hierboven verklaard heeft. Bij een eventueel schadegeval bezorgt hij ons die bewijzen als wij daarom vragen. Attest schadeverleden Heeft de verzekeringnemer, voor het voertuig dat hij wil verzekeren, in de laatste vijf jaar voor het begin van onze polis al een of meerdere verzekeringen genomen in België of in een lidstaat van de Europese Unie? Dan moet hij ons de attesten schadeverleden van die laatste vijf jaar bezorgen. Vlootstatistiek Bij een vloot vrachtwagens, steeds de vlootstatistiek bijvoegen (tenzij de vloot reeds verzekerd is bij ons). Aanvullende inlichtingen Verplichte mededelingen Wij zijn Baloise Insurance. Als wij ons of onze schrijven, bedoelen wij ook Baloise Insurance. Als wij hij of zijn schrijven, bedoelen wij de verzekeringnemer. Dat de verzekeringnemer dit document ondertekent, betekent niet dat de verzekering meteen begint. Hij is tenslotte niet verplicht de verzekering te nemen. Wij zijn ook niet verplicht hem te verzekeren. Wij moeten wel binnen 30 dagen nadat wij dit voorstel ontvingen, beslissen wat wij gaan doen. Willen wij de verzekeringnemer verzekeren? Dan ontvangt hij van ons een polis. Hebben wij extra informatie nodig? Dan vragen wij die. Weigeren wij deze verzekering? Dan laten wij dat weten. Reageren wij niet binnen 30 dagen? Dan moeten wij bij een schadegeval schadevergoeding betalen. Ondertekent de verzekeringnemer dit document? Dan verklaart hij dat: hij ons alle gegevens die voor ons nodig of nuttig zijn, heeft laten weten; als hij zelf niet de gebruikelijke bestuurder is, de verklaringen over de gebruikelijke bestuurder volledig en correct zijn, ook al heeft hij die niet zelf ingevuld. De gebruikelijke bestuurder is de bestuurder die het meest met het voertuig rijdt; de gegevens op dit document volledig juist zijn. Let op! Wij bestraffen verzekeringsfraude. En wij kunnen de verzekeringnemer ook aanklagen bij de strafrechtbank. Met die gegevens en met onze segmentatiecriteria bepalen wij de afspraken die wij met de verzekeringnemer maken en hoeveel hij moet betalen. Dat vermelden wij op de offerte en in de Bijzondere Voorwaarden van de polis. Onze segmentatiecriteria staan op onder Uw wettelijke bescherming ; hij het ons onmiddellijk laat weten als die gegevens veranderen of als er nieuwe gegevens zijn;

7 7 hij zijn dokter alles zal vragen wat wij nodig hebben voor deze verzekering; hij met ons en met zijn bemiddelaar in het Nederlands wil praten en schrijven. Hij kan contact opnemen: met zijn bemiddelaar. Dat is de beste manier. rechtstreeks met ons, via: - info@baloise.be - post: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen - telefoon: hij toegang heeft tot het internet; hij ervoor kiest om alle informatie elektronisch te ontvangen. Of te raadplegen op de website Als informatie nog niet elektronisch beschikbaar is, mogen wij hem die op papier bezorgen; hij de Algemene Voorwaarden en de Administratieve Bepalingen heeft gelezen. En dat hij ermee akkoord gaat. Die teksten staan op hij ons beleid rond belangenconflicten heeft gelezen. En dat hij ermee akkoord gaat. Hij kan dat beleid steeds lezen op Bij vragen kan hij contact met ons opnemen; hij onze kennismakingsbrochure heeft gelezen. Daarin staat alles wat hij moet weten over ons. Die tekst staat op Wij gebruiken de gerechtelijke gegevens van de verzekeringnemer en die van de verzekerden en begunstigden om geschillen te beheren. En om verzekeringsfraude te bestrijden. De privacywetgeving geeft ons daar toestemming voor. Deze verzekering is een verzekering naar Belgisch recht. Wij raden de verzekeringnemer sterk aan alles over de wettelijke bescherming die hij geniet te lezen op Verwerking persoonsgegevens Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Als verzekeraar verwerken wij uw persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gegevens over uw persoonlijke situatie bijv. uw leeftijd, adres, geboortedatum. Zij zijn nodig om: het risico te beoordelen; uw polissen en schadegevallen te behandelen. Wij verwerken die gegevens vooral daarvoor of omdat het moet volgens de wet. Uw gezondheidsgegevens verwerken wij alleen als u ons daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft. Uw wettelijke rechten U kunt uw persoonsgegevens inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of laten verwijderen. Meer informatie Dit is slechts een samenvatting van ons privacybeleid. Om goed te weten wat uw rechten en plichten zijn, raadpleeg zeker ons volledig privacybeleid op onze website ( U kunt ook gewoon een papieren versie vragen. Contactgegevens Voor al uw vragen en informatie over privacy kunt u terecht bij onze Data Protection Officer (DPO): Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B4236.MOT.05.18