VOORSTEL MACHINEBREUK

Transcriptie

1 REGIO VOORSTEL MACHINEBREUK BEMIDDELAAR Nr. CBFA-nr. Referentie Naam Telefoon POLISREFERENTIE Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Zo ja, naam mij. Polisref. Bijakte polisref. Gemeen met polisref. VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Telefoon Fax Taal: N F Geslacht: M V Nr. financiële rekening Nationaal nr. BTW-plichtig: Ja Neen Ondernemingsnr. Aftrekpercentage % RPR... Nationaliteit Burgerlijke staat: gehuwd ongehuwd weduwe/weduwnaar gescheiden samenwonend Beroep Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum echtgenote Beroep echtgeno(o)t(e) Aantal werknemers wettelijk samenwonend Rechtsvorm: NV BVBA VZW EVBA andere:... Bedrijfstak TOELICHTINGEN BIJ HET INVULLEN VAN DE INVENTARIS Hebt u niet genoeg plaats om een toestel te beschrijven? Noteer uw beschrijving dan op een apart blad of voeg een kopie bij van de factuur van het toestel. Als u een hele groep van toestellen wilt beschrijven, geef dan elk toestel van de groep afzonderlijk op, telkens met vermelding van een gemeenschappelijk identificatienummer. Voeg er ook een schets van de opstelling bij. Als u dat wenst, komt een technisch inspecteur van Baloise Insurance ter plaatse kijken. Nieuwvervangingswaarde: de prijs, zonder korting, van een afzonderlijk gekocht nieuw toestel dat in alle opzichten volkomen gelijk is aan het vermelde toestel, verhoogd met de kosten van verpakking, vervoer en montage en met de eventuele taksen en rechten. Supplementaire stukken: de stukken die niet onafscheidelijk zijn van het toestel en tot doel hebben de werking ervan te verbeteren en/of de mogelijkheden ervan uit te breiden (bijvoorbeeld: extra laadbak, extra aandrijving, reductiekast,...). Vermeld eventuele aanvullende gegevens over uw toestel(len), bijvoorbeeld risicoverzwarende elementen, bestaande garantiecontracten (een kopie ervan bijvoegen a.u.b.),... bij de Opmerkingen of op een apart blad.

2 INVENTARIS VAN DE Nr. BESCHRIJVING NIEUWVERVANGINGSWAARDE TE VERZEKEREN 1. Soort toestel:... TOESTELLEN EUR Merk en type:... Bouwjaar en serienr.:... Aantal draaiuren: Opmerkingen: Soort toestel:... EUR Merk en type:... Bouwjaar en serienr.:... Aantal draaiuren: Opmerkingen: Soort toestel:... EUR Merk en type:... Bouwjaar en serienr.:... Aantal draaiuren: Opmerkingen: Soort toestel:... EUR Merk en type:... Bouwjaar en serienr.:... Aantal draaiuren: Opmerkingen: BEGUNSTIGDE Eventuele vergoedingen moeten worden uitgekeerd aan: BETROKKEN TOESTELLEN de verzekeringnemer zelf... andere (vermeld naam en adres en voeg een kopie bij van het contract): leasingmaatschappij: kredietmaatschappij: eigenaar:

3 BETROKKEN TOESTELLEN WERK- Opstellingsplaats: Volgnummers in de inventaris OMSTANDIGHEDEN vast adres van opstelling: regelmatig wisselende opstellingsplaats: Hoeveel maal per jaar wordt van opstellingsplaats veranderd:... Begrens het territorium waarbinnen deze opstellingsplaats zich kan bevinden (bijv. België, West-Vlaanderen):... continu wisselende opstellingsplaats: Begrens het territorium waarbinnen deze opstellingsplaats zich kan bevinden (bijv. Benelux, Oostende):... Soort opstellingsplaats: woongebouw: waar? (kelder, technische verdieping) industriehal: waar? (gelijkvloers, op een stellage) werf (type, gemiddelde duur van de werken): voertuig (merk, type, nummerplaat): vaartuig (type, naam, tonnenmaat): andere: Toegankelijkheid van de opstellingsplaats: beveiligd: hoe? afgesloten: hoe, wanneer? beperkte toegang: voor wie? toegangscontrole: Ja Neen publiek toegankelijk... openbare weg... andere: Mobiliteit van de toestellen: niet-verplaatsbaar... draagbaar: gewicht:... kg, afmetingen:... m x... m x... m... verrijdbaar met mankracht... verrijdbaar als aanhangwagen... zelf voortbewegend (aandrijving, max. snelheid):... Verkeer langs de toestellen: geen... publiek wegverkeer... vorkheftrucks... kranen, rolbruggen... andere: Voorwerpen die in de omgeving opgesteld staan (specificeer waar nodig): geen... opgeslagen goederen: toestellen: kranen: andere:...

4 Gebruiksfrequentie: BETROKKEN TOESTELLEN Volgnummers in de inventaris continu (24 uur op 24 uur)... discontinu: (gemiddeld) aantal uren per dag: (gemiddeld) aantal dagen per week: (gemiddeld) aantal maanden per jaar: reservegroep: (gemiddeld) aantal interventies per maand: Onderhoud: Hoe organiseert u het onderhoud van de toestellen? enkel bij waarneembare gebreken (bijv. dalend rendement)... ter gelegenheid van een tijdelijke stilstand van de toestellen... periodieke controles en revisies volgens een vast tijdschema:... gehanteerde norm: draaiuren: aantal werkuren: aantal geproduceerde eenheden: aantal andere: Wie voert dit onderhoud uit? eigen personeel: bediener van het toestel onderhoudsploeg: aantal personen opleidingsniveau andere: derden: zelfstandige technici... op basis van een onderhoudscontract (voeg hiervan een kopie bij)... andere: Zijn de toestellen onderworpen aan een regelmatige, wettelijk verplichte controle? Neen... Ja, welke organisatie voert deze controle uit? Bedieningspersoneel eigen personeel: scholingsgraad: ervaring met de toestellen: derden: wie: gedurende welke periode: de verzekerde toestellen worden verhuurd: met bediener... zonder bediener... Toepassingsgebied In welke industrietak worden de toestellen gebruikt?... Taak?... Bezitten de toestellen een veiligheidsuitrusting? Ja Neen Zo ja, dewelke?... Fabrikant Dienst na verkoop? Ja Neen Geboden waarborgen?... ALGEMENE Eventuele schadegevallen tijdens de laatste 5 jaar: INLICHTINGEN toestelvolgnummer aard van de beschadiging schadeoorzaak herstellingskosten Hebt u al eerder een verzekering Machinebreuk onderschreven? Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij(en)?...

5 Gewenste verzekeringsmodaliteiten: Duur van de verzekering: eenmalig: van doorlopend: jaarlijks opzegbaar aanvang: tot en met Formule: in welke maand wenst u de jaarkwitantie te betalen?... standaardpremie en standaardvrijstelling lagere premie gekoppeld aan een hogere vrijstelling hogere premie gekoppeld aan een lagere vrijstelling Gewenste extra waarborgen: extra waarborgen: Brand, Bliksem, Ontploffing, Neerstorten van luchtvaartuigen Werfrisico s (instorten, verzakken of verschuiven van grond, val van stenen en rotsen, onvoldoende waterafvoer door riolen, onder- of bovengronds wassen van water) Verkeersrisico s: transport (op eigen kracht of gesleept) opladen, afladen monteren, demonteren bijkomende kosten: prestaties geleverd buiten de normale arbeidstijd bedrag:... technici uit het buitenland bedrag:... versneld vervoer bedrag:... andere (omschrijf):

6 VERKLARINGEN Baloise Insurance zal dit ingevulde voorstel gebruiken om het tarief te bepalen. U, de verzekeringnemer, verklaart dat de voorgestelde toestellen in goede staat van onderhoud en werking zijn. Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van uw polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien worden de betrokkenen in dat geval opgenomen in het bestand van Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Verwerking persoonsgegevens Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Als verzekeraar verwerken wij uw persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gegevens over uw persoonlijke situatie bijv. uw leeftijd, adres, geboortedatum. Zij zijn nodig om: het risico te beoordelen; uw polissen en schadegevallen te behandelen. Wij verwerken die gegevens vooral daarvoor of omdat het moet volgens de wet. Uw gezondheidsgegevens verwerken wij alleen als u ons daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft. Uw wettelijke rechten U kunt uw persoonsgegevens inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of laten verwijderen. Meer informatie Dit is slechts een samenvatting van ons privacybeleid. Om goed te weten wat uw rechten en plichten zijn, raadpleeg zeker ons volledig privacybeleid op onze website ( U kunt ook gewoon een papieren versie vragen. Contactgegevens Voor al uw vragen en informatie over privacy kunt u terecht bij onze Data Protection Officer (DPO): Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B0462.VAR.05.18