Brand Handel Plus Voorstel

Transcriptie

1 Voorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Zo ja, naam mij.... Polisref.... Bijakte polisref.... Gemeen met polisref.... Verzekeringnemer (referentie...) Voor bestaande klanten klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Nationaliteit... Taal N F Geslacht M V Telefoon/gsm... Fax Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Aantal werknemers... Rechtsvorm nv bvba vzw evba andere:... Bedrijfstak... Hoedanigheid van de verzekeringnemer Eigenaar/uitbater bewoner Eigenaar/uitbater niet-bewoner Eigenaar/niet-uitbater Huurder/bewoner Huurder/niet-bewoner Volledig in gebruik Indien niet volledig in gebruik, waartoe dient het overige gedeelte? Nieuwe eigenaar Neemt u deze polis omdat u het gebouw koopt dat u wilt verzekeren? Ja Neen Zo ja, is de eigendomsoverdracht al gebeurd? Ja Neen Hebt u de sleutel reeds in uw bezit? Ja Neen Wie is uw notaris Aanvang... /... /... Vervaldag... /... /...

2 2 Betalingswijze jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks Verzekerd adres Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Bouwaard (Bijv. steen, beton, hout,...)... Indien prefab, naam constructeur en/of BUtgb-nr.: Gebouw bedekt met riet of stro? Ja Neen Beroepsactiviteit en bestemming van het verzekerde gebouw Categorie Plus:... Categorie Neutraal:... Categorie Speciaal:... Categorie Voorbehouden: Horeca: aard:... Landbouw: aard:... Andere:... Leegstaand gebouw: Hoelang staat het gebouw leeg?... Toekomstbestemming van het gebouw... Betreft het een illegaal hoofdgebouw (Dat is een hoofdgebouw waarvoor een vergunning nodig is en waarvoor de vergunning niet werd toegestaan of waarvan de toegekende vergunning niet werd opgevolgd)? Ja Neen Verzekerde bedragen Globale onderschrijving (Brand en andere verzekeringen, Waterschade en schade door stookolie, Storm, hagel, sneeuw -en ijsdruk, Natuurrampen**, Glasbreuk, BA Gebouw eigenaar)* Afzonderlijke onderschrijving: Brand en andere verzekeringen Waterschade en schade door stookolie Storm, hagel, sneeuw -en ijsdruk Glasbreuk BA Gebouw GEBOUW: HUURDER (aansprakelijkheid): INRICHTING/VERFRAAIINGSWERKEN INHOUD: Inboedel: Motorvoertuigen*** (Brand en ontploffing of implosie, Storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk): aantal voertuigen:... nummerpla(a)t(en): Motorvoertuigen*** (Brand en ontploffing of implosie, Storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk, Waterschade, Natuurrampen en Diefstal): aantal voertuigen:... nummerpla(a)t(en): EUR EUR Materieel: Koopwaar: Land- en tuinbouwproducten: in gebouw: in mijten: in open loods: op veld: Dieren: * Meer info over deze verzekeringen vindt u in de Algemene Voorwaarden van de polis. ** Alleen Baloise Insurance bepaalt de tarieven. *** Motorvoertuigen waarvan de verzekeringnemer eigenaar is of die hij huurt of leaset. Komen niet in aanmerking: motorvoertuigen die werktuigen zijn, motorvoertuigen die koopwaar zijn of quads.

3 3 Bijpremies Handel Plus Package Afstand van verhaal eigenaar t.o.v. huurder/gebruiker + 25 % van de premie eigenaar/niet-uitbater 10 % onrechtstreekse verliezen + 10 % 20 % onrechtstreekse verliezen + 20 % Kortingen Hogere franchise dan 123,95 EUR gekoppeld aan het indexcijfer van de consumptieprijzen met als basisindexcijfer 119,64 (basis 1981) 2 x 123,95 EUR 10 % 3 x 123,95 EUR 15 % 4 x 123,95 EUR 20 % 5 x 123,95 EUR 30 % Gebouw in opbouw eerste 6 maanden gratis 10 volgende verzekeringsjaren 15 % op gebouw Nieuwbouw: Datum oplevering... /... / jaar na datum van de voorlopige oplevering 15 % op gebouw De korting nieuwbouw is niet cumuleerbaar met korting gebouw in opbouw. Huurder en eigenaar van hetzelfde verzekerde gebouw zijn bij Baloise Insurance verzekerd en de inhoud van de huurder is eveneens bij ons verzekerd: premie huurdersaansprakelijkheid: 25 % Polisnr. van de eigenaar:... Keuzeverzekeringen Diefstal (meer info zie fiche Handel Plus: Tarief Keuzeverzekering Diefstal en vandalisme op de MyBaloise): regelmatige bewoning onregelmatige bewoning Vergoedingsgrens: 25 % 50 % 100 % Rechtsbijstand Euromex: Uitgebreide formule Beperkte formule Bedrijfsschade: schadeloosstellingstermijn: 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden bedrag (maximaal 561,60 EUR tegen ABEX-index 775): Bijkomende dekking temperatuurwijziging koopwaar bedrag (standaard tot EUR tegen ABEX-index 775 verzekerd - maximaal EUR): Waarderingssystemen Eigenaar of volledige huurder van het gebouw? Waarderingssysteem Handel Plus (zie tool op MyBaloise) Eigenaar Huurder Expertise Gudrun/Axios Eigenaar Huurder Is de expertise al aangevraagd? Ja Neen Ja? Datum... /... /... Dossiernr.... Neen? Moeten wij de expertise aanvragen? Ja Neen Eerste risico: Categorie Plus - Categorie Neutraal - Categorie Speciaal - Categorie Horeca het gebouw is verzekerd in eerste risico indien het verzekerde kapitaal Gebouw minstens EUR bedraagt; de inhoud is verzekerd in eerste risico indien het verzekerde bedrag Inhoud minstens EUR bedraagt. Eigenaar Huurder Huurder van een gedeelte van het gebouw? Heeft de verzekeringnemer het gebouw verzekerd voor een bedrag dat overeenstemt met 20 keer de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten? Ja Neen Waarderingssysteem Handel Plus (zie tool op MyBaloise) Eerste risico: Categorie Plus - Categorie Neutraal - Categorie Speciaal - Categorie Horeca het gebouw is verzekerd in eerste risico indien het verzekerde kapitaal Gebouw minstens EUR bedraagt; de inhoud is verzekerd in eerste risico indien het verzekerde bedrag Inhoud minstens EUR bedraagt.

4 4 Voorgeschiedenis Heeft de verzekeringnemer de laatste 5 jaar schade gehad op het te verzekeren adres of gelijk welk ander gebouw of inhoud? Ja Neen Hoeveel schadegevallen?... Beschrijving van het schadegeval... Hoeveel bedroeg het totale schadebedrag? Hoeveel schadegevallen gebeurden op het te verzekeren adres?... Heeft een verzekeraar (in de laatste 5 jaar) een verzekering geweigerd of opgezegd? Ja Neen Ja? Waarom? Algemene gegevens Moet er een hypothecair attest afgeleverd worden? Ja Neen Naam en adres van de uitgever van het hypothecair attest: Beschrijving van het verzekerde gebouw Aanvullende inlichtingen Verplichte mededelingen Wij zijn Baloise Insurance. Als wij ons of onze schrijven, bedoelen wij ook Baloise Insurance. Als wij u of uw schrijven in dit document, bedoelen wij de verzekeringnemer. Dat u dit document ondertekent, betekent niet dat de verzekering meteen begint. U bent tenslotte niet verplicht de verzekering te nemen. Wij zijn ook niet verplicht u te verzekeren. Wij moeten wel binnen 30 dagen nadat wij dit voorstel ontvingen, beslissen wat wij gaan doen. Willen wij u verzekeren? Dan ontvangt u van ons een polis. Hebben wij extra informatie nodig? Dan vragen wij u die. Weigeren wij u deze verzekering? Dan laten wij u dat weten. Reageren wij niet binnen 30 dagen? Dan moeten wij bij een schadegeval schadevergoeding betalen. Ondertekent u dit document? Dan verklaart u dat: u ons alle gegevens die voor ons nodig of nuttig zijn, hebt laten weten; de gegevens op dit document volledig juist zijn. Let op! Wij bestraffen verzekeringsfraude. En wij kunnen u ook aanklagen bij de strafrechtbank; u het ons onmiddellijk laat weten als die gegevens veranderen of als er nieuwe gegevens zijn; u met ons en met uw bemiddelaar in het Nederlands wilt praten en schrijven. U kunt contact opnemen: met uw bemiddelaar. Dat is de beste manier. rechtstreeks met ons, via: - info@baloise.be - post: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen - telefoon: u toegang hebt tot het internet; u ervoor kiest om alle informatie elektronisch te ontvangen of te raadplegen op de website Als informatie nog niet elektronisch beschikbaar is, mogen wij u die op papier bezorgen;

5 5 u de Algemene Voorwaarden en de Administratieve Bepalingen hebt gelezen en dat u ermee akkoord gaat. Die teksten staan op u ons beleid rond belangenconflicten hebt gelezen en dat u ermee akkoord gaat. U kunt ons beleid steeds lezen op Bij vragen kunt u contact met ons opnemen; u onze kennismakingsbrochure hebt gelezen. Daarin staat alles wat u moet weten over ons. Die tekst staat op Bij vragen kunt u contact met ons opnemen. Wij gebruiken uw gerechtelijke gegevens en die van de verzekerden en begunstigden om geschillen te beheren. En om verzekeringsfraude te bestrijden. De privacywetgeving geeft ons daar toestemming voor. Deze verzekering is een verzekering naar Belgisch recht. Wij raden u sterk aan alles over de wettelijke bescherming die u geniet te lezen op Verwerking persoonsgegevens Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Als verzekeraar verwerken wij uw persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gegevens over uw persoonlijke situatie bijv. uw leeftijd, adres, geboortedatum. Zij zijn nodig om: het risico te beoordelen; uw polissen en schadegevallen te behandelen. Wij verwerken die gegevens vooral daarvoor of omdat het moet volgens de wet. Uw gezondheidsgegevens verwerken wij alleen als u ons daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft. Uw wettelijke rechten U kunt uw persoonsgegevens inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of laten verwijderen. Meer informatie Dit is slechts een samenvatting van ons privacybeleid. Om goed te weten wat uw rechten en plichten zijn, raadpleeg zeker ons volledig privacybeleid op onze website ( U kunt ook gewoon een papieren versie vragen. Contactgegevens Voor al uw vragen en informatie over privacy kunt u terecht bij onze Data Protection Officer (DPO): Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B0068.BRA.09.18