Auto Verzekeringsvoorstel

Transcriptie

1 AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04 en B.S ) Telefoon Telefax Contracten [email protected] Ongevallen [email protected] Boekhouding [email protected] [email protected] B-1000 Brussel België Bank : MEMBER MEMBER AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 1 of 10

2 1. Voorafgaandelijke mededelingen 1.1. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer De Wet van verplicht ons de hierna volgende mededelingen te doen aan personen bij wie persoonsgegevens verzameld worden met het oog op de verwerking ervan : De verzamelde gegevens kunnen in volgende bestanden opgenomen worden : algemeen repertorium, commerciële relaties, uitgiftebeheer van contracten, schadebeheer en vereffeningen, statistieken. Iedere persoon die zijn identiteit bewijst, heeft, mits voorafgaandelijke betaling van de in het KB van vastgestelde bijdrage, het recht om mededeling te verkrijgen van de hem/haar betreffende gegevens, onjuiste gegevens te laten verbeteren en/of sommige gegevens te laten schrappen. Om dit recht uit te oefenen richt de persoon in kwestie een gedateerde en ondertekende aanvraag aan de dienst 'Bestanden' van AMMA VERZEKERINGEN die houder is van het bestand. Bovendien bestaat de mogelijkheid het register van de wettelijke instantie te raadplegen volgens de vastgestelde regeling Toetreding De ondertekening van het voorstel leidt niet tot de inwerkingtreding van de dekking. Het verzekeringsvoorstel verbindt de kandidaat-verzekeringnemer noch de verzekeraar tot het afsluiten van de overeenkomst. Indien de verzekeraar binnen de dertig dagen na ontvangst van het voorstel geen verzekeringsaanbod doet aan de kandidaat-verzekeringnemer, niet om bijkomende inlichtingen vraagt en evenmin weigert om het risico te verzekeren, verbindt hij zich ertoe om de overeenkomst af te sluiten op straffe van schadevergoeding. Gelieve alle gevraagde gegevens in huidig voorstel in te vullen. Het is onontbeerlijk iedere vraag objectief en rechtzinnig te beantwoorden. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 2 of 10

3 2. Aanvangsdatum, duur, betalingswijze Aanvang : 1 jaar korte termijn Van tot Nieuwe zaak Vervangt polis nr : Gemeenschap. Polis nr : Jaarlijkse vervaldag : Betalingswijze : arlijks zesmaandelijks driemaandelijks Sociëtaris nr : Nieuw Regio verantwoordelijke : 3. Onderschrijver, hoofdbestuurder, andere gewone bestuurder Naam, voornaam : Indien onderneming, benaming en aard : Straat, nummer, bus : Postcode, woonplaats : Beroep : Activiteitensector : Riziv-nummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Onderschrijver Hoofdbestuurder (indien niet onderschrijver) Andere gewone bestuurder Burgerlijke staat : Geslacht : M V M V M V Nationaliteit : Datum van aankomst in België (indien buitenlander) : Rijbewijs : type Oorspronk. afleveringsdatum : Nummer rijbewijs : Naam en adres werkgever : Diverse : Telefoon privé : Telefoon werk : Telefax GSM : A B C D E F voorlopig BTW-plichtig geheel gedeelt. % Rek. nr : A B C D E F voorlopig BTW-plichtig geheel gedeelt. % Rek. nr : A B C D E F voorlopig BTW-plichtig geheel gedeelt. % Rek. nr : AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 3 of 10

4 Zijn zij voor één of meerdere voertuigen verzekerd of verzekerd geweest bij een andere maatschappij (als bestuurder of verzekeringnemer)? Indien ja, naam van de maatschappij(en) : nummer(s) van de polis(sen) : laatste bonus-malusgraad : Werd de verzekering (B.A. of andere waarborgen) opgezegd? geschorst? Indien ja, door wie? datum? welke waarborg? om welke reden? Maakt(e) de verzekering het voorwerp uit van : een premieverhoging? een vrijstelling? Zo ja, omschrijf : Betreft het de overname van ( één van) de voormelde polis(sen)? Zo ja, welke? Sedert wanneer besturen zij een motorrijtuig? Zijn zij aangetast door een lichamelijk gebrek of een ziekte die een vermindering meebrengt van hun geschiktheid om een voertuig te besturen? Zo ja preciseer dewelke? AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 4 of 10

5 Bij hoeveel verkeersongevallen (in recht of in fout, met of zonder derde) zijn de jongste 3 jaar als bestuurder van een motorrijtuig betrokken geweest? (1) Indien minstens één ongeval, hoeveel in recht? hoeveel in fout? hoeveel waarvan de verantwoordelijkheid nog niet vastgesteld is? Schadegevallen brand, poging tot diefstal of diefstal van rijtuig of toebehoren overkomen tijdens de laatste 3 jaren (jaar, vergoeding, omstandigheden)? Werden zij reeds : a. veroordeeld wegens dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigering bloedproef vluchtmisdrijf, het niet in staat zijn een motorrijtuig te besturen? Is op dit ogenblik één van deze punten het voorwerp van een rechtsvervolging? b. van hun recht om te besturen vervallen verklaard? Zo ja, - datum en duur : - reden : - bij herhaling : of meer of meer of meer Zijn zij momenteel betrokken in een gerechtelijk onderzoek? (1) Verkeersongeval : elk schadegeval (behalve diefstal, brand, natuurkrachten of vandalisme) dat zich voordoet terwijl de vermelde bestuurder zich achter het stuur bevindt. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 5 of 10

6 4. Gebruik, aard, kenmerk Gebruik : privé : beroep : privé en beroep Aard : personenwagen gemengd voertuig lichte vrachtwagen andere caravan aanhangwagen, zo ja, welke : moto bromfiets, zo ja, max. snelheid km/u KENMERKEN VOERTUIG AANHANGWAGEN Merk : Type : Plaatnr : Bouwjaar : Onderstelnr : Maximum gewicht (tara + laadverm.) : Aantal plaatsen (bestuurder niet inbegrepen)? Vermogen in KW of in CC (indien 2 wielers)? Gebruikte brandstof ; benzine diesel LPG elektriciteit Te verzekeren voertuig : sportwagen cabrio Toe te passen bonus malus-graad? (indien overname, gelieve BM-attest bij te voegen). 5. Te verzekeren waarde VOERTUIG AANHANGWAGEN a. Waarde volgens de nieuwe catalogusprijs, met inbegrip van opties en toebehoren die automatisch in de basisprijs inbegrepen zijn (exclusief taksen, kortingen en/of overnamen) : b. Waarde van de opties en toebehoren die niet inbegrepen zijn in de rubrieken a. hiervoor en c. hierna volgens aankoopprijs in nieuwe staat, met inbegrip van de plaatsingskosten (exclusief taksen, kortingen en/of overnamen) : c. Audio apparatuur : - Merk : - Type : - Aankoopdatum : - Waarde volgens aankoopprijs in nieuwe staat (inclusief plaatsingskosten en exclusief taksen, kortingen en/of overnamen) (1) : d. BIV (bedrag van toepassing op het voertuig in nieuwe staat (2) : Totaal te verzekeren waarde : (1) Indien het te verzekeren bedrag meer dan 495,79 bedraagt, gelieve AMMA VERZEKERINGEN te raadplegen. (2) Indien uitbreiding gewenst. Indien de waarborgen "CASCO" worden onderschreven is het onontbeerlijk een kopij van de aankoopfactuur van het voertuig, opties, toebehoren en andere apparaten bij te voegen.. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 6 of 10

7 6. Gevraagde waarborgen premies Burgerlijke aansprakelijkheid Korting B.A. : % Motief : VOERTUIG AANHANGWAGEN Jaarlijkse premie (taksen in) : Brand Glasbraak Mini Vervangingsvoertuig Maxi - Vrijstelling eigen schade : (starter, cabrio, sport : min. 5 %) : % - Verzekerde waarde : Conventionele Werkelijke Jaarlijkse premie (taksen in) : Verdediging en verhaal Jaarlijkse premie (taksen in) : Verzekering bestuurder : basisformule uitgebreide dekking Jaarlijkse premie (taksen in) : Verzekering inzittenden Overlijden Blijvende invaliditeit Behandeleingskosten Jaarpremie 1 voertuig Jaarpremie 2 voertuigen Jaarpremie 3 voertuigen Jaarlijkse premie (taksen in) : Premietotaal (taksen in) : 7. Beveiliging van het voertuig Vergoeding per persoon Formule 1 Formule , , , , , ,47 22,31 26,28 38,18 45,36 53,05 63,21 Nummerpla(a)t(en) van te verzekeren voertuig(en) : Gewenste formule : 1 2 Bevindt het voertuig zich gewoonlijk in een individuele en gesloten garage? Is het voertuig voorzien van een erkend elektronisch alarmsysteem? Zo ja, merk en type : BVVO-erkenningscode : Kostprijs (B.T.W. in) : erkend antidiefstalsysteem? Zo ja, merk en type : BVVO-erkenningscode : Kostprijs (B.T.W. in) : ander alarmsysteem (1)? Zo ja, merk en type : Aard : Kostprijs (B.T.W. in) : oorspronkelijk ingebouwd systeem (1)? Zo ja, omschrijf. antidiefstalmarkering? Zo ja, omschrijf. (1) U gelieve de technische fiche bij te voegen. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 7 of 10

8 Het is onontbeerlijk het montage attest bij te voegen. De dekking "DIEFSTAL" zal enkel ingaan op uitdrukkelijke voorwaarde dat AMMA VERZEKERINGEN in het bezit is van het montage attest. De verzekeringnemer verklaart voor elk van de hiervoor vermelde bestuurders dat zij geen bijzonder fysiek kenmerk of een ziekte hebben waardoor hun rijvaardigheid kan worden beïnvloed, dat hun rijbewijs niet is ingetrokken of dat zij niet zijn veroordeeld in verband met het gebruik van een rijtuig, en dat zij niet betrokken zijn in een gerechtelijk onderzoek. Ik, ondergetekende, verklaar tot de statuten van de AMMA VERZEKERINGEN toe te treden en er een «B.A. Auto verzekering» af te sluiten volgens de algemene voorwaarden van de polis AMMA VERZEKERINGEN en op grond van de voorgaande verklaringen. Ik, ondergetekende, bevestig de juistheid en oprechtheid van de voorgaande verklaringen, zelfs al werden ze niet eigenhandig door mij geschreven. Indien een definitieve polis opgemaakt wordt, zullen deze verklaringen als basis dienen voor het opstellen ervan en zullen zij er integraal deel van uitmaken. Elke handtekening dient voorafgegaan te worden door de eigenhandig geschreven woorden gelezen en goedgekeurd. Opgemaakt te, op Handtekening verzekerde. Document terugsturen naar het volgende adres : AMMA VERZEKERINGEN RENAISSANCELAAN 12 BUS 1, 1000 BRUSSEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 8 of 10

9 DIENSTAANWIJZINGEN Nieuwe zaak Vervangt polis nr : Opmaken Polis Bijvoegsel Gemeenschappelijke polisnr(s) : Polis overgenomen van : Mij Pol. Nr : Intemationaal verzekeringsbewijs afgeleverd door: regio verantw. vanaf tot Taal NL FR Medelid Nieuw Soc. Nr Regio verantwoordelijke : maatschappij vanaf tot Aanvraag om inschrijving gezonden naar : Dienst voor het wegverkeer verzekerde hierbijgevoegd regio-verantwoordelijke Opzegbrief : op te maken hierbijgevoegd verstuurd op / / door : Bonus/Malus-attest : aangevraagd aan te vragen hierbijgevoegd Stukken op te sturen naar : regio-verantwoordelijke verzekeringnemer Stempel van de Mij aangebracht? Zo ja, door wie? Vignet van de Mij aangebracht? Zo ja, door wie? Fiscale zegels aangebracht? Zo ja, door wie? Bedrag : AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 9 of 10

10 medische verzekeringen sinds 1944 Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van (B.S ) toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 voor de takken ongevallen, ziekte, auto, brand, andere schade, b.a. auto en algemene b.a. (K.B. 04 en B.S ) opgericht op statuten gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad op , , , Telefoon Telefax Contracten [email protected] Ongevallen [email protected] Boekhouding [email protected] [email protected] B-1000 Brussel België Bank : MEMBER MEMBER AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 10 of 10