T h e L o m b a r d W e a l t h P l a n

Transcriptie

1 T h e L o m b a r d W e a l t h P l a n

2 NOOT Gelieve in hoofdletters in te vullen AUB. Alle begrippen die in het enkelvoud gebruikt worden, impliceren ook het meervoud en omgekeerd. Alle begrippen die in het vrouwelijk geslacht gebruikt worden, impliceren ook het mannelijk geslacht en omgekeerd.

3 NOOT Gelieve in hoofdletters in te vullen AUB. Alle begrippen die in het enkelvoud gebruikt worden, impliceren ook het meervoud en omgekeerd. Alle begrippen die in het vrouwelijk geslacht gebruikt worden, impliceren ook het mannelijk geslacht en omgekeerd. 1 VERZEKERINGNEMERS Eerste Verzekeringnemer Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Geboorteplaats Beroep/activiteit Tweede Verzekeringnemer Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Geboorteplaats Beroep/activiteit Derde Verzekeringnemer Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Geboorteplaats Beroep/activiteit Vierde Verzekeringnemer Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Geboorteplaats Beroep/activiteit Indien meerdere Verzekeringnemers de Overeenkomst sluiten, bevestigt elke Verzekeringnemer dat hij/zij bij zijn/haar overlijden alle rechten inzake de Overeenkomst overdraagt aan de overlevende Verzekeringnemer(s). De overdracht van rechten blijft geldig tot de Verzekeringnemer(s) Lombard schriftelijk op de hoogte brengt/brengen van de annulering of elke andere wijziging van de voorwaarden van onderhavige bepaling.

4 2 VERZEKERDEN Verzekeringnemer: 1ste 2de 3de 4de Eerste Verzekerde Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Geboorteplaats Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Tweede Verzekerde Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Geboorteplaats Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Derde Verzekerde Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Geboorteplaats Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Vierde Verzekerde Mej. Mevr. Dhr. Nationaliteit Voorna(a)m(en) Geboortedatum D D M M J J Burgerlijke staat Geboorteplaats Nr. identiteitskaart (Kopie bijvoegen.) Noot: Als er meerdere Verzekerden zijn, wordt het verzekerde kapitaal uitgekeerd aan de Begunstigde(n) na het overlijden van de langstlevende van de Verzekerden.

5 3 OVERLIJDENSDEKKING Wenst u een hogere Overlijdensdekking dan de voorziene Aanvullende Overlijdensdekking van 1%?? Ja (Indien ja, gelieve dit schriftelijk aan te vragen.) Neen Welk percentage Overlijdensdekking wenst u? % (Zie artikel 13 van de Algemene Voorwaarden.) CORRESPONDENTIEADRES (indien verschillend van dat van de Verzekeringnemer) Telefoonnummer Faxnummer adres De Verzekeringnemer verklaart zich ervan bewust te zijn dat het toezenden aan het correspondentieadres, van documenten die verband houden met de Overeenkomst, gelijkgesteld wordt met de toezending aan het woonadres en als dusdanig als aanvaarding van de inhoud van de documenten geldt. BEGUNSTIGDEN Voorna(a)m(en) Geboortedatum Verwantschap met de Verzekeringnemer(s) Verhouding % % % % In het geval dat de Overeenkomst wordt gesloten naar aanleiding van een schenking ten gunste van de Verzekeringnemer (de Schenking ), is de Begunstigde: in eerste rang:, ingevolge het recht van conventionele terugkeer en volgens de bepalingen van de Schenking (zonder toepassing van punt (4) van de hierna vermelde Opmerkingen); in tweede rang: de hiervoor aangeduide Begunstigden. Opmerkingen: (1) Wanneer er geen Begunstigde is aangeduid bij het overlijden van de langstlevende van de Verzekerden, wordt het verzekerde kapitaal uitgekeerd aan de Verzekeringnemer of bij ontstentenis aan zijn wettelijke erfgenamen, ten persoonlijke titel en voor gelijke delen. (2) In het geval de Begunstigde de begunstiging in de Overeenkomst niet schriftelijk heeft aanvaard, kan deze begunstigingsclausule op elk moment door de Verzekeringnemer worden herroepen per brief geadresseerd aan de maatschappelijke zetel van Lombard. (3) Indien meerdere begunstigden zijn aangeduid, en tenzij anders aangegeven, wordt het verzekerde kapitaal gelijk verdeeld over de Begunstigden. (4) In geval van overlijden van één van de Begunstigden komt zijn deel toe aan zijn wettelijke erfgenamen, ten persoonlijke titel en voor gelijke delen. (5) De Begunstigde heeft het recht om het ontvangen kapitaal, geheel of gedeeltelijk, in een nieuwe Levensverzekeringsovereenkomst te investeren zonder dat een instaprecht verschuldigd is.

6 4 GEGEVENS OVER THE LOMBARD WEALTH PLAN Het volstorte premiebedrag wordt geïnvesteerd aan 99,25 procent. Het bedrag wordt na de uitgifte van de Overeenkomst in het Fonds geïnvesteerd. De Overeenkomst laat de Verzekeringnemer toe ten volle te genieten van de mogelijkheden en de voordelen van de institutionele markten. De administratieve beheersvergoeding bedraagt hiervoor 0,96 procent per jaar. Nummer van de Overeenkomst Initiële premie Looptijd Minimaal 8 jaar + 1 dag Levenslang Onbepaald: Betalingswijze Overschrijving Bankcheque Andere: De Overeenkomst is onderworpen aan de fiscale wetgeving van het land waar de Verzekeringnemer gevestigd is. INFORMATIE OVER DE DEPOTBANK De Verzekeringnemer bevestigt dat de Depotbank die de Onderliggende Activa van het Fonds aanhoudt waaraan de Overeenkomst is verbonden (hiema de Depotbank ), is De Onderliggende Activa zijn wettelijk gescheiden van Lombards activa en passiva, en worden aangehouden bij de Depotbank die met de goedkeuring van het Commissariat aux Assurances wordt aangesteld. De Onderliggende Activa worden buiten de balans van de Depotbank aangehouden, met uitzondering van gelddeposito s. In dit laatste geval bestaat het risico dat de Depotbank haar verplichting om de deposito s te restitueren, niet kan nakomen. Dit risico wordt door de Verzekeringnemer gedragen.. VERKLARING De Verzekeringnemer verklaart dat hij gerechtigd is onder de Belgische wetgeving om een levensverzekeringsovereenkomst te onderschrijven en hetzij woonachtig is in België, hetzij de Belgische nationaliteit bezit maar niet woonachtig is in België; in het laatste geval verbindt de Verzekeringnemer er zich toe om een verklaring te ondertekenen houdende onderwerping aan de Belgische wetgeving. Dit document is beschikbaar bij Lombard; noch de nationaliteit van de Verenigde Staten van Amerika te bezitten, noch inwoner te zijn van de Verenigde Staten van Amerika of zijn hoofdverblijf in Zwitserland te hebben, en dat dit ook geldt voor de Verzekerde; dat hij niet het minste element verborgen heeft gehouden hetwelke Lombard zou kunnen misleiden en verklaart verder dat de in voorliggend document verstrekte informatie en gedane verklaringen oprecht en volledig zijn; kennis te hebben genomen, in het bezit te zijn gesteld van en akkoord te zijn met de Algemene Voorwaarden, de Technische Gegevens, Bijzondere Volmacht voor Informatie-uitwisseling, de Financiële Infofiche Levensverzekering en enig ander document met betrekking tot het voorliggende Verzekeringsvoorstel; geïnformeerd te zijn dat het Verzekeringsvoorstel, noch voor hem noch voor Lombard een bindend karakter heeft. Dat indien Lombard niet binnen de 30 dagen volgend op de ontvangst van het Verzekeringsvoorstel, een verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering heeft geweigerd, Lombard ertoe gehouden is de Overeenkomst te sluiten op straffe van schadevergoeding. Dat het ondertekenen van het Verzekeringsvoorstel op generlei wijze de inwerkingtreding van de Overlijdensdekking met zich mede brengt; geïnformeerd te zijn over het feit dat hij beschikt over een termijn van 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding van de Overeenkomst, om de Overeenkomst op te zeggen. Dit dient te geschieden door middel van een aangetekend schrijven gericht aan Lombard International Assurance S.A., 4, rue Lou Hemmer, L-1748 Luxembourg, Groothertogdom Luxemburg; dat de fondsen waaruit de premie is samengesteld geen criminele oorsprong kennen, noch in verband kunnen worden gebracht met enige criminele activiteit en dat hij op eenvoudig verzoek van Lombard zal overgaan tot het ter beschikking stellen van alle bijkomende informatie noodzakelijk voor de bepaling van de oorsprong van de fondsen; geïnformeerd te zijn over en in het bezit te zijn gesteld van een overzicht van de vergoedingen en de kosten die verbonden zijn aan het beheer van de Overeenkomst; dat de Overeenkomst niet wordt aangegaan ter dekking of ter terugbetaling van een door hem aangegaan krediet; geïnformeerd te zijn aangaande de risico s verbonden aan financiële beleggingen en het eventuele verlies, overwegende dat de Overeenkomst geen enkele rendementsgarantie inhoudt en dat in het verleden behaalde resultaten geen garantie geven voor toekomstige resultaten;

7 5 geïnformeerd te zijn dat, overeenkomstig de wetgeving betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens, Lombard verantwoordelijk is voor het verwerken van alle door haar verzamelde en bewaarde persoonsgegevens en medische gegevens, die noodzakelijk zijn voor de verdere behandeling van de onderschrijving en het beheer van de Overeenkomst; geïnformeerd te zijn dat hij middels een aangetekend schrijven, gericht aan Lombard beschikt over een recht op toegang tot en verbetering van zijn persoonlijke gegevens. De Verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat Lombard gemachtigd is om de verzamelde gegevens te gebruiken en over te maken aan haar gemachtigden, toeleveranciers, de tussenpersoon, de Depotbank, de Vermogensbeheerder en aan haar herverzekeraar (die zowel in een EER-land als daarbuiten kan gevestigd zijn). De Verzekeringnemer verklaart, in voorkomend geval, de toestemming te hebben gekregen van de Verzekerde, de Begunstigde en/ of elke andere betrokken persoon om hun persoonsgegevens en medische gegevens aan Lombard door te geven, alsook aan haar gemachtigden, toeleveranciers, de tussenpersoon, de Depotbank, de Vermogensbeheerder en aan haar herverzekeraar. Ten slotte verklaart de Verzekeringnemer, in voorkomend geval, de Verzekerde, de Begunstigde en/of elke andere betrokken persoon op de hoogte te hebben gebracht van hun recht op toegang tot en correctie van hun persoonsgegevens via schriftelijk vraag aan Lombard; ingelicht te zijn over het feit dat Lombard een levensverzekeringsmaatschappij is naar Luxemburgs recht en uitsluitend onderworpen is aan de controle van de autoriteiten van het Groothertogdom Luxemburg (Commissariat aux Assurances, 7, Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg); zich ervan bewust te zijn dat de ondertekening van een levensverzekeringsovereenkomst fiscale gevolgen kan hebben, verplicht te zijn de fiscale verplichtingen opgelegd door zijn land van woonplaats te respecteren en de aanbeveling te hebben gekregen raad en een onafhankelijk fiscaal advies te vragen aan een specialist terzake; zich volledig te schikken naar de wetten en regels van zijn land van woonplaats. Datum/Plaats en land Datum/Plaats en land Handtekening 1ste Verzekeringnemer (voorafgegaan door de mededeling gelezen en goedgekeurd ) Handtekening 2 de Verzekeringnemer (voorafgegaan door de mededeling gelezen en goedgekeurd ) Handtekening 3 de Verzekeringnemer (voorafgegaan door de mededeling gelezen en goedgekeurd ) Handtekening 4 de Verzekeringnemer (voorafgegaan door de mededeling gelezen en goedgekeurd )

8 6 TECHNISCHE GEGEVENS 1. Voorwerp is een levensverzekering tegen een éénmalige premie, gekoppeld aan een Fonds samengesteld uit diverse Onderliggende Activa. De initiële minimumpremie bedraagt EUR. Bijkomende stortingen voor een minimumbedrag van EUR kunnen op eender welk moment, vrij en zonder verplichting, worden betaald en genieten dezelfde voorwaarden als de basispremie. De Overeenkomst is in overeenstemming met de richtlijnen van de Europese Unie en garandeert de uitbetaling van een veranderlijk kapitaal waarvan het bedrag afhankelijk zal worden gesteld van de Waarde van het Fonds op het ogenblik van de opeisbaarheid van de Overeenkomst. De Overeenkomst voorziet niet in een deelname in de winsten die worden gerealiseerd door Lombard. 2. Werking De premie en de bijkomende stortingen kunnen worden betaald door middel van een bankcheque of een overschrijving of door een transfer van effecten. De dagwaarde van de liquiditeiten en/of de effecten zullen na aftrek van de instaprechten de uitgiftewaarde van de Overeenkomst bepalen. De keuze van het Fonds en, in het geval van een Intern Particulier Fonds, de keuze van de Investeringsstrategie gebeurt op basis van het risicoprofiel van de Verzekeringnemer. In geval van overdracht van effecten worden deze omgezet in liquiditeiten en deze liquiditeiten zullen geïnvesteerd worden in het Fonds en de Onderliggende Activa. 3. Instaprechten en beheersvergoeding De instaprechten voor de Overeenkomst bedragen 0,75 procent van elk gestort premiebedrag. Voor de continue opvolging van de Overeenkomst, voor de gehele communicatie met en de rapportering aan de Depotbank, de Luxemburgse autoriteiten, de vermogensbeheerder, de externe auditors, de advocaten, andere experten en de Verzekeringnemer zelf, voor de driemaandelijkse evaluaties van de Overeenkomst e.d., zal per kwartaal een administratieve beheersvergoeding van 0,24 procent worden aangerekend op de Waarde van het Fonds. De administratieve beheersvergoeding op de premie wordt berekend gedurende een aanvangsperiode van 8 jaar + 1 dag vanaf de datum van inwerkingtreding van de Overeenkomst. De administratieve beheersvergoeding op de bijkomende stortingen wordt berekend gedurende een aanvangsperiode van 8 jaar + 1 dag vanaf de datum van investering van de bijkomende storting in de Overeenkomst. Na elke aanvangsperiode wordt de administratieve beheersvergoeding berekend op en in mindering gebracht van de Waarde van het Fonds op het einde van elk burgerlijk kwartaal. Bijkomende kosten, dewelke hun oorsprong vinden in Onderliggende Activa kunnen worden aangerekend aan het Fonds. 4. Aanvangsperiode en afkoop van de Overeenkomst Voor wat betreft de premie bedraagt de aanvangsperiode 8 jaar + 1 dag vanaf de datum van inwerkingtreding van de Overeenkomst. Voor wat betreft bijkomende stortingen bedraagt de aanvangsperiode 8 jaar + 1 dag vanaf de datum van investering van de bijkomende storting in de Overeenkomst. De afkoop van de Overeenkomst dient door de Verzekeringnemer door middel van een gedateerd en ondertekend schrijven geadresseerd aan Lombard worden aangevraagd. In geval van volledige afkoop na elke aanvangsperiode van 8 jaar + 1 dag zullen er geen kosten worden aangerekend. In geval van volledige afkoop tijdens elke aanvangsperiode van 8 jaar + 1 dag zal Lombard uitstapkosten in mindering brengen van het afkoopbedrag. Deze uitstapkosten zijn gelijk aan de uitstaande administratieve beheerskosten tot het einde van de betrokken aanvangsperiode, beschreven in punt 3. De waarde van de Overeenkomst mag niet dalen onder EUR. 5. Liquiditeit Het Fonds waaraan de Overeenkomst gekoppeld is, kan Onderliggende Activa bevatten die niet dagelijks verhandeld of genoteerd worden op de beurs. In geval van afkoop of van overlijden van de Verzekerde zal de vereffening van de Onderliggende Activa plaatsvinden op de Transactiedag volgend op de ontvangst door Lombard van het schriftelijk geëigende afkoopbericht. In geval van Onderliggende Activa die niet dagelijks verhandeld of genoteerd worden op de beurs, kunnen er aanzienlijke betalingstermijnen zijn (voor de betaling van de afkoopsom en/of het overlijdenskapitaal).

9 7 BIJZONDERE VOLMACHT VOOR INFORMATIE-UITWISSELING De verzekeringnemer van de bovenvermelde levensverzekeringsovereenkomst (hierna de Overeenkomst ): /Namen geeft deze bijzondere volmacht voor informatie-uitwisseling aan de bank/tussenpersoon/adviseur (de Verzekeringnemer ) Optima Financial Planners N.V. Keizer Karelstraat 75 Postcode B Gemeente Gent Land België (de Bank/Tussenpersoon/Adviseur ) Het volgende wordt overeengekomen: 1. De Verzekeringnemer verleent expliciet aan de Bank/Tussenpersoon/Adviseur, en aan al diens werknemers en agenten, de volmacht om, krachtens deze bijzondere volmacht voor informatie-uitwisseling, van Lombard International Assurance S.A. (Lombard), met maatschappelijke zetel in het Groothertogdom Luxemburg, te 4, rue Lou Hemmer, L-1748 Luxembourg en al diens werknemers en agenten, naar eigen inzicht alle informatie, documentatie en/of gegevens te bekomen die rechtstreeks of onrechtstreeks verband houden met eender welk aspect van de bovenvermelde levensverzekeringsovereenkomst, ongeacht of deze informatie, documentatie en/of gegevens al dan niet vertrouwelijk zijn. Deze informatie, documentatie en/of gegevens mogen worden doorgegeven per telefoon, fax, post (al dan niet aangetekend) of met alle elektronische middelen. 2. Indien één der partijen betrokken zou zijn bij een fusie, met conversie in of consolidatie met een andere entiteit, zal de nieuwe onderneming, voorzover wettelijk toegelaten, de opvolger zijn van de partij die oorspronkelijk onderhavige volmacht uitoefende. Elke partij kan onderhavige volmacht beëindigen zonder voorafgaande kennisgeving binnen een termijn van 30 dagen vanaf de dag waarop kennis wordt gegeven van de identiteitsverandering van een partij bij onderhavige volmacht. Na de termijn van 30 dagen en indien geen enkele partij actie onderneemt, zal onderhavige volmacht blijven gelden. 3. Onderhavige volmacht valt onder en wordt geïnterpreteerd conform de wetten van het Groothertogdom Luxemburg. Bij geschillen omtrent het bestaan, de interpretatie, de geldigheid en de uitvoering van onderhavige volmacht berust de exclusieve bevoegdheid bij de rechtbanken van Luxemburg. Onderhavige volmacht is niet beperkt in tijd en kan te allen tijde door elke partij worden beëindigd door middel van een aangetekende brief. Hij is onderhevig aan de algemene bepalingen en voorwaarden van de bovenvermelde levensverzekeringsovereenkomst. Gedaan en bekrachtigd in drie exemplaren te op Handtekening 1ste Verzekeringnemer (Gelieve de handtekening te laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding goed voor volmacht.) Handtekening 2de Verzekeringnemer (Gelieve de handtekening te laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding goed voor volmacht.) Handtekening 3de Verzekeringnemer (Gelieve de handtekening te laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding goed voor volmacht.) Handtekening 4de Verzekeringnemer (Gelieve de handtekening te laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding goed voor volmacht.) Handtekening van Lombard (Gelieve de handtekening te laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding goed voor aanvaarding.) Handtekening van de Bank/Tussenpersoon/Adviseur (Gelieve de handtekening te laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding goed voor aanvaarding.)

10 8 financiele infofiche levensverzekering 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Fondsen Rendement Rendement uit het verleden Kosten - Instapkosten - Uitstapkosten - Beheerskosten die rechtstreeks op het contract worden aangerekend - Afkoopvergoeding/ opnamevergoeding - kosten bij overdracht van Fondsen Toetreding/Inschrijving Looptijd Inventariswaarde Premie is een levensverzekering van Tak 23 waarvan het rendement verbonden is aan een of meerdere interne verzekeringsfondsen. In geval van overlijden van de Verzekerde zal de Begunstigde van de Overeenkomst een bedrag ontvangen dat gelijk is aan het Opgebouwde Kapitaal vermeerderd met een Aanvullende Overlijdensdekking van 1% van de liquidatiewaarde van het Opgebouwde Kapitaal of, op verzoek van de Verzekeringnemer en onder voorbehoud van de uitdrukkelijke goedkeuring door Lombard, met een Hogere Overlijdensdekking gelijk aan een percentage van de liquidatiewaarde van het Opgebouwde Kapitaal, overeengekomen tussen de Verzekeringnemer en Lombard. De Aanvullende Overlijdensdekking van 1% is begrensd op EUR. Indien de langstlevende Verzekerde die hoedanigheid bezit in het kader van verschillende overeenkomsten gesloten met Lombard, zal een op EUR begrensd bedrag worden betaald als Aanvullende Overlijdensdekking voor het geheel van de overeenkomsten. De in dat geval verschuldigde Aanvullende Overlijdensdekking zal proportioneel verdeeld worden over de verschillende overeenkomsten. In elk geval mag de Overlijdensdekking in totaal nooit meer dan 5,5 miljoen EUR bedragen (proportioneel verdeeld over de verschillende met Lombard gesloten levensverzekeringsovereenkomsten op voorwaarde dat de Verzekerde tevens de verzekerde is van wie het overlijden de uitbetaling van de Overlijdensdekking in deze verschillende overeenkomsten zou veroorzaken). De Overeenkomst is bestemd voor vermogende privébeleggers met het oog op de optimalisatie van het beheer van hun vermogen. De keuze van de Fondsen gebeurt op basis van de beleggingshorizon en van het risicoprofiel van de Verzekeringnemer. Er worden 3 (Interne Collectieve) Fondsen aangeboden. De naam, vermogensbeheerder, doelstelling van de belegging, het risiconiveau en risicoprofiel van elk Fonds worden vermeld in de tabel als bijlage bij onderhavig document. Het rendement van de Overeenkomst hangt af van het resultaat van het Fonds en is niet gewaarborgd. De Verzekeringnemer draagt alle financiële risico s verbonden aan de Overeenkomst en geniet tevens alle bijhorende voordelen. De rendementen uit het verleden vormen geen garantie voor de toekomst. Het instaprecht bedraagt 0,75% van het geïnvesteerde bedrag. In geval van volledige afkoop tijdens elke oprichtingsperiode van 8 jaar + 1 dag, zal een bedrag gelijk aan het aantal uitstaande kwartaalvergoedingen voor het administratieve beheer (die bij de storting in mindering worden gebracht van elke premie en afzonderlijk worden geïnvesteerd) verschuldigd zijn aan Lombard. De administratieve beheersvergoeding bedraagt 0,96% per jaar (0,24% per kwartaal). Zie Uitstapkosten hiervoor. Niet van toepassing. De klant kan effectief kosteloos arbitreren van een Fonds naar een ander Fonds volgens zijn appreciatie van de evolutie op lange termijn van de financiële markten. Op elk ogenblik. De looptijd van de Overeenkomst is onbepaald (levenslang). De Overeenkomst komt ten einde in geval van volledige afkoop door de Verzekeringnemer, bij overlijden van de langstlevende Verzekerde of wanneer de waarde ervan gelijk is aan nul. De Waarde van het Fonds wordt dagelijks berekend en kan op eenvoudige vraag per brief bij Lombard worden verkregen. De Overeenkomst is een levensverzekering met een eenmalige premie. Bijkomende premies kunnen echter op eender welk moment worden betaald. De basispremie bedraagt minimaal EUR. De bijkomende premies bedragen minimaal EUR. 1 Deze Financiële Infofiche Levensverzekering beschrijft de productmodaliteiten die van toepassing zijn op 15/12/2011.

11 9 Fiscaliteit Afkoop/Opname - Gedeeltelijke afkoop/ opname - Volledige afkoop/opname Overdracht van Fondsen Informatie Betaling van de premies De gestorte premies leveren geen fiscaal voordeel op. De basis- en bijkomende premies zijn onderworpen aan een taks van 1,1% voor natuurlijke personen en 4,4% voor rechtspersonen. Gedeeltelijke of volledige afkoop In geval van gedeeltelijke of volledige afkoop is geen roerende voorheffing verschuldigd. Uitbetaling in geval van overlijden Bij overlijden van de langstlevende Verzekerde zijn de bedragen die aan de Begunstigde worden uitbetaald, in principe onderworpen aan successierechten. De Begunstigde is verantwoordelijk voor de aangifte en betaling van de successierechten. De Verzekeringnemer kan op elk ogenblik een schriftelijk verzoek tot gedeeltelijke afkoop indienen, gedagtekend en ondertekend. De waarde van de Overeenkomst mag daarbij echter niet zakken onder de minimumwaarde, zijnde EUR. Het verzoek tot gedeeltelijke afkoop, dat tot gevolg zou hebben dat de Waarde van de Overeenkomst zou zakken onder deze minimumwaarde, zal worden gelijkgesteld met een verzoek tot volledige afkoop. De Verzekeringnemer kan op elk ogenblik een schriftelijk verzoek tot volledige afkoop indienen, gedagtekend en ondertekend. De volledige afkoop maakt automatisch een einde aan de Overeenkomst. Via een schrijven aan Lombard kan de Verzekeringnemer op elk ogenblik een arbitrage vragen van de investering in een Fonds naar een ander Fonds. De Verzekeringnemer ontvangt minstens één keer per jaar een gedetailleerde waardering van zijn Overeenkomst. De beheersregels van elk Fonds of van de onderliggende investeringen kunnen schriftelijk bij Lombard worden aangevraagd.

12 10 ALGEMENE VOORWAARDEN BEGRIPSOMSCHRIJVING Aanvullende Overlijdensdekking: bij ontstentenis van de toepassing van een Hogere Overlijdensdekking, de som die overeenstemt met 1% van de liquidatiewaarde van het Opgebouwde Kapitaal die Lombard aan de Begunstigde betaalt bij overlijden van de Verzekerde bovenop het Opgebouwde Kapitaal. Zie ook artikel 13 van onderhavige Algemene Voorwaarden. Afkoopwaarde: de waarde van de Overeenkomst op het moment van de afkoop door de Verzekeringnemer. Zie hieromtrent artikel 16 van de voorliggende Algemene Voorwaarden en de Technische Gegevens. Begunstigde: de perso(o)n(en) ten gunste van wie de prestaties zoals vervat in de Overeenkomst dienen verricht te worden in geval van overlijden van de Verzekerde. Beleggingsstrategie: de beleggingsstrategie die door de Verzekeringnemer wordt gekozen in een afzonderlijk document dat integraal deel uitmaakt van het Verzekeringsvoorstel, en dat de Vermogensbeheerder gebruikt in het kader van het beheer van de Onderliggende Activa. Eenheden: in geval van een Intern Collectief Fonds vertegenwoordigen de eenheden, dewelke allen een gelijke waarde hebben, het Fonds. De waarde van de Overeenkomst wordt uitgedrukt in Eenheden en is derhalve afhankelijk van de waarde van deze Eenheden. Een Eenheid vertegenwoordigt een deel van de stortingen die door de Verzekeringnemer worden gestort in het Fonds. Fonds: de Overeenkomst kan worden verbonden met een Intern particulier Fonds, identificeerbaar aan de hand van een referentienummer zoals opgenomen in het Polisoverzicht (het Intern Particulier Fonds ), en/of met een of meerdere Interne collectieve Fondsen zoals opgenomen in het Polisoverzicht of een aanhangsel (het/de Intern(e) Collectief/ve Fonds(en) ). Het Fonds is samengesteld uit diverse door Lombard goedgekeurde Onderliggende Activa en is in overeenstemming met de beleggingsregels en -limieten vastgelegd door het Commissariat aux Assurances. Hogere Overlijdensdekking: op vraag van de Verzekeringnemer en onder voorbehoud van schriftelijke goedkeuring door Lombard, de som die overeenstemt met een percentage (overeengekomen tussen de Verzekeringnemer en Lombard) van de liquidatiewaarde van het Opgebouwde Kapitaal dat Lombard betaalt aan de Begunstigde bij overlijden van de Verzekerde bovenop het Opgebouwde Kapitaal. Zie ook artikel 13 van onderhavige Algemene Voorwaarden. Intern Fonds: geheel van afgezonderde activa van Lombard die geen gewaarborgd rendement opleveren. Lombard: Lombard International Assurance S.A. is een levensverzekeringsmaatschappij met maatschappelijke zetel te, 4, rue Lou Hemmer, L-1748 Luxembourg, Groothertogdom Luxemburg waarmee de Verzekeringnemer de Overeenkomst sluit. Lombard is onderworpen aan de in het Groothertogdom Luxemburg geldende wetgeving en de controle van het Commissariat aux Assurances, gevestigd te 7, Boulevard Royal, L-2449 Luxemburg, Groothertogdom Luxemburg. De Verzekeringnemer: de perso(o)n(en) die de Overeenkomst met Lombard afsluit(en) en die, in principe, 18 jaar of ouder is/zijn, niet in Luxemburg woonachtig is/zijn, noch aan enige wettelijke beperking onderworpen is/zijn. Onderliggende Activa: de onderliggende activa van het Fonds die door de Vermogensbeheerder worden beheerd en die in geval van een Intern Particulier Fonds werden gekozen, overeenkomstig de bepalingen vervat in de Beleggingsstrategie. De Onderliggende Activa die in het Fonds kunnen worden opgenomen worden beperkt tot de Activa vermeld in de Beleggingsstrategie bepaald en ondertekend door de Verzekeringnemer. Opgebouwde Kapitaal: de waarde van de Overeenkomst vastgesteld via referentie naar de Waarde van het Fonds en verminderd met alle mogelijke kosten en lasten. Overeenkomst: de levensverzekeringsovereenkomst waarbij Lombard zich tegenover de Verzekeringnemer ertoe verbindt, om tegen betaling van een premie, de in de Overeenkomst bepaalde prestaties te leveren in geval van overlijden van de Verzekerde. De Overeenkomst bestaat uit het Verzekeringsvoorstel, de Technische Gegevens, de Financiële Infofiche Levensverzekering, de Algemene Voorwaarden, het Polisoverzicht en enig ander bijvoegsel. Het invullen van het Verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch Lombard ertoe om de Overeenkomst af te sluiten. Lombard behoudt zich het recht voor om het Verzekeringsvoorstel te aanvaarden dan wel te weigeren. Indien binnen de dertig dagen na de ontvangst van het Verzekeringsvoorstel Lombard aan de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de Overeenkomst op straffe van een schadevergoeding. De ondertekening van het Verzekeringsvoorstel brengt geen aanvang van de Overlijdensdekking met zich mede. Overlijdensdekking: de som die Lombard betaalt aan de Begunstigde bij overlijden van de Verzekerde bovenop het Opgebouwde Kapitaal. Het bedrag van de Overlijdensdekking varieert naargelang een Aanvullende Overlijdensdekking of een Hogere Overlijdensdekking van toepassing is op de Overeenkomst. Polisoverzicht: schriftelijke kennisgeving door Lombard toegestuurd aan de Verzekeringnemer, goed voor aanvaarding in hoofde van de Verzekeringnemer, bevattende alle noodzakelijke informatie betreffende de Verzekeringnemer, de Verzekerde, de Begunstigde, de premie, de kosten en de verschuldigde prestaties. Technische Gegevens: de gegevens betreffende het product zoals deze zijn omschreven onder de rubriek Technische Gegevens van het Verzekeringsvoorstel. Deze informatie bevat de details betreffende de minimumpremie, de bijkomende stortingen, de instaprechten, de beheerskosten, enz. Transactiedag: de dag, afhankelijk van de structuur van het product en de transactietermijnen van de fondsenmakelaars en -maatschappijen, waarop Lombard Eenheden of Onderliggende Activa verwerft of verkoopt. Vermogensbeheerder: een door Lombard aangewezen erkend financieel beheerder die het beheer van de Onderliggende Activa van het Fonds zal waarnemen. Verzekerde: de perso(o)n(en) op wiens hoofd(en) de Overeenkomst werd afgesloten. Indien werd gekozen voor een Hogere Overlijdensdekking moet de Verzekerde minimaal 16 jaar en maximaal 85 jaar oud zijn. Indien er meerdere Verzekerden zijn, is de verzekeringsprestatie pas opeisbaar na het overlijden van de langstlevende Verzekerde. Verzekeringnemer: de perso(o)n(en) die de Overeenkomst met Lombard afsluit(en) en die, in principe, 18 jaar of ouder is/zijn, niet in Luxemburg woonachtig is/zijn, noch aan enige wettelijke beperking onderworpen is/zijn. Waarde van het Fonds: de totale waarde van de Onderliggende Activa, verminderd met alle kosten en lasten. ARTIKEL 1 DE VERZEKERINGSOVEREENKOMST Deze Overeenkomst is een levensverzekering gekoppeld aan het Fonds. Ze strekt ertoe een veranderlijk kapitaal tot stand te brengen in functie van de waarde van het Fonds en te voorzien in de betaling ervan hetzij aan de Verzekeringnemer in geval van afkoop, hetzij aan de aangeduide Begunstigde(n) in geval van overlijden van de Verzekerde. Het financiële risico verbonden aan de investering van het kapitaal wordt integraal gedragen door de Verzekeringnemer. De Verzekeringnemer heeft het recht één of meer Begunstigde(n) aan te duiden. Indien geen Begunstigde is aangewezen, de begunstigingsregeling géén effect ressorteert of de begunstiging is herroepen, zullen de prestaties vervat in de Overeenkomst verschuldigd zijn aan de Verzekeringnemer of zijn nalatenschap. Wanneer de echtgenoot en de kinderen van de Verzekeringnemer, zonder bij naam te zijn genoemd, gezamenlijk als Begunstigden worden aangewezen, wordt het recht op de prestaties voor de helft verleend aan de echtgenoot die voldoet aan deze kwalificatie op het ogenblik van de opeisbaarheid van de prestatie en voor de helft aan de kinderen, tenzij anders bedongen. Zolang de Begunstigde de begunstiging niet heeft aanvaard op één van de wijzen zoals in de wet is voorzien, kan de Verzekeringnemer de begunstigingsclausule herroepen en dit zolang de prestaties vervat in de Overeenkomst niet opeisbaar zijn. De Overeenkomst wordt uitgedrukt in euro. De waarde van de Overeenkomst wordt uitbetaald in euro. De Begunstigde kan evenwel verzoeken dat de betaling geschiedt in een andere muntheid dan deze waarin de Overeenkomst is uitgedrukt. In dat geval zullen de kosten en het wisselrisico ten laste vallen van de Begunstigde. De Overeenkomst voorziet niet in een deelname in de winsten die door Lombard worden gerealiseerd, noch in de uitbetaling van dividenden. De Overeenkomst wordt niet onderschreven ter dekking of terugbetaling van een krediet aangegaan door de Verzekeringnemer. ARTIKEL 2 AANVANGSDATUM EN DUUR VAN DE OVEREENKOMST De Overeenkomst neemt een aanvang te rekenen vanaf de ontvangst van de premie en bij de schriftelijke aanvaarding door Lombard (i.e. de uitgifte van het Polisoverzicht). De aanvangsdatum van de Overeenkomst is voorzien in het Polisoverzicht. De Overeenkomst eindigt ingevolge het overlijden van de Verzekerde of ingevolge de afkoop van de Overeenkomst door de Verzekeringnemer. De premie wordt geïnvesteerd op de eerste Transactiedag volgend op de ontvangst van de premie op de rekening van Lombard; op voorwaarde dat Lombard het Verzekeringsvoorstel heeft aanvaard en de investeringsstrategie, naar behoren ondertekend door de Verzekeringnemer, alsook alle andere documenten die worden vereist voor het onderschrijven van een Overeenkomst, heeft ontvangen. De Overeenkomst eindigt eveneens wanneer de waarde ervan gelijk wordt aan nul, ongeacht de oorzaak (met name ten gevolge van de prestatie van het Fonds en zijn Onderliggende Activa of door het in mindering brengen van de kosten van toepassing op de Overeenkomst). ARTIKEL 3 RECHT EN TERMIJN HOUDENDE OPZEGGING De Verzekeringnemer heeft het recht de Overeenkomst op te zeggen binnen een termijn van 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding van de Overeenkomst, zoals gedefinieerd in artikel 2 van de voorliggende Algemene Voorwaarden. De opzegging van de Overeenkomst dient te geschieden door middel van de afgifte ter post van een aangetekende brief, gericht aan de maatschappelijke zetel van Lombard. De opzegging zal uitwerking kennen te rekenen vanaf de ontvangst, door Lombard, van het verzoek tot opzegging. In dit geval zal Lombard, binnen een termijn van 30 dagen te rekenen vanaf de ontvangst van de schriftelijke opzegging, overgaan tot de terugbetaling van een som gelijk aan de waarde van de Onderliggende Activa of van de toegekende Eenheden verhoogd met de instaprechten. De waarde van de Onderliggende Activa of van de Eenheden wordt bepaald op de eerste Transactiedag volgend op de datum van ontvangst, door Lombard, van het verzoek houdende opzegging van de Overeenkomst. Binnen het kader van de strijd tegen het witwassen van gelden, behoudt Lombard zich het recht voor om, in geval van ontbinding van de Overeenkomst, naar de reden die aan de grondslag ligt van het verzoek houdende opzegging, te vragen. ARTIKEL 4 ONBETWISTBAARHEID Het Polisoverzicht en het Verzekeringsvoorstel vormen tesamen met elke geschreven verklaring en elk antwoord uit hoofde van de Verzekeringnemer en de Verzekerde dat aan Lombard wordt geworden, de basis van de Overeenkomst. Elk opzettelijk(e) verzuim of onjuistheid in de verklaring van de Verzekeringnemer die Lombard kan misleiden bij de beoordeling van het risico, brengt de ontbinding van de Overeenkomst met zich mede. In dat geval is Lombard er slechts toe gehouden om een bedrag gelijk aan de Afkoopwaarde ter beschikking te stellen van de Verzekeringnemer. Elk onopzettelijk(e) verzuim of onjuistheid in de verklaring van de Verzekeringnemer dewelke niet meer kan betwist worden door Lombard na het verstrijken van een jaar te rekenen vanaf het onderschrijven van de Overeenkomst, heeft niet de ontbinding van de Overeenkomst tot gevolg. In dat geval stelt Lombard, binnen een maand te rekenen vanaf de dag dat zij kennis heeft genomen van het verzuim of de onjuistheid, een aanpassing van de Overeenkomst voor, met ingang vanaf de dag waarop zij kennis heeft genomen van het verzuim of de onjuistheid. Mocht Lombard het bewijs leveren dat zij in geen geval het risico zou hebben verzekerd, kan zij de Overeenkomst ontbinden binnen dezelfde termijn. ARTIKEL 5 VERKLARING HOUDENDE LEEFTIJD VAN DE VERZEKERDE Een foutieve opgave van de leeftijd van de Verzekerde heeft tot gevolg dat de prestaties van de bij de Overeenkomst betrokken partijen worden vermeerderd dan wel verminderd in functie van de werkelijke leeftijd die als grondslag had moeten dienen. ARTIKEL 6 PREMIES EN BIJSTORTINGEN Premies en bijstortingen dienen te worden voldaan nabij Lombard en dit overeenkomstig de wetten en voorschriften van het land waar de Verzekeringnemer gevestigd is. Het minimumbedrag van de premie en van de bijstortingen, die te allen tijde kunnen verricht worden, wordt vastgesteld in de Technische Gegevens.

13 11 ALGEMENE VOORWAARDEN ARTIKEL 7 KOSTEN Alle kosten van toepassing op de Overeenkomst worden vermeld in de Technische Gegevens. De Verzekeringnemer kan in voorkomend geval geconfronteerd worden met banken transactiekosten, alsook mogelijke kosten die verbonden zijn aan het Fonds, dewelke direct worden afgehouden op niveau van het Fonds. Een gedetailleerd overzicht van alle kosten kan op eenvoudig verzoek, geadresseerd aan Lombard, bekomen worden. De Verzekeringnemer kan eveneens op eenvoudig verzoek, geadresseerd aan Lombard, een exemplaar verkrijgen van de prospectus, de brochure, de inlichtingennota en/of de investeringsstrategie van de Fondsen. Door zijn handtekening aanvaardt de Verzekeringnemer al de op het Verzekeringsvoorstel vermelde voorwaarden, alsook op elk ander document dat hiermee is verbonden. Mocht Lombard bijkomende kosten oplopen die voortvloeien uit deze Overeenkomst en/of het Fonds (waaronder begrepen een verhoging van de kosten en beheersvergoedingen dewelke worden aangerekend door de Vermogensbeheerder) of ingevolge een wijziging van het risico of een bepaalde transactie, dan zullen deze worden toegerekend op het Opgebouwde Kapitaal. In geval van een prijsverhoging met betrekking tot de Overeenkomst, uitgaande van Lombard zal de Verzekeringnemer, een maand voor de doorvoering ervan, hiervan op de hoogte worden gesteld. De belasting over de toegevoegde waarde ( BTW ) dewelke in rekening wordt gebracht aan Lombard, inzake het beheer van het Fonds en de onderliggende Activa, zal in zijn geheel gedragen worden door de Verzekeringnemer en zal alsdusdanig in mindering worden gebracht van het Opgebouwde Kapitaal. ARTIKEL 8 DE FONDSEN 1. Intern Particulier Fonds De eerstvolgende Transactiedag na ontvangst van de premie en onder aftrek van de instaprechten zoals omschreven in de Technische Gegevens, zal het premiebedrag in het Fonds worden geïnvesteerd. Alle inkomsten afkomstig uit interesten, dividenden of andere uitkeringen die Lombard verkrijgt m.b.t. de Onderliggende Activa, zullen toekomen aan het Fonds. Alle directe uitgaven die gedragen worden door Lombard voor het beheer van het Fonds, zoals de kosten bij het aan- en verkopen van de Onderliggende Activa, de bankkosten alsook elke andere kost inherent aan het Fonds, zullen worden aangerekend aan het Fonds. Alle andere kosten die worden toegerekend op de premies en/of de Overeenkomst worden gespecifieerd in de Technische Gegevens. De toekenning van Onderliggende Activa verleent de Verzekeringnemer geen eigendomsrecht op de Onderliggende Activa, dewelke overigens de exclusieve eigendom van Lombard zijn. De Verzekeringnemer beschikt over een bevoorrechte vordering ten aanzien van Lombard. Interne Collectieve Fondsen 2. Interne Collectieve Fondsen Lombard beschikt over een of meerdere Interne Collectieve fondsen waarin de premie na aftrek van de instaprechten zoals omschreven in de Technische Gegevens, wordt geïnvesteerd. Het Opgebouwde Kapitaal wordt uitgedrukt in Eenheden van het Fonds. De toekenning van Eenheden van een Fonds aan de Verzekeringnemer verleent hem geen eigendomsrecht op het Fonds hetwelke overigens de exclusieve eigendom van Lombard is. De Verzekeringnemer beschikt over een bevoorrechte vordering ten aanzien van Lombard. 3. Diversen De Onderliggende Activa zijn wettelijk gescheiden van Lombards activa en passiva, en worden aangehouden bij een Depotbank die met de goedkeuring van het Commissariat aux Assurances wordt aangesteld. De Onderliggende Activa worden buiten de balans van de Depotbank aangehouden, met uitzondering van gelddeposito s. In dit laatste geval bestaat het risico dat de Depotbank haar verplichting om de deposito s te restitueren, niet kan nakomen. Dit risico wordt door de Verzekeringnemer gedragen. Zoals vereist door het Commissariat aux Assurances in het geval dat de Depotbank in een land gevestigd is dat geen deel uitmaakt van de Europese Economische Ruimte (EER), wordt de aandacht van de Verzekeringnemer gevestigd op het feit dat risico s die verband houden met nalatigheid, zeldzame gevallen van fraude, het in gebreke blijven van de Depotbank, blokkering van activa of uitvoerend dan wel bewarend beslag van activa, en die hun oorsprong vinden in een wettekst, in een rechterlijk bevel of in een administratieve maatregel, ten laste zijn van de Verzekeringnemer. ARTIKEL 9 WAARDERING VAN HET FONDS 1. Intern Particulier Fonds Het Fonds wordt ten minste eenmaal per kwartaal gewaardeerd. De Waarde van het Fonds wordt bepaald volgens de waarde waartegen de Onderliggende Activa kunnen worden verkocht. Bij elke waardering van het Fonds zal Lombard de kosten vermeld in de Technische Gegevens in mindering brengen van de Waarde van het Fonds. 2. Intern Collectief Fonds Elk Fonds wordt ten minste eenmaal per kwartaal gewaardeerd. Bij elke waardering zal Lombard een maximum- en een minimumwaarde van elk Fonds vaststellen. Deze waarde wordt afgeleid van de maximum- en minimumwaarde van de beleggingen in het Fonds, berekend overeenkomstig onderhavig artikel. Bij de waardebepaling van het Fonds (behalve indien het gaat om de vervanging van een Fonds) houdt Lombard rekening met de door haar toepasselijk geachte kosten die verband houden met de aan- of verkoop van de Onderliggende Activa van het Fonds, de niet-belegde contanten, de vorderingen en alle verplichtingen van het Fonds, met inbegrip van de rechten en vorderingen die niet eerder in rekening werden gebracht en de nog te betalen, doch nog niet vervallen, kosten. De maximale investeringswaarde van een Fonds zal niet hoger zijn dan de marktprijs waartegen deze belegging kan worden aangekocht en de minimale investeringswaarde zal niet lager zijn dan de marktprijs waartegen de belegging kan worden verkocht. De waarde van de Fondsen zal zijn gebaseerd op de prijzen zoals genoteerd aan de door Lombard gekozen beurs of, indien een Fonds niet is genoteerd, tegen een zodanige waarde die door Lombard toepasselijk wordt geacht. Naar aanleiding van elke waardering berekent Lombard de aankoop- en verkoopprijs van de Eenheden. De verkoopprijs van een Eenheid mag geenszins de maximale waarde van het deel van het betreffende Fonds, dat door dit type Eenheid wordt vertegenwoordigd, gedeeld door het aantal Eenheden in dit Fonds en vervolgens vermeerderd met een bedrag zoals opgenomen in de Technische Gegevens, overschrijden. De uitkomst zal met niet meer dan 1 procent naar boven worden afgerond. De aankoopprijs van een Eenheid mag niet lager zijn dan de minimumwaarde van het deel van het desbetreffende Fonds, vertegenwoordigd door dit type van Eenheid, gedeeld door het aantal Eenheden in dat deel van het Fonds. Naar aanleiding van de waardering van de Fondsen zal Lombard de kosten verbonden aan de Overeenkomst in mindering brengen en dit overeenkomstig de bepalingen vervat in de Technische Gegevens. Na de aanvangsperiode(s) van 8 jaar + 1 dag zullen de in mindering te brengen kosten berekend worden als een percentage van de Waarde van het Fonds, vermenigvuldigd met het aantal dagen dat is verstreken sedert de laatste keer dat de kosten in mindering werden gebracht en gedeeld door 365. Dit percentage wordt op periodieke basis berekend door Lombard. De Fondsen kunnen bestaan uit aandelen, obligaties en beleggingsfondsen. De kosten verbonden aan de Onderliggende Activa worden gedragen door het Fonds. Het inschrijven op een Onderliggend Actief kan aanleiding geven tot het in mindering brengen van de instaprechten. ARTIKEL 10 TOEKENNING VAN EENHEDEN a. Na ontvangst van de premie door Lombard zal het te investeren bedrag, zoals bepaald in het Polisoverzicht, worden toegekend aan (een) Fonds(en) bepaald in het Polisoverzicht en in enige aanvullende Overeenkomst. b. Volgend op de ontvangst van de premie en de investering van deze laatste in het Fonds zullen naderhand, overeenkomstig artikel 8, Eenheden worden toegekend aan de Overeenkomst. Het aantal aan de Overeenkomst toegekende Eenheden zal berekend worden aan de hand van de verkoopprijs van deze Eenheden op de betreffende Transactiedag. c. Op de Investeringsdatum zal Lombard de instapkosten, zoals beschreven in de Technische Gegevens, in mindering brengen. Lombard kan deze kosten periodiek wijzigen. De Verzekeringnemer wordt over elke wijziging één maand op voorhand ingelicht. ARTIKEL 11 WIJZIGING VAN DE BELEGGINGSSTRATEGIE en arbitrages De Verzekeringnemer kan de Beleggingsstrategie waarvoor hij opteerde/het Fonds wijzigen en vervangen door een andere Beleggingsstrategie/Fonds, indien deze wijziging beantwoordt aan het risicoprofiel van de Verzekeringnemer. Na ontvangst van het schriftelijk verzoek van de Verzekeringnemer en na goedkeuring door Lombard zal de Vermogensbeheerder in overeenstemming hiermee het Fonds of de samenstelling van de Onderliggende Activa wijzigen. ARTIKEL 12 INFORMATIE VOOR DE VERZEKERINGNEMER De Verzekeringnemer heeft recht op een jaarlijkse, kosteloze waardering van zijn Overeenkomst uitgegeven door Lombard alsook, in voorkomend geval, op een exhaustieve lijst van alle Onderliggende Activa. De Verzekeringnemer kan op elk ogenblik de hiervoor vermelde inlichtingen opvragen mits betaling van de administratieve kosten die hieraan verbonden zijn. Voor een Intern Collectief Fonds kan de Verzekeringnemer bij Lombard, op vraag en kosteloos, de volgende inlichtingen verkrijgen: a. De naam van het Interne Fonds. b. De identiteit van de Vermogensbeheerder van het Interne Fonds. c. Het type Interne Fonds. d. De beleggingspolitiek van het Interne Fonds, met inbegrip van de eventuele specialisatie in bepaalde geografische of economische sectoren. e. Een aanwijzing of het Interne Fonds kan investeren in alternatieve fondsen/beleggingen. f. Informatie betreffende het beleggersprofiel of de beleggingshorizon. g. De aanvangsdatum van het Interne Fonds, en indien van toepassing, de afsluitingsdatum. h. Het historisch jaarlijks rendement van het Interne Fonds voor elk aan de vijf voorbije boekjaren, of bij ontstentenis hiervan, vanaf de aanvangsdatum. i. De referentie-index waartegen de prestatie van het Interne Fonds zal worden afgezet, of indien er niet specifiek een referentie-index kan worden toegekend aan het fonds, één of meerdere referentie-indices waartegen de prestatie van het Interne Fonds kan worden afgezet. j. De plaats waar de gegevens betreffende de boekhouding van het Interne Fonds kunnen verkregen of geraadpleegd worden. k. De waarderingsregels en in voorkomend geval de modaliteiten voor wat betreft de publicatie van de inventariswaarde van het Interne Fonds. l. De afkoopvoorwaarden. Lombard kan overgaan tot de stopzetting van of het doorvoeren van een ingrijpende wijziging van de investeringspolitiek van het Interne Fonds, zoals gedefinieerd door het Commissariat aux Assurances. In dat geval heeft de Verzekeringnemer de keuze uit een van de hierna volgende opties: Optie 1: overgaan tot het doorvoeren van een kosteloze transfer naar een intern dan wel extern fonds, hetwelke een soortgelijke investeringspolitiek hanteert en een soortgelijke kostenstructuur kent als het fonds dat werd stopgezet of waarvan de politiek werd aangepast. Optie 2: een kosteloze transfer naar liquiditeiten of fondsen zonder plaatsingsrisico. Optie 3: de ontbinding van de Overeenkomst, zonder enige kost die zijn oorsprong zou vinden in de afkoop van de Overeenkomst, voorzover het Interne Fonds wordt stopgezet of de investeringspolitiek dewelke meer dan 20% vertegenwoordigt van de totale waarde van de Overeenkomst ingrijpend wordt gewijzigd. Indien de 20%-grens niet wordt bereikt, zal de kosteloze afkoop beperkt zijn tot de waarde van de Overeenkomst dewelke geïnvesteerd is in het desbetreffende Interne Fonds. Optie 1 zoals hierboven gedefinieerd (i.e. de selectie van een intern of extern fonds dat in de plaats komt zoals gekozen door Lombard) zal bij gebrek aan nadere precisering van toepassing zijn. Evenwel zal steeds voorafgaandelijk aan de stopzetting van het Interne Fonds of de

14 12 ALGEMENE VOORWAARDEN ingrijpende wijziging van de investeringsstrategie de Verzekeringnemer door Lombard op de hoogte worden gesteld, teneinde laatstgenoemde in staat te stellen te bevestigen dat optie 1 dan wel een van beide andere opties, zoals hierboven weergegeven, van toepassing zal zijn (en dit overeenkomstig de procedure zoals vastgesteld door het Commissariat aux Assurances). Indien de Verzekeringnemer geen gevolg geeft aan het verzoek om zijn voorkeur kenbaar te maken, zal optie 1 automatisch van toepassing zijn. ARTIKEL 13 OVERLIJDENSDEKKING a. Aanvullende Overlijdensdekking Het bedrag van de Aanvullende Overlijdensdekking dat Lombard betaalt aan de Begunstigde bovenop het Opgebouwde Kapitaal, bij ontstentenis van de toepassing van een Hogere Overlijdensdekking, stemt overeen met 1% van de liquidatiewaarde van het Opgebouwde Kapitaal. Het bedrag van de Aanvullende Overlijdensdekking is in elk geval begrensd op EUR. Deze Aanvullende Overlijdensdekking houdt geen extra kosten in voor de Verzekeringnemer. Indien de Verzekerde, waarvan het overlijden de toepassing van de Aanvullende Overlijdensdekking tot gevolg heeft, de langstlevende verzekerde is van een of meerdere levensverzekeringsovereenkomsten gesloten bij Lombard, zal de Aanvullende Overlijdensdekking proportioneel worden verdeeld over de diverse overeenkomsten. b. Hogere Overlijdensdekking Indien de Verzekeringnemer een Hogere Overlijdensdekking wenst, moet hij dit in het Verzekeringsvoorstel aanvragen. Afhankelijk van de hoogte van de Hogere Overlijdensdekking heeft Lombard het recht te eisen dat een medisch onderzoek wordt uitgevoerd en een medische vragenlijst wordt ingevuld voor de jongste van de Verzekerden. Tot de ontvangst van de documenten, het resultaat van de onderzoeken alsook het formele akkoord van de herverzekeraar van Lombard, zal de Overlijdensdekking beperkt worden tot de Aanvullende Overlijdensdekking. Vanaf ontvangst van het akkoord van de herverzekeraar van Lombard, zal de wijziging van de Overlijdensdekking door Lombard aan de Verzekeringnemer worden medegedeeld. In geval van de toepassing van een Hogere Overlijdensdekking zullen kosten (overlijdenspremie) op kwartaalbasis door Lombard worden ingehouden op de waarde van het Fonds volgens de geldende tarieven en, in voorkomend geval, aan de Verzekeringnemer teruggegeven bij de ondertekening van de Overeenkomst. c. Algemeen In elk geval mag het totaalbedrag van de Overlijdensdekking nooit meer dan 5,5 miljoen EUR bedragen (proportioneel verdeeld over de diverse levensverzekeringsovereenkomsten gesloten met Lombard indien de Verzekerde eveneens de verzekerde is wiens overlijden de toepassing van de overlijdensdekking op deze verschillende overeenkomsten tot gevolg heeft). ARTIKEL 14 ZELFMOORD Indien de Verzekerde binnen een jaar na de aanvangsdatum van de Overeenkomst overlijdt door zijn/haar eigen daad, ongeacht of deze laatste bij het volle verstand was of niet, zal Lombard enkel verplicht zijn de Afkoopwaarde uit te betalen, zonder dat de Overlijdensdekking verschuldigd zal zijn; zulks ongeacht de intellectuele capaciteiten van de Verzekerde op het ogenblik van de feiten. ARTIKEL 15 EINDE VAN DE OVEREENKOMST De Overeenkomst is afgesloten op het hoofd van de Verzekerde en eindigt automatisch bij diens overlijden of indien er meerdere Verzekerden zijn, naar aanleiding van het overlijden van de langstlevende Verzekerde. De Overeenkomst komt tevens ten einde in geval van een volledige afkoop of wanneer de waarde ervan gelijk wordt aan nul. Het einde van de hoofdverzekering, brengt automatisch het einde van de aanvullende verzekering(en) met zich mee. Het stopzetten van de eventuele vervallen Overlijdensdekking doet niets af aan de Hoofdovereenkomst. Indien de Verzekeringnemer vooraf opteert voor een minimumduurtijd, dan kan hij de Overeenkomst stopzetten, door Lombard één maand voor het einde van de aangeduide minimumperiode door middel van een aangetekend schrijven tegen ontvangstbevestiging hiervan op de hoogte te brengen. Bij ontstentenis hiervan, zal de Overeenkomst stilzwijgend verder gezet worden onder dezelfde voorwaarden. Het Fonds kan Onderliggende Activa bevatten die niet kunnen worden verkocht of die niet op regelmatige basis genoteerd zijn. In geval van overlijden van de Verzekerde of in geval van een afkoop, moeten deze Onderliggende Activa verkocht worden tot dekking van het uit te betalen bedrag. In het uiterst zeldzame geval waarin de waarden niet mogen worden verkocht om de uitbetaling te dekken, heeft de Verzekeringnemer/Begunstigde het recht om het verschuldigde bedrag te ontvangen, respectievelijk uit te betalen in de vorm van effecten in de mate dat dit overeenstemt met de voorwaarden in de prospectus van het Onderliggende Actief indien de belegging deel uitmaakt van een fonds voor collectieve beleggingen. Deze uitbetaling (middels een overschrijving of een gekruiste cheque of in de vorm van effecten) zal plaatsvinden binnen een periode die, in voorkomend geval, kan oplopen tot verscheidene maanden nadat Lombard International Assurance S.A. geïnformeerd werd van het overlijden van de Verzekerde of van de afkoop. ARTIKEL 16 AFKOOP a. Afkoop De Verzekeringnemer kan op elk ogenblik schriftelijk een aanvraag indienen, dewelke naar behoren gedagtekend en ondertekend is, strekkende de afkoop van de Overeenkomst tegen de Afkoopwaarde die wordt bepaald overeenkomstig artikel 9 en de specifieke eigenschappen van de Overeenkomst. In dergelijk geval laat de Verzekeringnemer aan Lombard, in voorkomend geval, naast zijn aanvraag houdende afkoop ook het origineel Polisoverzicht, alle bijlagen alsook zijn bankgegevens geworden waarop de tegoeden dienen overgemaakt te worden. De minimumwaarde van de Overeenkomst wordt vastgesteld in de Technische Gegevens. De aanvraag tot afkoop, dat tot gevolg zou hebben dat de Waarde van de Overeenkomst zou zakken onder deze minimumwaarde, zal door Lombard beschouwd worden als een aanvraag tot volledige afkoop. b. Uitbetalingsmodaliteiten Hiertoe dient de Verzekeringnemer het Formulier houdende afkoop naar behoren ingevuld en ondertekend, op te sturen. Het formulier is op eenvoudig verzoek verkrijgbaar op de maatschappelijke zetel van Lombard. De investeringswaarde dewelke in aanmerking wordt genomen bij de verkoop van de Onderliggende Activa of Eenheden van het Fonds, is deze van de eerste Transactiedag volgend op de dag van ontvangst door Lombard van het schrijven houdende afkoop. De vrijgemaakte kapitalen kunnen in een devies naar keuze van de Verzekeringnemer worden uitbetaald. Ingeval de Verzekeringnemer de uitbetaling vraagt in een andere munteenheid dan deze waarin de Overeenkomst is uitgedrukt, zullen de kosten en de risico s inzake wisselkoersen ten laste komen van de Verzekeringnemer. Lombard behoudt zich het recht voor om de uitbetaling van de eindwaarde pas uit te voeren wanneer zij alle opbrengsten van de verkochte Activa ontvangen heeft. Voor individuele effecten is dit de datum waarop Lombard de tegenwaarde van de onderliggende verkoop heeft ontvangen of de datum waarop deze effecten zijn getransfereerd. Lombard verricht de betaling van zodra alle noodzakelijke documenten ter beschikking zijn gesteld op de maatschappelijke zetel. Lombard informeert de Verzekeringnemer over het feit dat de opzegging, de afkoop van een bestaande levensverzekering met het oog op het onderschrijven van een andere levensverzekering vaak nadelig is voor de Verzekeringnemer. Met uitzondering van een transfer van effecten zoals bepaald in artikel 15 van de voorliggende Algemene Voorwaarden, zal de betaling geschieden middels een overschrijving op de rekening van de Verzekeringnemer of op elke andere door de Verzekeringnemer aangeduide rekening, mits Lombards goedkeuring, of middels een gekruiste cheque op naam van de Verzekeringnemer. Er zal geen enkele betaling in cash geschieden. c. Diversen In het kader van de strijd tegen het witwassen van gelden behoudt Lombard zich het recht voor om in geval van een afkoop, te vragen naar de achterliggende reden hiertoe. De verminderde waarde van de Overeenkomst is gelijk aan de Afkoopwaarde. De Overeenkomst verschaft geen recht op voorschotten. ARTIKEL 17 UITBETALING IN GEVAL VAN OVERLIJDEN a. Formaliteiten De verzekerde sommen, te weten het Opgebouwde Kapitaal vermeerderd met de Overlijdensdekking, worden uitgekeerd aan de Begunstigde na ontvangst door Lombard van de hierna vermelde documenten: het origineel van de Overeenkomst en de bijlagen; een afschrift van de overlijdensakte bevattende de geboortedatum van de Verzekerde; een akte van bekendheid waaruit het recht van de Begunstigde(n) blijkt, tenzij deze met naam in de Overeenkomst werd(en) aangeduid; eventueel een medisch attest met vermelding van de overlijdensoorzaak; de bankgegevens van de Begunstigde(n). Indien er meerdere Verzekerden aangeduid zijn, worden de verzekerde sommen slechts uitbetaald na het overlijden van de langstlevende Verzekerde. b. Uitbetalingsmodaliteiten De uitbetalingsmodaliteiten zijn deze vermeld in artikel 16 (b) van de voorliggende Algemene Voorwaarden. De inventariswaarde die voor de afkoopwaarde in aanmerking wordt genomen, is die van de eerstvolgende Transactiedag, volgend op de ontvangst door Lombard, van de schriftelijke kennisgeving van overlijden. ARTIKEL 18 KENNISGEVINGEN Alle kennisgevingen en aanvragen dienen schriftelijk gericht te worden aan de maatschappelijke zetel van Lombard. Lombard kan niet aansprakelijk gesteld worden voor het niet (correct) uitvoeren van onleesbare of onvolledige instructies. Alle briefwisseling uitgaande van Lombard gericht aan de Verzekeringnemer zal verstuurd worden naar het adres zoals weergegeven in het Verzekeringsvoorstel of naar het laatste aan Lombard meegedeelde adres. ARTIKEL 19 UITZONDERLIJKE OMSTANDIGHEDEN In geval van een wets- of reglementswijziging, of in uitzonderlijke omstandigheden van welke aard ook waarop Lombard geen vat heeft, maar die Lombards activiteiten of de hier beschreven bepalingen beïnvloeden, kan Lombard de werking van de Overeenkomst aanpassen aan die uitzonderlijke omstandigheden, op voorwaarde dat de voordelen van de Overeenkomst in elk opzicht evenwaardig blijven na het doorvoeren van de aanpassing. Daarnaast kan Lombard de rechten van de Verzekeringnemer of welbepaalde bepalingen van de Overeenkomst opschorten. De beslissing over te gaan tot de aanpassing of opschorting van de Overeenkomst wordt steeds genomen in het belang van de Verzekeringnemer. Uitzonderlijke omstandigheden omvatten, zonder beperking: statutaire of reglementaire wijzigingen; instructies van een toezichthoudende instantie onder wiens controle Lombard en/of de Onderliggende Activa vallen; opschorting van de waardebepaling van de Onderliggende Activa; wijzigingen in Lombards activiteiten; wijzigingen in Lombards investeringsactiviteiten; of wijzigingen in Lombards beheer. Indien dergelijke omstandigheden voor Lombard extra kosten tot gevolg hebben, behoudt Lombard het recht de beheersvergoedingen te verhogen. De stijging gaat in op de 30e kalenderdag volgend op de dag waarop de aankondiging van de stijging naar de Verzekeringnemer is gestuurd, tenzij de Verzekeringnemer binnen deze termijn schriftelijk verzet aantekent tegen de stijging. ARTIKEL 20 EVALUATIES Lombard zal minstens eenmaal per jaar overgaan tot het verstrekken van een gedetailleerde evaluatie van de Overeenkomst aan de Verzekeringnemer.

15 13 ALGEMENE VOORWAARDEN ARTIKEL 21 FISCAAL REGIME a. Alle inkomsten en meerwaarden voortvloeiende uit de Onderliggende Activa die aan de Overeenkomst verbonden zijn, zijn binnen het kader van de geldende Luxemburgse wetgeving, vrijgesteld van belastingen. Het fiscaal regime van toepassing op het geïnvesteerde kapitaal is dat van de lidstaat waar de Verzekeringnemer gevestigd is. De inkomstenbelastingen en andere belastingen worden beheerst door de wetgeving van de lidstaat waar de rechthebbende gevestigd is. b. Ingevolge artikel van het Wetboek der diverse rechten en taksen, zoals geïntroduceerd door de Programmawet van 27 december 2005, is er een premietaks van 1,1% verschuldigd in hoofde van de Verzekeringnemer. Deze zal berekend worden op de door de Verzekeringnemer betaalde premies en gedane bijstortingen, zoals gedefinieerd in artikel 6 van de Algemene Voorwaarden. ARTIKEL 22 BESCHERMING VAN PERSOONSGEGEVENS Overeenkomstig de wetgeving betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens, zal Lombard overgaan tot het verzamelen en verwerken van de gegevens dewelke haar zijn medegedeeld of door haar zijn verzameld teneinde over te kunnen gaan tot de beoordeling van de risico s, de voorbereiding, de totstandkoming, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomsten, de regeling van eventuele schade en de voorkoming van elke vorm van fraude. Deze gegevens komen in aanmerking voor een overdracht aan derden, met name aan de tussenpersoon die de Verzekeringnemer bij de ondertekening van de Overeenkomst heeft geadviseerd, aan de Depotbank, de Vermogensbeheerder en de herverzekeraar van Lombard (die zowel in een EER-land als daarbuiten kan gevestigd zijn), teneinde te voldoen aan de noden inzake de onderschrijving en het beheer van de Overeenkomst. Door de ondertekening van het Verzekeringsvoorstel stemt de Verzekeringnemer er uitdrukkelijk mee in dat de persoonsgegevens en medische gegevens ter beschikking worden gesteld van derden. Deze gegevens kunnen door Lombard niet worden aangewend voor commerciële doeleinden. Elke persoon die betrokken partij is bij de Overeenkomst beschikt over een recht tot toegang en verbetering van de desbetreffende gegevens. Lombard is verantwoordelijk voor de verwerking van de gegevens. Zij kan slechts overgaan tot de mededeling van deze gegevens, wanneer de mededeling geoorloofd is of opgelegd wordt door of ter uitvoering van een wettelijke bepaling of noodzakelijk is ter uitvoering te goeder trouw van de verplichtingen die voortvloeien uit de verzekeringsovereenkomst of nog teneinde fraude te voorkomen. ARTIKEL 23 TOEPASSELIJKE WETGEVING EN GESCHILLEN Deze Overeenkomst wordt beheerst door het Belgisch recht. Elk geschil voortvloeiend uit de Overeenkomst, dient voorgelegd te worden aan de hoven en rechtbanken van de lidstaat waar de Verzekeringnemer zijn woonplaats heeft. ARTIKEL 24 KLACHTENBEHANDELING In geval van een klacht kan de Verzekeringnemer contact opnemen met Lombard. Iedere klacht aangaande de Overeenkomst kan ook worden geadresseerd aan de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35, B-1000 Brussel. ARTIKEL 25 GELDIGHEID De nietigheid van een artikel of een onderdeel van een artikel van deze Overeenkomst heeft geen invloed op de geldigheid van deze Overeenkomst in zijn geheel. De hierboven door Lombard International Assurance S.A. verstrekte informatie is gebaseerd op haar interpretatie van de geldende Luxemburgse en Belgische wetgeving op het ogenblik dat dit document werd uitgegeven. Lombard International Assurance S.A. kan niet aansprakelijk worden gesteld voor de gevolgen van eventuele wetswijzigingen in die landen.

16

17 LOMBARD INTERNATIONAL ASSURANCE S.A. Société Anonyme Head office 4, rue Lou Hemmer L-1748 Luxembourg Grand-Duché de Luxembourg Tel Fax R.C.S. Luxembourg n o B37604 IBLC LU Zurich branch Rämistrasse 8 CH-8001 Zürich Schweiz Tel Fax G e n e v ao f fi c e Place du Molard 5 CH-1204 Genève Suisse Tel Fax Member of the Friends Life group