Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger Service Nummer Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat Woonsituatie Ongehuwd Gescheiden Huurwoning Inwonend Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar Koopwoning Anders,.. Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters Burgerservice nummer Geb. datum Relatie 1 (partner, kind, ouder) Heeft u, of iemand in uw huishouden, zorg nodig (ten minste 10 uur AWBZ per week)? Nee Ja Zo ja, om wie gaat het Wie verleent de zorg 1 Met kind wordt zowel minderjarig als meerderjarig verstaan. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan.
2. Heeft u één of meerdere kinderen in de leeftijd van 10 t/m 17 jaar? Ja Ga verder met vraag 4 Nee Ga verder met vraag 3 3. Heeft u een WWB-uitkering, bent u minimaal 1 jaar werkloos en heeft u een trajectplan gericht op uitstroom waarbij u lessen automatisering krijgt? Ja Ga verder met vraag 4 Nee U komt niet in aanmerking voor deze regeling. Een aanvraag indienen heeft geen zin. 4. Heeft u de afgelopen drie jaar al een vergoeding ontvangen voor een pc, laptop of printer? Ja U komt niet in aanmerking voor deze regeling. Een aanvraag indien heeft geen zin. Nee Ga verder met vraag 5 5. Welke kosten heeft u gemaakt of gaat u maken? Hieronder dient u te vermelden voor welke kosten u een vergoeding wilt ontvangen. Let op: tot 500,00 komt u in aanmerking voor volledige vergoeding. Tussen 500,00 en 1.000,00 kunt u een renteloze lening krijgen, u betaalt dan 15,00 per maand af. U dient bewijsstukken mee te sturen van de gemaakte kosten. Merknaam Typenaam- of nummer Uitgave
6. Heeft u samen met uw gezinsleden een hoger inkomen dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? Ja Nee Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele gezinsleden in (stuur bewijsstukken mee) Achternaam en voorletters Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc. Netto 2 inkomen p.m. 7. Hebben u en uw eventuele gezinsleden een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken (zie de toelichting voor de actuele bedragen). Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Ja Nee De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul in onderstaand schema alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u en uw gezinsleden. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in (stuur bewijsstukken mee) Rekening / polisnummer Ten name van Saldo Datum afschrift Contant Totaal 2 Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.
7B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw gezinsleden een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort Merk Type 7C. Schulden Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op uw vermogen, als uw vermogen meer bedraagt dan de in de toelichting bij vraag 7 genoemde bedragen. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven, openstaande nota's etc. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u in onderstaand schema de gegevens van uw schulden te vermelden. Naam schuldeiser Startdatum schuld Terugbetalings -verplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing p.m. Restant schuld Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja 8. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer Ten name van
9. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Uzelf Partner Handtekeningen van inwonende meerderjarige (aangetrouwde) kinderen of andere gezinsleden boven de 18 jaar. Naam Plaats Datum Handtekening
Toelichting PC regeling Toelichting bij PC regeling 2012 Algemeen Een bijdrage ontvangen voor de kosten van een computer, laptop of printer? Dit is mogelijk voor inwoners die al drie jaar of langer een laag inkomen hebben en een beperkt vermogen bezitten. Deze bijdrage is bestemd voor gezinnen en alleenstaande ouders met kinderen van 10 tot en met 17 jaar. Ook komen personen in aanmerking met een WWB-uitkering die minimaal 1 jaar werkloos zijn en een plan van aanpak hebben gericht op uitstroom waarbij lessen automatisering deel uitmaken van een scholingstraject. U komt in aanmerking voor de tegemoetkoming als uw inkomen niet hoger is dan 110% van het sociaal minimum (zie toelichting vraag 6). Een tegemoetkoming vindt één keer per gezin per drie jaar plaats. U kan een volledige tegemoetkoming krijgen voor de kosten tot 500,00. Voor het bedrag dat tussen 500,00 en 1.000,00 ligt kunt u een renteloze lening krijgen. U betaalt dan 15,00 per maand af. Vraag 1 Wanneer u deel uitmaakt van een gezin, kunt u zelf bepalen welk meerderjarig gezinslid u invult als aanvrager. Onder gezinsleden worden verstaan: de partner, zowel minderjarige als meerderjarige kinderen en ouders. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan. Een kopie van uw identiteitsdocument hoeft u niet mee te sturen indien dit al in ons bezit is. De aanvrager moet de beschikking hebben over zelfstandige woonruimte. Vraag 5 U kunt van de tegemoetkoming een pc, laptop en/of printer aanschaffen. Andere computerapparatuur of benodigdheden kunt u hiervan niet betalen. Vraag 6 Voor de PC-regeling komen personen in aanmerking die zelfstandig wonen en van wie het inkomen lager is dan 110% van het sociaal minimum. Dit betekent dat het totaalinkomen van de aanvrager en diens gezinsleden niet hoger mag zijn dan de volgende normbedragen (netto per maand zonder vakantiegeld). In 2012 gelden de volgende inkomensgrenzen: Tot 65 jaar 65 jaar en ouder Alleenstaande 977,00 1.072,00 Alleenstaand ouder 1.256,00 1.349,00 Gezin 1.396,00 1.476,00
Vraag 7 Voor deze regeling komen personen in aanmerking met een laag inkomen en een beperkt vermogen. Bij vraag 3 worden de inkomensgrenzen genoemd. Vraag 4 gaat over de vermogensgrenzen. Onder vermogen verstaan wij o.a. het saldo van al uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, obligaties (de huidige afkoopwaarde) en geld dat u tegoed heeft. Dit alles niet alleen van uzelf, maar ook van uw gezinsleden en van uw kinderen jonger dan 18 jaar die bij u inwonen. Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op het vermogen dat u opgeeft. In 2012 gelden de volgende vermogensgrenzen: Tot 65 jaar 65 jaar en ouder Alleenstaande 5.685,00 10.685,00 Alleenstaand ouder 11.370,00 16.370,00 Gezin 11.370,00 21.370,00 Wat dient u mee te sturen Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het inkomen mee. Bijvoorbeeld een kopie van de uitkeringsspecificatie of loonstrook. Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het vermogen mee. Bijvoorbeeld een kopie van afschriften van bank-, giro- en spaarrekeningen. Indien u en/of uw gezinsleden in het bezit bent van een auto, motor, caravan en/of boot, dient u een bewijsstuk mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van het kenteken/ registratiebewijs. Indien u en/of uw gezinsleden schulden heeft, dient u bewijsstukken mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van een specificatie van de schuldeiser. Aanvraag indienen U kunt het aanvraagformulier met de bijgevoegde envelop insturen tot 1 maart 2013. U hoeft er geen postzegel op te plakken. Indien er geen envelop is bijgevoegd stuur het formulier dan naar: Loket Altena, Antwoordnummer 3101, 4250 WN Werkendam. Postzegel is niet nodig.