MEDICATIEVEILIGHEID een verkeerde of ontbrekende indicatie, een onevenredig hoog risico op bijwerkingen of interacties, onnodig hoge kosten, of voor te korte of te lange gebruiksduur. Farmacotherapie is echter ook inadequaat als geïndiceerde medicatie ontbreekt zonder goede reden. 1,2 Een medicatiebeoordeling is een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt (of mantelzorger/verzorgenden), arts en apotheker op basis van een periodieke, gestructureerde, kritische evaluatie van de medische, farmaceutische en gebruiksinformatie. Omdat het uitvoeren van een medicatiebeoordeling tijdrovend is en specifieke kennis vereist van de medicatiebeoordelaar, is het belangrijk de juiste patiënten te selecteren voor een medicatiebeoordeling en zoveel mogelijk ondersteuning te bieden aan de medicatiebeoordelaar. Zodoende kan een optimaal effect bereikt worden van een medicatiebeoordeling. Er bestaan vele voorschrijfcriteria die gebruikt kunnen worden voor het systematisch uitvoeren van een medicatiebeoordeling, zoals de Beers-criteria, de start- en stopp-criteria en de Medication Appropriateness Index. 3-5 Deze kunnen onderverdeeld worden in impliciete en expliciete criteria. Bij impliciete criteria worden algemene vragen gesteld, zoals: Is er nog een indicatie voor het geneesmiddel? Hiervoor is uitgebreide klinische en farmacologische kennis noodzakelijk. Bij de expliciete criteria worden lijsten gebruikt waarin specifieke geneesmiddelen staan die al dan niet in combinatie met specifieke aandoeningen of geneesmiddelen potentieel ongeschikt zijn. De expliciete methoden zijn dus eenvoudiger in het gebruik, maar uiteraard moet nog steeds de afweging gemaakt worden voor de individuele patiënt. In dit artikel wordt een overzicht geboden van verschillende expliciete en impliciete voorschrijfcriteria, waarbij de voor- en nadelen van de verschillende methoden besproken worden, evenals de validiteit en de implementatie van medicatiebeoordelingen in de dagelijkse praktijk. Voorschrijfcriteria Expliciete voorschrijfcriteria In 1991 werden de eerste expliciete voorschrijfcriteria gepubliceerd: de Beers-criteria. 3 Deze Amerikaanse criteria bestonden oorspronkelijk uit twee lijsten van geneesmiddelen die vermeden zouden moeten worden bij kwetsbare oudere patiënten. De eerste lijst was onafhankelijk van comorbiditeit opgesteld, de tweede lijst was gebaseerd op contra-indicaties bij specifieke aandoeningen. In de laatste revisie van 2012 is een lijst toegevoegd met geneesmiddelen waarbij voorzichtigheid geboden is. 6 Enkele jaren na de eerste versie van de Beers-criteria werden de Europese stopp- (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) criteria ontwikkeld. Net als de Beers-criteria besteden zij aandacht aan contra-indicaties. Zij vestigen echter ook de aandacht op dubbelmedicatie en geneesmiddelinteracties. Tegelijk met de stopp-criteria werden de start- (Screening Tool to Alert physicians to the Right Treatment) criteria ontwikkeld, een detectielijst voor onderbehandeling. 4 In 2004 werd door Rancourt en collega s een set criteria opgesteld voor potentieel ongeschikte medicatie op basis van contra-indicaties, interacties, dosering en gebruiksduur. 7 De meest recente expliciete criteria zijn de Norwegian General Practice (norgep-)criteria. 8 Deze lijst is ontwikkeld voor huisartsen om bij patiënten vanaf 70 jaar potentieel ongeschikte medicatie te herkennen. Ook deze lijst richt zich voornamelijk op contra-indicaties en interacties. Een belangrijk nadeel van expliciete voorschrijfcriteria is de beperkte generaliseerbaarheid tussen landen, vanwege verschillen in regionaal voorschrijfgedrag en beschikbaarheid van medicatie. Voorts moeten expliciete criteria regelmatig worden bijgewerkt naar de meest recente ontwikkelingen. Impliciete voorschrijfcriteria De Medication Appropriateness Index (mai) is in 1992 ontwikkeld in de Verenigde Staten. 5 Deze index bestaat uit tien verschillende vragen die voor elk geneesmiddel doorlopen moeten worden: 1. Bestaat er een indicatie voor het geneesmiddel. 2. Is het geneesmiddel effectief. 3. Is de dosering correct. 4. Zijn de gebruiksinstructies correct. 5. Zijn de gebruiksinstructies praktisch. 6. Zijn er klinisch relevante geneesmiddelinteracties. 7. Zijn er klinisch relevante geneesmiddel-ziekteinteracties. 8. Bestaat er onnodige geneesmiddelduplicatie. 9. Is de gebruiksduur correct. 10. Bestaat er een goedkoper alternatief met gelijke veiligheid en effectiviteit. De mai gaat niet in op onderbehandeling. Belangrijk nadeel van de mai is dat deze zeer tijdrovend is (gemiddeld 10 minuten per geneesmiddel) en daardoor niet geschikt voor de dagelijkse praktijk, maar uitsluitend voor wetenschappelijk onderzoek. In 2009 is de timer (Tool to Improve Medications in the Elderly via Review) ontwikkeld, eveneens in de 26 MFM TIJDSCHRIFT OVER PRAKTIJKGERICHTE FARMACOTHERAPIE
MEDICATIEVEILIGHEID farmacotherapie op individueel niveau toegespitst worden. Tabel 1 geeft een overzicht van de inhoud van de verschillende voorschrijfcriteria. Te zien is dat de strip (waarin de Nederlandse vertaling van de start- en stopp-criteria is opgenomen) de meeste domeinen dekt die beschreven zijn als onderdeel van het medicatiebeoordelingsproces. Kwalitatief gezien is de strip daarmee de eerst aangewezen methode om te gebruiken voor een medicatiebeoordeling, mede omdat deze het beste aansluit bij de Nederlandse situatie. Validiteit voorschrijfcriteria Het doel van voorschrijfcriteria is inadequate therapie te voorkomen en daarmee morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Het is echter lastig gebleken om de effectiviteit van de verschillende voorschrijfcriteria en medicatiebeoordelingen aan te tonen op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. Er zijn verschillende studies uitgevoerd naar het effect van medicatiebeoordelingen op klinische eindpunten, zoals ziekenhuisopnamen, mortaliteit en kwaliteit van leven. 13-16 Dit kon echter niet aangetoond worden. Medicatiebeoordelingen tijdens ziekenhuisopnamen leiden mogelijk wel tot minder heropnamen. 17 De meeste studies gebruiken surrogaateindpunten, zoals potentieel inadequate medicatie (pim). Deze studies laten zien dat pim voorkomt bij meer dan 10% van de thuiswonende ouderen en bij bijna 60% van de verzorgingshuisbewoners. Voorschrijfcriteria zijn effectief voor het reduceren van pim. Implementatie van medicatiebeoordelingen De multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) 12 is ontwikkeld ter ondersteuning van de implementatie van medicatiebeoordelingen. De richtlijn geeft aan hoe een medicatiebeoordeling zo goed mogelijk kan worden uitgevoerd en bij wie. Voor medicatiebeoordelingen kunnen het best patiënten geselecteerd worden met een verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen. Het harm-onderzoek wees uit dat het hierbij om de volgende patiëntenpopulaties gaat: patiënten met een verminderde cognitie, polymorbiditeit, verminderde nierfunctie, onzelfstandige woonsituatie, polyfarmacie en therapieontrouw. 18 Aangezien vallen vaak als eindpunt gebruikt wordt om de effectiviteit van voorschrijfcriteria te beoordelen, is vallen ook als risicofactor opgenomen in de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012). 12 Uiteindelijk wordt in de richtlijn geadviseerd de volgende selectiecriteria te gebruiken voor een medicatiebeoordeling: hebben: verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73 m 2 ); verminderde cognitie of aanwijzingen voor geheugenstoornissen; verhoogd valrisico (één of meer keren gevallen in de voorgaande twaalf maanden); signalen van verminderde therapietrouw; niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis); niet-geplande ziekenhuisopname. In de richtlijn staat vervolgens het advies om voor het uitvoeren van een medicatiebeoordeling gebruik te maken van de impliciete strip-methode. In figuur 1 is het stappenplan opgenomen voor het uitvoeren van een medicatiebeoordeling. Stap 1 is het op gestructureerde wijze afnemen van de medicatieanamnese bij de patiënt met gebruik van meerdere informatiebronnen, zoals apotheeklijsten en medicatiedoosjes van de patiënt. Hiertoe kan bijvoorbeeld gebruikgemaakt worden van de gestructureerde medicatieanamnese (gma). 19 Stap 2 omvat de medicatieanalyse, waarvoor expliciete voorschrijfcriteria gebruikt kunnen worden zoals de start- en stopp-criteria. Stap 3 is het overleg tussen arts en apotheker. Stap 4 bestaat uit de communicatie met patiënt en/of mantelzorgers en alle andere betrokken zorgverleners. Ten slotte stap 5: de monitoring op het effect van de medicatiebeoordeling. Het belangrijkste nadeel van medicatiebeoordelingen is dat ze zeer tijdsintensief zijn. In de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen wordt de totaal benodigde tijd voor een medicatiebeoordeling geschat op 120 tot 150 minuten per patiënt. Het gebruik van ondersteunend personeel, zoals apothekersassistente of praktijkondersteuner, kan de tijdsinvestering voor een openbaar apotheker reduceren naar 45 minuten en voor een huisarts naar 25 minuten. Verdere tijdsbesparing kan bereikt worden door betere toepassing van ict-ondersteuning. Als expliciete voorschrijfcriteria beschikbaar komen via ict-ondersteunde clinical rules, dan kan de benodigde tijdsinvestering voor medicatiebeoordelingen bekort worden, aangezien deze voorschrijfcriteria niet meer handmatig gecheckt hoeven te worden. Verder kan koppeling van patiëntgegevens tussen de informatiesystemen van huisartsen en apothekers de benodigde tijd voor data-invoer en -verwerking fors verkorten. 28 MFM TIJDSCHRIFT OVER PRAKTIJKGERICHTE FARMACOTHERAPIE
Stap 1 Voorbereiding Stap 2 Analyse Stap 3 Communicatie en monitoring Stap 4 Communicatie Stap 5 Follow-up Medicatieanamnese Gestructureerd interview met de patiënt, gebaseerd op medicatiedoosjes en een medicatieoverzicht van de openbare apotheek Additionele data verzameling Gebaseerd op de aandoeningen van de patient, klachten en medicatiegebruik, bijv: Bloeddruk Pols HbA1c Andere laboratorium meetwaarden Medicatie analyse Onderbehandeling Overbehandeling Interacties Bijwerkingen Dosiscontrole Doseerfrequentie controle Controle toedieningsvorm Kostenbesparing Overleg tussen arts en apotheker Vaststellen voorstel medicatiewijzigingen Communicatie met de patiënt om alle veranderingen in het medicatiebeleid vast te stellen Communicatie met alle andere betrokken zorgverleners bij voorkeur op gestructureerde wijze Follow-up en monitoring Figuur 1 Stappen medicatiebeoordeling. Het resultaat van een medicatiebeoordeling is gebaseerd op gezamenlijke besluitvorming door de patiënt, arts en apotheker. Door gezamenlijke besluitvorming wordt de communicatie tussen zorgverleners en patiënten ondersteund. Patiënten worden aangemoedigd mee te denken over de mogelijke voor- en nadelen van verschillende medicamenteuze opties en hun voorkeuren hierin aan te geven. Zodoende wordt de autonomie van de patiënt gerespecteerd en is hij meer betrokken bij het farmacotherapeutisch beleid. Om het effect van medicatiebeoordelingen te maximaliseren moeten de resultaten hiervan goed gedocumenteerd worden, zodat ze beschikbaar zijn als er in de toekomst weer beslissingen genomen moeten worden over de farmacotherapie. Goede documentatie is bovendien van groot belang voor de communicatie met andere zorgverleners, zeker op momenten van medicatieoverdracht. Conclusie Medicatiebeoordelingen beogen betere farmacotherapie voor de oudere patiënt met polyfarmacie te bewerkstelligen. Hiertoe kan gebruikgemaakt worden van voorschrijfcriteria. Hoewel deze effectief zijn in het reduceren van potentieel inadequate medicatie, is het effect op morbiditeit, mortaliteit en ziekenhuisopnamen nog onduidelijk. In de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) 12 staan praktische adviezen voor de implementatie van medicatiebeoordelingen door huisartsen en apothekers. De hierin opgenomen strip-methode dekt de meeste domeinen van een medicatiebeoordeling. De uitvoering van medicatiebeoordelingen is echter nog zeer tijdrovend, wat de implementatie hiervan sterk bemoeilijkt. Betere ict-ondersteuning is onontbeerlijk om medicatiebeoordelingen succesvol te kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk. Veel informatie over medicatie bij ouderen is te vinden op de website van het Expertise Centrum voor Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor: www.ephor.nl). Literatuur 3 Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. 1991 Sep;151(9):1825-32. 4 Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83. 5 Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992 Oct;45(10):1045-51. 10 Drenth-van Maanen AC, Marum RJ van, Knol W, Linden CM van der, Jansen PA. Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patients receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners. Drugs Aging. 2009;26:687-701. 12 Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: NHG, 2012 (beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/ k_richtlijnen/multidisciplinaire-richtlijnen.htm). Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.mfm-online.nl. op dit onderwerp. TIJDSCHRIFT OVER PRAKTIJKGERICHTE FARMACOTHERAPIE MFM 29